Leczenie otyłości Wałbrzych

Otyłość ma w klasyfikacji ICD-10 własny numer E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku nazywa ją chorobą przewlekłą i nawracającą. Widać to po historiach pacjentów, którzy przychodzą do nas po raz kolejny: schudli już kiedyś dwadzieścia kilogramów i w ciągu dwóch, trzech lat wrócili do dawnej wagi. Organizm po utracie tkanki tłuszczowej zużywa mniej energii, niż wynikałoby z nowej masy ciała, rośnie stężenie greliny pobudzającej apetyt, a spada stężenie leptyny, która informuje mózg o zapasach energii. Ta regulacja utrzymuje się co najmniej rok po zakończeniu odchudzania, u części osób dłużej, i to ona przywraca dawną wagę.

Tkanka tłuszczowa zgromadzona w brzuchu zachowuje się jak czynny narząd. Wydziela substancje podtrzymujące niewielki, ale stały stan zapalny, osłabia wrażliwość tkanek na insulinę, a trzustka musi wydzielać coraz więcej insuliny. Rosną wtedy ciśnienie, glukoza i trójglicerydy, a tłuszcz odkłada się w wątrobie. Serce pracuje wtedy ciężej, bo przy większej masie ciała krąży więcej krwi, a mięsień sercowy przez lata pompuje ją z większym obciążeniem.

Skalę tego zjawiska pokazało badanie Framingham, w którym 5881 osób obserwowano średnio przez 14 lat. Każdy dodatkowy punkt wskaźnika BMI podnosił ryzyko zachorowania na niewydolność serca o 5 procent u mężczyzn i o 7 procent u kobiet, a u osób z otyłością ryzyko było mniej więcej dwukrotnie wyższe niż u osób z prawidłową masą ciała. Choroba rozwija się latami i długo nie daje objawów, które pacjent wiązałby z wagą. Pierwszym sygnałem jest zwykle zadyszka przy wchodzeniu pod górę, a w Wałbrzychu, rozłożonym w kotlinie między wzgórzami, pod górę chodzi się codziennie.

Sporo czasu na pierwszej wizycie zajmuje wywiad, który nie dotyczy diety. Przeglądamy całą listę przyjmowanych leków, bo doustne glikokortykosteroidy i część leków przeciwdepresyjnych oraz przeciwpsychotycznych podnoszą masę ciała niezależnie od diety, a beta-adrenolityki podawane po zawale dokładają do niej mniej więcej kilogram. Pytamy o grafik pracy, bo nocne zmiany rozstrajają rytm dobowy, i o alkohol, którego kalorii prawie nikt nie liczy. Sprawdzamy tarczycę, choć jej niedoczynność otyłości nie tłumaczy, a jedynie utrudnia redukcję masy ciała. Dopiero komplet tych informacji pokazuje, co u danej osoby podtrzymuje nadmierną masę ciała. Samo leczenie planujemy na lata, ze stałą kontrolą i ze zmianą planu, gdy dotychczasowy przestaje działać. Uprzedzamy też od razu, że przyjdą tygodnie, w których waga stanie w miejscu.

Zaczynamy od wagi i wzrostu, bo z nich wylicza się wskaźnik BMI. Kobieta mierząca 165 cm i ważąca 96 kg ma BMI 35,3, czyli otyłość drugiego stopnia w progach Światowej Organizacji Zdrowia, wspólnych dla obu płci, gdzie 25 oznacza nadwagę, a 30, 35 i 40 kolejne stopnie otyłości. Na tym jednak rozpoznanie się nie kończy, bo przy tej samej wartości wskaźnika ryzyko powikłań wygląda zupełnie inaczej u osoby, która ma tłuszcz zgromadzony na biodrach, i u tej, która ma go w brzuchu.

Obwód talii mówi więcej niż waga i wymaga tylko taśmy krawieckiej. Zakładamy ją w połowie odległości między dolnym żebrem a wyczuwalną krawędzią kości biodrowej, a wynik odczytujemy na spokojnym wydechu i odnosimy do dwóch progów. Niższy, 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet, pochodzi z kryteriów Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej dla osób pochodzenia europejskiego. Wyższy, 102 i 88 cm, to według Światowej Organizacji Zdrowia granica znacznie zwiększonego ryzyka metabolicznego. Wynik między progami jest ostrzeżeniem, a powyżej wyższego progu rozszerzamy diagnostykę. Pacjenta mierzącego się samodzielnie przed wideorozmową uprzedzamy, że taśma zsuwa się w węższe miejsce nad brzuchem i wynik wychodzi wtedy o kilka centymetrów za mały.

Zanim zmierzymy ciśnienie, mierzymy obwód ramienia. Od niego zależy rozmiar mankietu, a od mankietu wynik, na którym latami opiera się leczenie nadciśnienia. Do tego dochodzi rozmowa o historii masy ciała: ile pacjent ważył koło dwudziestki, w którym roku waga ruszyła w górę, co się wtedy działo, jakie diety i leki przeszedł, ile kilogramów wróciło i po jakim czasie. Ta część zajmuje kilkanaście minut i pokazuje, które próby odchudzania dotąd zawiodły i dlaczego.

Komu wolno przepisać lek na otyłość, czyli progi BMI, wiek i stan narządów

O tym, komu wolno wystawić receptę, decyduje rejestracja leku, a nie nasze uznanie. BMI od 30 wystarcza samo. Przy BMI od 27 do 29,9 receptę wystawiamy dopiero pacjentowi, który choruje na coś z listy zapisanej w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w urzędowym opisie preparatu, a przy semaglutydzie są to stan przedcukrzycowy albo cukrzyca typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, obturacyjny bezdech senny i choroba sercowo-naczyniowa. Przy pozostałych preparatach lista wygląda nieco inaczej, a orlistat ma własne progi, czyli 30 albo 28 przy dodatkowych czynnikach ryzyka. Poniżej 27 recepty nie wystawiamy, choćby obwód talii i wyniki badań wyglądały źle, i mówimy wtedy, że zostaje praca z dietetykiem.

