Leczenie otyłości Słupsk

Otyłość ma w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób kod E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości (PTLO) w zaleceniach z 2024 roku opisuje ją jako chorobę przewlekłą, która wymaga długotrwałej opieki. Po zakończeniu leczenia ryzyko ponownego przyrostu masy ciała jest duże. Wynika to z fizjologii głodu i sytości. Po ubytku tkanki tłuszczowej spada stężenie leptyny, hormonu, który informuje mózg o zapasach tłuszczu, rośnie wydzielanie greliny, hormonu wywołującego głód, a organizm może zużywać mniej energii. Po zakończeniu diety apetyt często jest większy niż przed nią, dlatego utrzymanie niższej masy ciała wymaga dalszego planu. Przebieg po odchudzaniu różni się jednak między pacjentami.

Z czego bierze się otyłość?

Otyłość wynika z połączenia odziedziczonej skłonności i warunków życia. Według badań bliźniąt geny odpowiadają za 40 do 70 procent różnic w masie ciała między ludźmi, a w rodzinach osób z otyłością choroba występuje częściej. Skłonność do tycia ujawnia się, gdy kaloryczne jedzenie jest dostępne o każdej porze, a w pracy i w drodze do niej człowiek głównie siedzi. U części pacjentów dochodzą praca na zmiany i krótki sen, które zaburzają rytm dobowy i zwiększają apetyt. Praca w przemyśle i handlu często oznacza pracę na zmiany, dlatego każdego pacjenta pytamy o grafik i sen. Tyciu sprzyjają też przewlekły stres, jedzenie pod wpływem emocji, ciąża, menopauza i rzucenie palenia. Masę ciała mogą zwiększać także niektóre leki i choroby, dlatego przed leczeniem przeglądamy listę przyjmowanych leków i wyniki badań. Niedoczynność tarczycy może podnosić masę ciała, ale zwykle nie wyjaśnia całej otyłości.

Otyłość narasta, gdy przez miesiące i lata z jedzenia pochodzi więcej energii, niż organizm zużywa na pracę narządów i ruch. Nadwyżka odkłada się w tkance tłuszczowej: komórki tłuszczowe najpierw zwiększają objętość, a przy dalszym tyciu organizm tworzy nowe komórki. Rozrośnięta tkanka tłuszczowa wytwarza hormony, w tym estrogeny, oraz substancje podtrzymujące przewlekły stan zapalny.

Jakie choroby wiążą się z otyłością?

Otyłość zwiększa ryzyko cukrzycy typu 2, nadciśnienia, stłuszczenia wątroby i bezdechu sennego. Z cukrzycą łączy ją insulinooporność: substancje z tkanki tłuszczowej osłabiają działanie insuliny, więc trzustka produkuje jej więcej.

Czy każda osoba z otyłością dostaje lek?

Rozpoznanie otyłości nie oznacza automatycznie leku ani comiesięcznych wizyt przez lata. Lekarz stawia rozpoznanie, ocenia choroby towarzyszące i razem z pacjentem ustala plan: zmianę żywienia, aktywność fizyczną, sen, a przy spełnionych wskazaniach farmakoterapię. Dietetyk układa jadłospis pod rozkład dnia pacjenta, a psychodietetyk zajmuje się jedzeniem pod wpływem emocji.

Rozpoznanie opiera się na pomiarach i wywiadzie. Zaczynamy od pomiaru masy ciała i wzrostu oraz obliczenia BMI, czyli ilorazu masy ciała i kwadratu wzrostu podanego w metrach; przy 165 cm i 92 kg BMI wynosi około 34. Progi Światowej Organizacji Zdrowia, które przyjęło PTLO, są takie same dla obu płci: od 25 nadwaga, od 30 otyłość pierwszego stopnia, od 35 drugiego, od 40 trzeciego. BMI zawodzi u osób z dużą masą mięśniową i nie pokazuje, w którym miejscu ciała odkłada się tłuszcz.

Dlatego mierzymy też obwód talii, centymetrem krawieckim na spokojnym wydechu, w połowie odległości między dolnym żebrem a talerzem biodrowym. Dla populacji europejskiej Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna przyjęła próg otyłości brzusznej 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn. Tłuszcz zgromadzony wokół narządów jamy brzusznej silniej wiąże się z insulinoopornością i powikłaniami otyłości niż tkanka tłuszczowa na udach. Przy tym samym BMI 29 kierowca z talią 108 cm ma większe ryzyko cukrzycy niż kolega z talią 94 cm, a pełną ocenę ryzyka uzupełniają badania krwi, ciśnienie i wywiad. Na koniec zbieramy historię masy ciała: ile pacjent ważył w wieku 20 lat, kiedy zaczął tyć i po jakim wydarzeniu, ile razy chudł i ile kilogramów wróciło, jak wygląda jego grafik pracy, ile śpi w dni robocze, a ile w wolne.

Jakie BMI pozwala rozważyć leczenie farmakologiczne?