Wiek nie wyklucza leczenia, ale zmienia dobór preparatu. Prowadzimy wyłącznie dorosłych. Po 75. roku życia charakterystyka odradza liraglutyd, a o pozostałych preparatach w tej grupie wieku wiadomo mniej, więc dawkę podnosimy wolniej i widujemy się częściej. Drugą granicę wyznacza stan narządów. Charakterystyki nie zalecają analogu GLP-1 przy zastoinowej niewydolności serca w klasie NYHA IV, czyli z dusznością już w spoczynku; w klasach II i III leczenie jest możliwe i właśnie tej grupy dotyczą badania opisane w dalszej części strony. Liraglutyd odpada przy osłabionej pracy nerek, czyli przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min, a tabletki z naltreksonem i bupropionem przy schyłkowej niewydolności nerek. Przy ciężkiej niewydolności wątroby brakuje badań, więc leku nie włączamy. Nie zaczynamy też leczenia analogiem GLP-1 u osoby po przebytym ostrym zapaleniu trzustki, a tabletki z naltreksonem i bupropionem odpadają przy padaczce, zaburzeniach odżywiania w przeszłości i przyjmowaniu opioidów.

Leczenie prowadzą interniści z certyfikatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Pierwsza konsultacja trwa około godziny, kosztuje 250 zł i odbywa się przy Młynarskiej 24 albo przez wideorozmowę, w tej samej cenie. Zaczynamy od przeglądu wszystkich przyjmowanych leków, łącznie z tymi na serce i ciśnienie, potem omawiamy wyniki badań i dopisujemy brakujące, następnie mierzymy i badamy, a na końcu zapada decyzja o leczeniu. Pacjent, który ma komplet wyników i spełnia kryteria, wychodzi z kodem e-recepty na dawkę początkową i z terminem u dietetyka.

Pełnej dawki nie podajemy od razu, tylko dochodzimy do niej stopniowo, żeby przewód pokarmowy zdążył się przystosować. Semaglutyd zaczynamy od 0,25 mg tygodniowo i co 4 tygodnie podnosimy dawkę, aż po 16 tygodniach dojdziemy do docelowej. Tirzepatyd ma pięć stopni dawkowania, więc pełną dawkę pacjent osiąga po mniej więcej 20 tygodniach. Liraglutyd różni się od obu, bo podaje się go codziennie, a jego dawka rośnie co tydzień, od 0,6 mg do 3,0 mg. Pierwsze wkłucie ćwiczymy razem z pacjentem, na miejscu albo przez kamerę, i od razu ustalamy kolejność miejsc podania, bo wstrzykiwanie w jeden punkt kończy się stwardnieniami.

Przed każdą zmianą dawki widzimy się na krótkiej kontroli. Pacjent podaje masę ciała, ciśnienie i tętno z pomiarów domowych, mówi, jak znosi lek i ile płynów wypija w ciągu dnia, a lekarz ustala dawkę i wysyła kod recepty. O picie płynów przypominamy szczególnie, bo odwodnienie przy wymiotach albo biegunce jest groźniejsze u osoby przyjmującej leki moczopędne: prosimy o około dwa litry na dobę i o więcej w dni z dolegliwościami, chyba że kardiolog albo nefrolog zalecił ograniczenie płynów, bo wtedy trzymamy się jego zaleceń. Od pierwszego tygodnia pacjent chodzi i ćwiczy z obciążeniem, bo największy ubytek masy przypada na pierwsze miesiące i wtedy razem z tłuszczem najłatwiej stracić mięśnie. Planujemy 1,2 do 1,5 g białka na kilogram należnej masy ciała, czyli u kobiety o wzroście 165 cm mniej więcej 70 do 90 g dziennie, oraz dwa treningi oporowe tygodniowo; przy obniżonym eGFR podaż białka ustalamy niżej i w porozumieniu z nefrologiem. W czwartym miesiącu powtarzamy glukozę, lipidogram, próby wątrobowe i kreatyninę.

Pierwszą ocenę skuteczności robimy po trzech miesiącach przyjmowania pełnej dawki, czyli w siódmym albo ósmym miesiącu od pierwszego wkłucia, zależnie od preparatu. Sprawdzamy wtedy, czy ubyło co najmniej 5 procent masy wyjściowej. Charakterystyki poszczególnych preparatów wyznaczają przy tym własne terminy oceny. Liraglutyd odstawia się przy ubytku poniżej 4 procent po 12 tygodniach na dawce 3,0 mg, naltrekson z bupropionem po 16 tygodniach bez 5 procent, a orlistat po 12 tygodniach bez ubytku 5 procent. Wspólny termin oceny ustalamy zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Wynik poniżej progu oznacza zmianę preparatu, a nie koniec leczenia. Dalej dawka zostaje stała, a kontrole wypadają co 8 tygodni. Do rozmowy o schodzeniu z dawki i o sygnałach nawrotu wracamy po roku, ale pierwszy raz odbywamy ją jeszcze przed pierwszą receptą.

Czego w Nasz Gabinet Wałbrzych nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie leczymy chorób serca. Niewydolność serca, arytmię i chorobę wieńcową prowadzi kardiolog, a my nie zmieniamy jego zaleceń. Zajmujemy się masą ciała, a kardiologowi przekazujemy pisemną informację o przebiegu redukcji.
• Nie zmieniamy dawek leków kardiologicznych na własną rękę. Kiedy po kilkunastu kilogramach ciśnienie spada za nisko, opisujemy to w zaleceniach i prosimy pacjenta o kontakt z lekarzem, który te leki prowadzi.
• Nie wykonujemy badań obrazowych serca. Echokardiografii, testu wysiłkowego ani badania holterowskiego u nas nie ma, kierujemy na nie do pracowni i czytamy wynik razem z pacjentem.

Prosimy o wyniki nie starsze niż pół roku: morfologię, glukozę na czczo albo hemoglobinę glikowaną, lipidogram, próby wątrobowe, kreatyninę z wyliczonym wskaźnikiem eGFR oraz TSH. Każde z tych badań odpowiada na osobne pytanie. Glukoza i hemoglobina glikowana pokazują, czy jest już cukrzyca albo stan przedcukrzycowy, co zmienia dobór leku i uzasadnia receptę przy BMI od 27 do 29,9. Lipidogram i próby wątrobowe mówią o tym, jak daleko zaszły zmiany metaboliczne. Kreatynina z eGFR decyduje o tym, który preparat wolno podać. Prawidłowe TSH wyklucza niedoczynność tarczycy, o którą pyta prawie każdy pacjent.

Do tego dochodzą pomiary, których żadne laboratorium nie zrobi. Ciśnienie mierzymy właściwym mankietem, a tętno liczymy w spoczynku i zapisujemy jako punkt odniesienia na później, bo analogi GLP-1 nieznacznie je przyspieszają. Badamy brzuch, oglądamy skórę karku i pach, gdzie ciemne, aksamitne przebarwienia nasuwają podejrzenie insulinooporności, i sprawdzamy, czy podudzia nie są obrzęknięte. Pytamy o duszność przy wysiłku i o kołatania serca.

Elektrokardiogram zlecamy wtedy, gdy w wywiadzie pojawia się niemiarowe tętno, kołatanie, zasłabnięcie albo duszność nieproporcjonalna do wysiłku. Przy nieprawidłowym zapisie albo przy objawach sugerujących niewydolność serca kierujemy do kardiologa po echokardiografię, zanim wystawimy receptę. Ból w klatce piersiowej, duszność spoczynkowa i omdlenie to sytuacje pilne, w których nie umawiamy planowego badania, tylko prosimy o niezwłoczny kontakt z opieką doraźną.

Badania podstawowe zwykle zleci bezpłatnie lekarz rodzinny i nie potrzebuje do tego skierowania od nas. Jeśli pacjent woli mieć komplet od ręki, wykonuje je prywatnie w dowolnym punkcie pobrań w mieście i przynosi wynik na wizytę. Nie zlecamy przy tym insuliny na czczo, wskaźnika HOMA-IR ani panelu hormonalnego bez wskazań, bo ich wynik nie zmienia decyzji o leczeniu.

O serce pacjenci z otyłością pytają najczęściej, a na wizytach poświęconych odchudzaniu rozmowa o nim zajmuje najmniej czasu. Tymczasem od stanu serca zależą decyzje, które zmieniają cały plan leczenia: czy duszność wymaga diagnostyki przed pierwszą receptą, czy prawidłowy wynik badania krwi wolno uznać za uspokajający i czy pacjent zdąży zrzucić kilogramy przed zabiegiem kardiologicznym.

Skąd bierze się duszność przy otyłości i dlaczego to nie zawsze brak kondycji

Nadmiar tkanki tłuszczowej zwiększa objętość krwi krążącej. Zmierzono to cewnikiem wprowadzonym do serca podczas wysiłku. W badaniu wzięło udział 99 osób z otyłością i niewydolnością serca, 96 osób z niewydolnością serca bez otyłości oraz 71 osób zdrowych. Objętość osocza wynosiła średnio 3907 ml u osób z otyłością i 2772 ml u pozostałych chorych, czyli była większa o mniej więcej 40 procent. Do tego dochodzi tłuszcz odkładający się wokół serca, w worku osierdziowym, który ogranicza swobodę napełniania komór. Serce ma więc więcej krwi do przepompowania i mniej miejsca na jej przyjęcie, a pacjent odczuwa to jako zadyszkę przy wysiłku, którego rok wcześniej nie zauważał.

Ta sama zadyszka bierze się czasem po prostu z lat bez ruchu. Ubytek masy ciała pomaga w obu przypadkach, ale niewydolność serca wymaga leczenia kardiologicznego, którego chudnięcie nie zastąpi. Dlatego nie pytamy, czy pacjent ma duszność, tylko po ilu stopniach musi przystanąć, czy śpi na jednej poduszce, czy nogi puchną do wieczora i czy budzi się w nocy, bo brakuje mu powietrza. Odpowiedzi na te pytania decydują, czy przed receptą kierujemy pacjenta na echo serca.

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową a leczenie otyłości

U części pacjentów serce kurczy się prawidłowo, a mimo to nie przepompowuje dość krwi, bo źle się rozkurcza i napełnia. Nazywa się to niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową i przy otyłości jest to najczęstsza postać tej choroby. Przez lata wybór leków był tu bardzo wąski. Dziś podstawą leczenia są flozyny, które zmniejszają ryzyko hospitalizacji. Nie było natomiast wiadomo, co w tej chorobie dają leki działające na masę ciała.

Wyjaśniły to dwa badania z losowym przydziałem do grup. W badaniu STEP-HFpEF 529 osób z otyłością i tą postacią niewydolności serca przyjmowało przez rok semaglutyd w dawce 2,4 mg albo placebo. Wynik w kwestionariuszu z Kansas City, w którym pacjent ocenia dolegliwości i sprawność, a wyższa liczba punktów oznacza mniej objawów, poprawił się o 16,6 punktu wobec 8,7 punktu, masa ciała spadła o 13,3 procent wobec 2,6 procent, a dystans w sześciominutowym marszu wydłużył się o 21,5 metra wobec 1,2 metra. W badaniu SUMMIT 731 osób z otyłością i niewydolnością serca przyjmowało tirzepatyd albo placebo, a mediana obserwacji wyniosła dwa lata. Zgon sercowo-naczyniowy albo zaostrzenie niewydolności serca wystąpiły u 9,9 procent leczonych wobec 15,3 procent w grupie placebo, czyli o 38 procent rzadziej w ujęciu względnym.

Obie prace opublikowano w recenzowanych czasopismach medycznych, a ich wyniki trafiły do charakterystyk obu preparatów. Żaden z tych leków nie jest zarejestrowany do leczenia niewydolności serca i nie przepisujemy go w tym celu. Leczymy otyłość, a poprawa wydolności z tego wynika. O lekach kardiologicznych decyduje kardiolog, a leczenie otyłości tych leków nie zastępuje.