Leki na otyłość można rozważyć przy BMI od 30 albo przy BMI od 27, jeśli pacjent ma chorobę związaną z masą ciała, na przykład stan przedcukrzycowy lub cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe albo obturacyjny bezdech senny. Dla Xenicalu próg wynosi BMI od 30 albo powyżej 28 z czynnikami ryzyka. Spełnienie progu jest częścią kwalifikacji i nie gwarantuje recepty, bo lekarz ocenia też przeciwwskazania, przyjmowane leki i preferencje pacjenta. U pracownika zmianowego z BMI 28, talią 106 cm i hemoglobiną glikowaną 6,0% można więc rozważyć farmakoterapię. Przy BMI od 25 do 27 bez takich chorób podstawą leczenia są dieta, ruch i poprawa snu; sama insulinooporność nie jest wskazaniem do omawianych leków. Wiek nie wyklucza leczenia, ale wpływa na dobór preparatu. Saxenda jest niezalecana od 75. roku życia, Mysimba powyżej 75 lat i wymaga ostrożności powyżej 65 lat, a dla Wegovy i Mounjaro dane u osób od 85 lat są ograniczone.

Otyłość u pacjentów ze Słupska leczymy w programie online. Trwa on 6 miesięcy, kosztuje 1799 zł i obejmuje dwie konsultacje wideo z lekarzem, dwie z psychologiem i pięć kontroli lekarskich bez rozmowy, na podstawie danych w aplikacji. Za lek pacjent płaci osobno w aptece, gdzie realizuje e-receptę. Lekarz najpierw ocenia wywiad i wyniki badań, a potem mówi pacjentowi, czy może leczyć się w programie. Receptę wystawia, jeśli pacjent spełnia wskazania i nie ma przeciwwskazań. Każdą konsultację wideo pacjent umawia sam w aplikacji Nasz Gabinet, a kolejne terminy liczymy od konsultacji startowej.

W cenie programu są także analiza wyników badań, monitoring masy ciała i efektów leczenia oraz wsparcie asystenta AI. E-recepty lekarz wystawia po comiesięcznej ocenie danych i wskazań do dalszego leczenia.

Przez cały program pacjent co tydzień waży się i wpisuje wynik do aplikacji, a co miesiąc mierzy obwody ciała. Po zastrzyku robi zdjęcie pena dla naszego zespołu medycznego. Przed każdą kontrolą lekarz zapoznaje się z zapisanymi wynikami. Ponieważ PTLO zaleca leczenie trwające rok lub dłużej, po programie pacjent może wykupić pakiet kontynuacyjny: 3 miesiące za 350 zł. W pakiecie lekarz co miesiąc ocenia wyniki i wystawia e-receptę, bez konsultacji wideo.

Dawkę zwiększa się stopniowo według schematu danego leku, odpowiedzi na leczenie i tolerancji, a tirzepatyd nie wymaga dojścia do dawki maksymalnej. Podczas kontroli pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu oraz opisuje, jak znosi lek, a lekarz decyduje o dawce i kolejnej recepcie. Termin oceny skuteczności też zależy od leku. Saxendę przerywa się, jeśli po 12 tygodniach na dawce 3 mg nie ubyło co najmniej 5% początkowej masy ciała, Xenical, jeśli po 12 tygodniach nie ubyło 5% masy ciała, a Mysimbę, jeśli takiego ubytku nie ma po 16 tygodniach. Przy słabym efekcie lekarz ocenia przyczynę i dalszy plan, bez automatycznej zmiany grupy leków. Trening oporowy można zacząć w pierwszych tygodniach, bo pomaga zachować mięśnie podczas chudnięcia. Badania kontrolne planujemy według stanu zdrowia. Odstawienie leku nie jest obowiązkowym etapem po zakończeniu programu.

Jaki jest zakres opieki w programie?

• Nie uzależniamy leczenia od rzucenia pracy zmianowej. Plan leczenia dopasowujemy do grafiku pacjenta, tak aby zalecenia dało się wykonać.
• Nie leczymy bezsenności lekami nasennymi i nie przedłużamy recept na leki nasenne. Przy przewlekłej bezsenności kierujemy do psychiatry albo do poradni leczenia zaburzeń snu, a przy podejrzeniu bezdechu na badanie snu.
• Wynik glukozy na czczo z krwi pobranej po nocnej zmianie interpretujemy z uwzględnieniem snu i pory ostatniego posiłku. Nieprawidłowy wynik potwierdzamy kolejnym badaniem w zaplanowanych warunkach, a wyniku sugerującego istotną hiperglikemię nie pomijamy.