Migotanie przedsionków i redukcja masy ciała przed zabiegiem ablacji

Otyłość jest jednym z odwracalnych czynników ryzyka migotania przedsionków, obok alkoholu, bezdechu sennego i nadciśnienia. W metaanalizie 51 badań obejmującej 626 603 osoby każde 5 punktów wskaźnika BMI podnosiło ryzyko zachorowania o 29 procent, a ryzyko arytmii po operacji kardiochirurgicznej o 19 procent. Wpływ masy ciała widać również po wynikach ablacji, dlatego kardiolodzy coraz częściej proszą pacjenta o zrzucenie kilogramów przed zabiegiem, a wielu pacjentów odbiera to jako odkładanie zabiegu.

Australijskie badanie obserwacyjne LEGACY śledziło przez pięć lat 355 osób z migotaniem przedsionków i nadmierną masą ciała. Nie było w nim losowego przydziału do grup, więc mówimy o silnym związku, a nie o pewnym dowodzie. U osób, które schudły co najmniej 10 procent, prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego bez nawrotu arytmii było sześciokrotnie większe niż u pozostałych. Ważne jest przy tym utrzymanie niższej masy ciała, bo wahania powyżej 5 procent podwajały ryzyko nawrotu arytmii i częściowo niwelowały tę korzyść. Pacjentowi z terminem ablacji mówimy więc, że kilogramy zrzucone przed zabiegiem i utrzymane po nim zwiększają szansę, że zabiegu nie trzeba będzie powtarzać.

Ciśnienie tętnicze, rozmiar mankietu i dawki leków w trakcie chudnięcia

Zanim lekarz zacznie leczyć nadciśnienie, musi mieć pewność, że pomiar jest wiarygodny. W badaniu z losową kolejnością pomiarów u 195 osób ten sam aparat na tym samym ramieniu dawał różne wyniki w zależności od mankietu. U osób, które potrzebują największego mankietu, standardowa opaska zawyżała ciśnienie skurczowe średnio o 19,5 mmHg, a u osób z bardzo szczupłym ramieniem zaniżała je o 3,6 mmHg. Dziewiętnaście milimetrów to różnica między wynikiem w normie a rozpoznaniem nadciśnienia, czyli między obserwacją a leczeniem do końca życia.

Przy wiarygodnym pomiarze widać, że sama redukcja masy ciała obniża ciśnienie. Metaanaliza 25 badań z losowym przydziałem, obejmująca 4874 uczestników, wykazała, że każdy zrzucony kilogram obniża ciśnienie skurczowe średnio o 1,05 mmHg, a rozkurczowe o 0,92 mmHg. Po kilkunastu kilogramach ciśnienie spada nieraz na tyle, że dotychczasowe dawki leków na ciśnienie są już za duże. Dlatego prosimy o dzienniczek pomiarów domowych i o kontakt, gdy ciśnienie skurczowe schodzi poniżej 110 mmHg, a do tego dochodzą zawroty głowy, osłabienie albo zasłabnięcia przy wstawaniu. Dawki obniża lekarz leczący nadciśnienie, a mniej tabletek na ciśnienie to jeden z pierwszych widocznych efektów leczenia otyłości.

Kołatania i przyspieszone tętno podczas przyjmowania leku

Analogi GLP-1 przyspieszają czynność serca i pacjenci to zauważają. Charakterystyka semaglutydu podaje wzrost średnio o 3 uderzenia na minutę wobec wartości wyjściowej 72, a przyspieszenie o co najmniej 10 uderzeń w dowolnym momencie leczenia dotyczyło 67 procent leczonych wobec 50,1 procent przyjmujących placebo. Przy tirzepatydzie średni maksymalny wzrost wynosił od 3 do 5 uderzeń na minutę. Same liczby nie budzą niepokoju, ale u osoby z migotaniem przedsionków albo chorobą wieńcową traktujemy je poważniej i dlatego notujemy tętno przed pierwszą dawką.

Kołatanie serca zgłoszone w trakcie leczenia dzielimy na trzy sytuacje. Przy równym, umiarkowanie przyspieszonym tętnie bez innych objawów obserwujemy i sprawdzamy je przy kolejnej kontroli. Przy tętnie niemiarowym, z nierównymi odstępami, kierujemy pacjenta na elektrokardiogram, bo tak zaczyna się migotanie przedsionków. Kołatanie z bólem w klatce piersiowej, zasłabnięciem albo dusznością spoczynkową traktujemy jako sytuację pilną i nie czekamy na termin kontroli. Prosimy przy tym, żeby pacjent nie przerywał leczenia samodzielnie, bo bez tej informacji trudno ustalić, czy przyczyną był lek.

Leki kardiologiczne, które utrudniają chudnięcie

Część leków na serce utrudnia leczenie otyłości. Systematyczny przegląd ośmiu badań z losowym przydziałem, trwających co najmniej pół roku, wykazał, że w grupach przyjmujących leki beta-adrenolityczne masa ciała pod koniec badania była wyższa niż w grupach kontrolnych, mediana różnicy wyniosła 1,2 kg, a przyrost pojawiał się w pierwszych miesiącach i potem się nie pogłębiał. To niewiele wobec kilkunastu kilogramów, które da się zrzucić w leczeniu otyłości, ale wyjaśnia, dlaczego waga ruszyła w górę po zawale, i pacjent nie musi podejrzewać, że zaszkodziło mu leczenie kardiologiczne.

Tych leków nie odstawiamy i nie zamieniamy. Beta-adrenolityk po zawale albo przy migotaniu przedsionków chroni przed powikłaniami, których żadne kilogramy nie równoważą. To samo dotyczy leków moczopędnych, przy których pilnujemy nawodnienia w dni z wymiotami. Przy lekach przeciwkrzepliwych dawkę weryfikuje lekarz prowadzący, bo część z nich dawkuje się z uwzględnieniem masy ciała i czynności nerek, a obie te wartości w trakcie leczenia się zmieniają. Przed planowym zabiegiem, także kardiologicznym, pacjent mówi anestezjologowi o wszystkich tych lekach oraz o analogu GLP-1, bo opóźnione opróżnianie żołądka zmienia przygotowanie do znieczulenia.

Tabela poniżej służy do sprawdzenia własnych wyników: po lewej badanie, w środku to, co przy otyłości zniekształca wynik, po prawej postępowanie.

Semaglutyd i tirzepatyd naśladują hormony jelitowe wydzielane po posiłku. Zwalniają opróżnianie żołądka, tłumią ośrodek głodu w podwzgórzu i wzmacniają wydzielanie insuliny zależne od stężenia glukozy. Pacjenci opisują to nie jako walkę z apetytem, tylko jako jego zniknięcie: jedzenie przestaje zajmować myśli, a porcja, która wcześniej wydawała się normalna, okazuje się za duża. Tirzepatyd pobudza dodatkowo receptor GIP, czyli drugiego hormonu jelitowego, co prawdopodobnie odpowiada za jego większą skuteczność.

Semaglutyd w dawce 2,4 mg tygodniowo dał w badaniu STEP 1 po 68 tygodniach ubytek 14,9 procent masy ciała przy 2,4 procent w grupie placebo, a tirzepatyd w badaniu SURMOUNT-1 po 72 tygodniach od 15 do 20,9 procent, zależnie od dawki. U osoby ważącej na starcie sto kilogramów oznacza to piętnaście do dwudziestu kilogramów, a nie kilka. Obie prace prowadzono jednak razem z poradnictwem dietetycznym i zaleceniem ruchu, więc sam zastrzyk bez zmiany sposobu jedzenia takiego wyniku nie da.

Po odstawieniu leku waga wraca i mówimy o tym jeszcze przed pierwszą receptą. Uczestnicy badania STEP 1 rok po zakończeniu leczenia odzyskali dwie trzecie utraconej masy ciała, a ciśnienie, glikemia i lipidy wróciły do wartości sprzed leczenia. Otyłość zachowuje się tu jak nadciśnienie: lek działa, dopóki się go przyjmuje.

Skuteczność rozkłada się nierówno. Część pacjentów traci ponad 20 procent masy ciała, część zatrzymuje się na kilku procentach mimo pełnej dawki i regularnych wizyt. U tych drugich zmieniamy preparat albo wracamy do pracy z dietetykiem i psychodietetykiem, zamiast zwiększać dawkę ponad zarejestrowaną.

Na receptę dostępnych jest w Polsce pięć substancji, a pacjenci znają je z nazw handlowych, więc wymieniamy je poniżej, żeby nikt nie kupił tego samego leku dwa razy pod różnymi nazwami. Semaglutyd w dawkach do 2,4 mg tygodniowo to Wegovy, zarejestrowany do leczenia otyłości. Ten sam semaglutyd w dawkach do 2 mg to Ozempic, zarejestrowany do leczenia cukrzycy typu 2 i objęty ograniczeniami wywozowymi. Tirzepatyd to Mounjaro, zarejestrowany zarówno w cukrzycy, jak i w otyłości. Liraglutyd w dawce 3,0 mg to Saxenda, podawana codziennie. Tabletki łączące naltrekson z bupropionem to Mysimba, a orlistat sprzedawany jest jako Xenical i w preparatach bez recepty o mniejszej dawce.

Różnice w skuteczności są duże. Semaglutyd i tirzepatyd zapewniają kilkunasto- i dwudziestoprocentowy ubytek masy ciała, liraglutyd mniejszy, a preparaty doustne jeszcze mniejszy. W badaniu COR-I średni ubytek masy ciała po 56 tygodniach wyniósł 6,1 procent u przyjmujących naltrekson z bupropionem wobec 1,3 procent w grupie placebo, a orlistat daje po roku przeciętnie od 2 do 3 kg więcej niż placebo. Preparaty doustne mają jednak swoje miejsce: przy przeciwwskazaniach do zastrzyków, przy silnej niechęci do wkłuć i przy budżecie, który nie udźwignie analogu GLP-1 przez rok. U osoby z cukrzycą leczonej insuliną albo pochodną sulfonylomocznika pilnujemy osobno cukru, bo w połączeniu z lekiem inkretynowym rośnie ryzyko niedocukrzenia i zwykle trzeba zmniejszyć dawki leków przeciwcukrzycowych.

Wybór zawężają choroby towarzyszące. Mysimba jest przeciwwskazana przy niekontrolowanym nadciśnieniu, padaczce, zaburzeniach odżywiania w wywiadzie, przy przyjmowaniu opioidów i w schyłkowej niewydolności nerek, a przed jej włączeniem mierzymy ciśnienie i tętno, bo bupropion podnosi jedno i drugie. Liraglutydu nie stosujemy przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min ani po 75. roku życia. Przy tirzepatydzie charakterystyka nie wymaga modyfikacji dawki w chorobie nerek, choć danych z jej stadium schyłkowego jest mało. Orlistat jest przeciwwskazany przy zespole złego wchłaniania i przy cholestazie.

O wyborze rozstrzyga też koszt, bo żaden z tych leków nie jest refundowany w leczeniu otyłości. Semaglutyd kosztuje od 550 do 890 zł miesięcznie, tirzepatyd od 800 do 1900 zł, liraglutyd na pełnej dawce od 500 do 1250 zł, tabletki z naltreksonem i bupropionem od 370 do 600 zł, a orlistat od 160 do 350 zł. Ceny sprawdziliśmy we wrześniu 2026 roku; rosną razem z dawką, więc na dawce docelowej pacjent płaci górną wartość widełek. Rok leczenia semaglutydem to wydatek od 6,6 do 10,7 tys. zł, a tirzepatydem od 9,6 do 22,8 tys. zł, przy czym dolna granica dotyczy roku z powolnym zwiększaniem dawki, a górna pełnego roku na dawce docelowej. O tej kwocie rozmawiamy przed pierwszą receptą, a nie w połowie kuracji.

Najczęstsze dolegliwości dotyczą przewodu pokarmowego i pojawiają się w pierwszych tygodniach oraz po każdym zwiększeniu dawki. Są to nudności, wymioty, biegunka, zaparcie i uczucie pełności po małym posiłku. W badaniach z semaglutydem zgłaszało je od jednej czwartej do prawie połowy uczestników, a leczenie z tego powodu przerwało 4,5 procent wobec 0,8 procent w grupie placebo. U większości osób dolegliwości słabną po kilku tygodniach. Pomaga wolniejsze podnoszenie dawki, mniejsze porcje oraz ograniczenie tłustych potraw i alkoholu przez cały okres zwiększania dawki, a nie tylko w dniu zastrzyku.

Rzadsze powikłania wymagają uwagi, bo ich objawy łatwo zlekceważyć. Kamica żółciowa wystąpiła u 1,6 procent leczonych semaglutydem wobec 1,1 procent przyjmujących placebo, a jej objawem jest silny ból pod prawym łukiem żebrowym, promieniujący do łopatki. Ostre zapalenie trzustki zdarza się rzadko i objawia się bólem w nadbrzuszu przechodzącym do pleców razem z wymiotami; wtedy trzeba odstawić lek i tego samego dnia zgłosić się do szpitala. U osób z cukrzycą i zaawansowaną retinopatią szybka poprawa wyrównania glikemii może przejściowo pogorszyć zmiany w siatkówce, więc przed leczeniem prosimy o kontrolę okulistyczną. Utrzymujące się wymioty, brak stolca i wzdęty brzuch to objawy niedrożności jelit i sytuacja pilna. Osobno prosimy o pilny kontakt przy nagłym, bezbolesnym pogorszeniu widzenia w jednym oku, bo europejski nadzór nad bezpieczeństwem odnotował przy semaglutydzie rzadkie przypadki niedokrwiennego uszkodzenia nerwu wzrokowego.

U kobiet w wieku rozrodczym rozmawiamy o ciąży, zanim wystawimy receptę. Analogi GLP-1 są w ciąży przeciwwskazane, semaglutyd odstawia się na dwa miesiące przed planowanym poczęciem, a tirzepatyd na miesiąc. Przy tabletkach antykoncepcyjnych europejska charakterystyka tirzepatydu nie nakazuje dodatkowego zabezpieczenia, bo zmiany we wchłanianiu okazały się niewielkie. Pacjentce, która woli mieć pewność, proponujemy metodę barierową w okresie zwiększania dawki. Jeśli mimo wszystko dojdzie do ciąży w trakcie leczenia, lek odstawiamy tego samego dnia i kierujemy pacjentkę do ginekologa; nie jest to wskazanie do przerwania ciąży.

Zostają rzeczy przyziemne, o które nikt nie pyta, a które psują leczenie. Nieotwarty wstrzykiwacz przechowuje się w lodówce, w temperaturze od 2 do 8 stopni. Po pierwszym użyciu semaglutyd wolno trzymać do sześciu tygodni poniżej 30 stopni, a liraglutyd miesiąc, byle nie w słońcu i nie w samochodzie; dokładny termin jest w ulotce danego preparatu. Igły wyrzuca się do twardego pojemnika, nie do worka na śmieci. Leku nie wolno kupować poza apteką. Główny Inspektorat Farmaceutyczny wielokrotnie ostrzegał przed podrabianymi wstrzykiwaczami z ogłoszeń i portali sprzedażowych, w których zamiast semaglutydu trafiała się insulina. Niedocukrzenie po takim zastrzyku zaczyna się drżeniem rąk, zimnym potem i splątaniem; trzeba wtedy podać coś słodkiego i wezwać pomoc.

Lek zmniejsza apetyt, ale nie zmienia nawyków żywieniowych. Przy szybkim spadku masy ciała część ubytku to mięśnie, a nie tłuszcz, i dotyczy to każdego pacjenta, nie tylko tego, który przez lata jadł raz dziennie. Dietetyk układa jadłospis pod godziny pracy i pod to, co pacjent lubi, z deficytem od 500 do 750 kcal dziennie liczonym od zapotrzebowania wyliczonego dla jego masy ciała i aktywności, i pilnuje białka na poziomie 1,2 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała. Pierwsza wizyta u dietetyka odbywa się w pierwszym miesiącu leczenia, kolejne co kilka tygodni, przy Młynarskiej 24 albo online.

Psychodietetyk zajmuje się tym, czego lek nie zmienia. Jedzenie pod wpływem złości, nudy i zmęczenia nie jest kwestią apetytu, dlatego po odstawieniu leku wraca jako pierwsze. To samo dotyczy jedzenia w nocy i podjadania przy ekranie. Przy nasilonych napadach objadania proponujemy dodatkowo konsultację psychiatryczną, bo to osobne rozpoznanie, a nie sam nawyk. Uczymy pacjenta rozpoznawać sytuacje, w których sięga po jedzenie bez głodu, i szukamy tego, co może je zastąpić, bo od tego zależy, czy efekt utrzyma się po zakończeniu farmakoterapii.

Rodzaj wysiłku dobieramy do stanu stawów i serca. Pacjentowi po zawale albo z niewydolnością serca proponujemy, żeby zaczął od marszu po płaskim, a podejścia pod górę dołożył później. Dwa treningi oporowe w tygodniu są ważniejsze niż liczba kroków, bo to one chronią mięśnie przy szybkim spadku masy ciała. Osobom po zabiegach kardiologicznych zalecamy najpierw rehabilitację kardiologiczną, a wysiłek na siłowni ustalamy dopiero po jej zakończeniu.

Alkohol dokłada kalorie, których nikt nie wpisuje do dzienniczka. Pół litra piwa to około 250 kcal, kieliszek wina 150 ml około 120 kcal, a kilka drinków w ciągu wieczoru znosi cały dzienny deficyt. Organizm najpierw metabolizuje alkohol, a dopiero potem wraca do tłuszczu, więc spalanie tłuszczu na ten czas staje. Alkohol osłabia też kontrolę nad tym, ile się je, i kolacja po nim wypada większa niż zwykle.

Lek zwalnia opróżnianie żołądka, więc alkohol dłużej w nim zalega i częściej wywołuje nudności, a przy wymiotach łatwiej wtedy o odwodnienie. Alkohol jest też głównym czynnikiem ryzyka ostrego zapalenia trzustki, o którym piszemy w części o bezpieczeństwie: silny ból nadbrzusza promieniujący do pleców wymaga pilnego kontaktu. U osób z cukrzycą przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika alkohol zwiększa ryzyko niedocukrzenia w nocy. Prosimy więc, żeby ograniczyć alkohol przez cały czas leczenia, a szczególnie w tygodniach zwiększania dawki, kiedy nudności są najsilniejsze.

Alkohol działa też na serce. Może wywołać napad migotania przedsionków, a u osób z nadciśnieniem podnosi ciśnienie niezależnie od kalorii. U pacjenta z arytmią i otyłością ograniczenie alkoholu daje więc dwie korzyści równocześnie i to jest jedna z pierwszych rzeczy, o które prosimy.

Kiedy w rozmowie okazuje się, że alkohol jest osobnym problemem, proponujemy leczenie uzależnienia, a nie tylko leczenie otyłości. W tym samym budynku prowadzimy leczenie alkoholizmu w Wałbrzychu oraz terapię uzależnień, więc pacjent nie musi zaczynać poszukiwań od zera. Przy codziennym piciu nie prosimy o nagłe odstawienie alkoholu, bo u części osób jest ono niebezpieczne; termin i sposób planujemy razem. Leczenie otyłości prowadzimy zwykle równolegle, a przy czynnym piciu i uszkodzeniu wątroby najpierw zajmujemy się uzależnieniem.

Pierwszą konsultację prowadzimy w gabinecie albo przez kamerę, a obie formy trwają tyle samo. Wybór zależy od tego, co trzeba zbadać. Jeśli pacjent nie ma chorób serca, ma komplet badań i nie zgłasza niepokojących objawów, wideorozmowa wystarcza do rozpoznania, kwalifikacji i wystawienia recepty, a on sam nie traci pół dnia na dojazd.

Do gabinetu prosimy wtedy, gdy potrzebne jest badanie ręką i słuchawką. Osłuchanie serca i płuc, ocena obrzęków podudzi, zbadanie brzucha, obejrzenie skóry pod pachami i w pachwinach oraz pomiar ciśnienia mankietem dobranym do ramienia to rzeczy, których przez kamerę zrobić się nie da. Prosimy o przyjazd również wtedy, gdy pacjent miewał duszności, kołatania serca albo zasłabnięcia, oraz gdy nie umie zmierzyć talii samodzielnie. Jeśli taki objaw wystąpił niedawno albo się nasila, prosimy o kontakt jeszcze przed umówionym terminem.

Kontrole przed zmianami dawek prowadzimy zdalnie, tak jak opisaliśmy w części o przebiegu leczenia: pacjent podaje domowe pomiary i dolegliwości, a lekarz ustala dawkę i wysyła kod recepty. Po mniej więcej pół roku prosimy o wizytę na miejscu, żeby zważyć pacjenta na tej samej wadze i powtórzyć pomiary. Domowe wagi różnią się między sobą nawet o dwa kilogramy, więc porównujemy pomiary z jednej wagi, a nie domowy z gabinetowym.

Recepty wystawiamy elektronicznie i pacjent realizuje je w dowolnej aptece. Nie prowadzimy leczenia bez kontaktu z pacjentem i nie wystawiamy recept na podstawie samego formularza ani wiadomości, bo dawka zależy od tego, jak pacjent znosi lek, a tego z formularza nie widać.

Największym wydatkiem jest lek, bo w leczeniu otyłości żaden z preparatów nie ma refundacji; przy cukrzycy typu 2 część z nich jest refundowana, ale to inne wskazanie i inne kryteria. Do tego dochodzą wizyty: pierwsza kosztuje 250 zł, kontrole są krótsze i tańsze, a spotkania z dietetykiem i psychodietetykiem rozliczamy osobno. Roczny koszt zależy przede wszystkim od wybranego preparatu i mieści się między 7 a 23 tys. zł, więc rozmawiamy o nim przed startem, żeby pacjent nie przerywał leczenia w połowie z powodów finansowych.

Część badań i świadczeń jest bezpłatna. Lekarz rodzinny może zlecić morfologię, glukozę, lipidogram, próby wątrobowe, kreatyninę i TSH, a skierowanie od nas nie jest mu do tego potrzebne. Program profilaktyki chorób układu krążenia obejmuje osoby między 35. a 65. rokiem życia, u których nie rozpoznano wcześniej choroby serca, cukrzycy ani przewlekłej choroby nerek, i daje pomiary, lipidogram oraz ocenę ryzyka. Bilans zdrowia dorosłego w ramach programu Moje Zdrowie przysługuje od 20. roku życia, co pięć lat do 49. roku życia i co trzy lata od 50. roku życia, przy czym po bilansie Moje Zdrowie na profilaktykę chorób układu krążenia trzeba odczekać rok. W przychodniach, które prowadzą opiekę koordynowaną, w ścieżce kardiologicznej i diabetologicznej dostępne są konsultacja dietetyczna i porady edukacyjne, ale kwalifikuje do nich rozpoznanie z listy, na której otyłości, kod E66, nie ma; pacjent trafia tam z cukrzycą, nadciśnieniem, niewydolnością serca, chorobą tarczycy albo przewlekłą chorobą nerek.

Do kardiologa, diabetologa i endokrynologa potrzebne jest skierowanie od lekarza rodzinnego. Refundowana pozostaje chirurgia bariatryczna oraz rehabilitacja kardiologiczna po zawale i po zabiegach na sercu.

Wystawiamy zalecenia i skierowania, ale terminów nie rezerwujemy za pacjenta. Zalecenia piszemy w formie, którą lekarz rodzinny i kardiolog mogą wykorzystać od ręki, z wypisanymi badaniami, dawkami i terminem następnej oceny.

Operację rozważamy przy BMI od 40, a od 35 wtedy, gdy pacjent ma chorobę wynikającą z masy ciała, na przykład cukrzycę typu 2, obturacyjny bezdech senny albo źle kontrolowane nadciśnienie. Tak wygląda kwalifikacja w polskich ośrodkach. Wspólne stanowisko amerykańskiego i międzynarodowego towarzystwa chirurgii metabolicznej i bariatrycznej z 2022 roku zaleca progi niższe, od BMI 35 bez chorób towarzyszących i od 30 przy chorobie metabolicznej, ale ośrodki operujące pracują na kryteriach uzgodnionych z Funduszem. Ostateczne kryteria i kolejność badań ustala ośrodek operujący, a my kierujemy do niego pacjenta z kompletem wyników i opisem dotychczasowego leczenia.

Leku nie traktujemy ani jako obowiązkowego etapu przed operacją, ani jako sposobu na odkładanie jej w czasie. U części pacjentów daje wynik, przy którym operacja przestaje być potrzebna. U innych pozwala schudnąć przed zabiegiem, co zmniejsza ryzyko powikłań, albo pomaga po nim, gdy masa ciała zatrzymuje się wyżej, niż zakładano. Po zabiegu prowadzimy pacjenta razem z ośrodkiem i pilnujemy białka, żelaza, witaminy B12 i witaminy D, bo niedobory po operacji nie dają objawów od razu.

Przed każdym znieczuleniem ogólnym, także przed zabiegiem kardiologicznym albo ortopedycznym, anestezjolog musi wiedzieć o przyjmowanym analogu GLP-1. Wspólne stanowisko pięciu towarzystw z 2024 roku nie zaleca rutynowego pomijania dawki przed planowym zabiegiem. Zamiast tego proponuje dobę na płynach klarownych przed znieczuleniem, a przy wątpliwościach anestezjolog sprawdza ultrasonografem, czy żołądek jest pusty. Prosimy więc, żeby pacjent nie pomijał dawki na własną rękę, tylko powiedział o leku anestezjologowi, który podejmie decyzję na podstawie rodzaju zabiegu. Na wizycie wydajemy pisemną informację o przyjmowanym preparacie do zabrania na zabieg.

Do gabinetu przy Młynarskiej przyjeżdżają pacjenci ze Świdnicy, Świebodzic, Boguszowa-Gorc, Szczawna-Zdroju, Jedliny-Zdroju, Głuszycy, Mieroszowa, Nowej Rudy, Kamiennej Góry, Strzegomia, Dzierżoniowa i Ząbkowic Śląskich. Dla części z nich to najbliższa poradnia, w której leczenie otyłości prowadzi lekarz.

Pierwsza wizyta odbywa się na miejscu, żeby zbadać, zmierzyć i ustalić plan. Kontrole przed zmianami dawek prowadzimy przez kamerę, więc pacjent z Nowej Rudy albo Kamiennej Góry nie dojeżdża do nas co cztery tygodnie tylko po to, żeby podnieść dawkę. Na miejsce prosimy ponownie po pół roku i wtedy powtarzamy pomiary oraz badanie.

Badania krwi pacjent wykonuje u siebie, w punkcie pobrań albo u lekarza rodzinnego, i przysyła wyniki przed kontrolą; przy ocenie skuteczności nie powinny być starsze niż miesiąc. Jeśli w trakcie leczenia potrzebna okazuje się konsultacja kardiologiczna albo echo serca, zalecamy pracownię bliżej domu, bo pacjent nie dokłada sobie wtedy dojazdu, a terminy bywają tam krótsze niż w Wałbrzychu.

Tuż za granicami miasta działają dwa uzdrowiska: Szczawno-Zdrój, które w rejestrze uzdrowisk Ministerstwa Zdrowia ma wśród kierunków leczniczych otyłość i cukrzycę, oraz Jedlina-Zdrój z chorobami kardiologicznymi i nadciśnieniem.

Jak pacjent trafia do sanatorium i czego wymaga Fundusz

Skierowanie wystawia elektronicznie każdy lekarz mający umowę z Funduszem, także lekarz rodzinny, a ocenia je lekarz w oddziale wojewódzkim. Pobyt w sanatorium uzdrowiskowym trwa 21 dni i jest częściowo odpłatny, bo pacjent dopłaca do zakwaterowania i wyżywienia, a w szpitalu uzdrowiskowym trwa tyle samo i jest bezpłatny; kolejne skierowanie wolno wystawić najwcześniej rok po zakończeniu poprzedniego leczenia. Fundusz kieruje wyłącznie osoby zdolne do samodzielnej podróży, samoobsługi i korzystania z zabiegów, więc przy otyłości olbrzymiej z ograniczoną sprawnością skierowanie może wrócić z odmową; mówimy o tym pacjentowi wcześniej, zamiast pozwolić mu czekać na odpowiedź miesiącami.

Czego trzy tygodnie w uzdrowisku nie zastąpią

Sanatorium daje to, czego w domu brakuje najbardziej: trzy tygodnie regularnych posiłków, ruchu i zabiegów pod nadzorem, bez pracy i obowiązków. Pacjentowi po zawale albo po zabiegu na sercu radzimy zacząć od rehabilitacji kardiologicznej i dołożyć leczenie otyłości po jej zakończeniu. Trzy tygodnie nie wystarczą jednak w chorobie przewlekłej. Nikt nie wystawi tam recepty na analog GLP-1 w ramach kierunku leczniczego, a kilogramy zrzucone w uzdrowisku wracają w tym samym tempie co po każdej innej krótkiej kuracji, jeśli po powrocie pacjent nie ma planu leczenia.

Dlatego pacjentowi, który wraca ze Szczawna albo z Jedliny, proponujemy potraktować wyjazd jako początek leczenia, a nie jego zakończenie. Bierzemy wypis i wyniki badań z sanatorium, ustalamy leczenie na kolejne miesiące i wyznaczamy termin oceny. Najtrudniej jest kontynuować leczenie po powrocie i tego pilnujemy najbardziej.