Wymagane badania to hemoglobina glikowana (HbA1c) i glukoza na czczo, kreatynina z wyliczonym eGFR, TSH oraz lipidogram; bez nich lekarz nie dobierze leku. Zalecane, choć nieobowiązkowe, są aminotransferazy ALT i AST, kwas moczowy, morfologia i badanie ogólne moczu. HbA1c i glukoza pomagają rozpoznać stan przedcukrzycowy albo cukrzycę, a to wpływa na próg BMI i wybór preparatu. eGFR pokazuje pracę nerek: przy ciężkiej niewydolności nerek stosowanie liraglutydu jest niezalecane, a pozostałe leki mają własne zasady. TSH pomaga ocenić czynność tarczycy, a wynik lekarz interpretuje razem z objawami, bo niedoczynność tarczycy daje przyrost masy ciała, zmęczenie i marznięcie. ALT i AST są elementem oceny wątroby, ale same nie rozpoznają ani nie wykluczają jej stłuszczenia. Lipidogram obejmuje cholesterol i trójglicerydy, kwas moczowy pomaga ocenić ryzyko dny moczanowej, a morfologia może ujawnić niedokrwistość, której przyczynę wyjaśniamy osobno. Wyniki starsze niż pół roku zwykle prosimy powtórzyć, a brakujące badania pacjent wykona w dowolnym laboratorium w Słupsku albo blisko domu i prześle wyniki przed konsultacją startową.

Poza badaniami przeglądamy apteczkę, najlepiej z opakowaniami albo ich zdjęciami, razem z suplementami. Kilka grup leków sprzyja przyrostowi masy ciała: glikokortykosteroidy, insulina, pochodne sulfonylomocznika, część leków przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych. Żadnego z tych leków pacjent nie odstawia na własną rękę. Jeśli któryś utrudnia leczenie otyłości, piszemy do lekarza, który go zalecił, i pytamy o zamiennik z tej samej grupy o łagodniejszym wpływie na wagę. Osobno przyglądamy się lekom na ciśnienie i cukrzycę, bo w miarę chudnięcia ich dawki mogą wymagać zmiany; decyzję lekarz podejmuje na podstawie pomiarów ciśnienia i glikemii.

Co dodajemy do badań u pacjenta pracującego w nocy?

U osoby na stałych nockach albo w systemie rotacyjnym lekarz dobiera badania i warunki pobrania krwi do grafiku pracy. HbA1c nie wymaga bycia na czczo i nie zależy od pory pobrania, ale nie zastępuje każdemu pozostałej diagnostyki i ma własne ograniczenia, na przykład przy niedokrwistości. Nieprawidłowy wynik glukozy potwierdzamy, a wyniku sugerującego istotną hiperglikemię nie tłumaczymy nocną zmianą. Prosimy też o pomiary ciśnienia z całego tygodnia i o zaznaczenie, które z nich wykonano po nocnej zmianie. Przy chrapaniu z przerwami w oddychaniu, porannym bólu głowy i zasypianiu w ciągu dnia kierujemy na badanie snu, a leczenie otyłości prowadzimy równolegle z diagnostyką. U kierowców zawodowych i operatorów maszyn senność w ciągu dnia wymaga pilniejszej oceny, bo wpływa na bezpieczeństwo i dopuszczenie do pracy.

Pacjenci pytają, dlaczego tyją, choć pilnują diety, a u części z nich przyczyną jest grafik pracy. Ciało pracuje w rytmie dobowym wyznaczanym przez światło: wieczorem rośnie stężenie melatoniny, nad ranem kortyzolu, a tolerancja glukozy jest rano wyraźnie wyższa niż w środku nocy. Ten sam posiłek zjedzony w nocy podnosi glikemię mocniej niż zjedzony w południe. Praca na zmiany zmusza do jedzenia w nocy i spania w dzień, wbrew temu rytmowi. Po takim rozstrojeniu rośnie stężenie insuliny, pogarsza się profil lipidowy i zwiększa się apetyt na jedzenie kaloryczne.

Metaanaliza 26 badań obejmujących 311 334 uczestników wykazała, że praca zmianowa wiąże się z ryzykiem nadwagi wyższym o 25% (ryzyko względne, RR 1,25) i ryzykiem otyłości wyższym o 17% (RR 1,17). Druga metaanaliza, obejmująca 28 badań, wykazała dla pracy w nocy iloraz szans (OR) otyłości 1,23; silniejszy związek dotyczył otyłości brzusznej i stałej pracy nocnej. W osobnej analizie ryzyko cukrzycy typu 2 u pracujących zmianowo było wyższe o około 10%. Są to badania obserwacyjne, więc pokazują współwystępowanie i nie dowodzą, że sam grafik wywołał otyłość konkretnej osoby; część różnicy wynika ze sposobu odżywiania, mniejszej aktywności fizycznej i palenia.

Jak długość snu wpływa na odchudzanie?

W metaanalizie obejmującej ponad 600 tysięcy dorosłych krótki sen wiązał się z częstszym występowaniem otyłości (OR 1,55), a każda godzina snu mniej wiązała się z BMI wyższym o 0,35 punktu. W badaniu z interwencją dziesięcioro dorosłych z nadwagą przez dwa 14-dniowe okresy stosowało ten sam deficyt kaloryczny, raz przy 8,5, raz przy 5,5 godziny przeznaczonych na sen. Przy krótszym śnie udział tłuszczu w utraconej masie ciała był mniejszy o 55%, ubytek masy beztłuszczowej, na którą składają się nie tylko mięśnie, większy o 60%, a uczestnicy odczuwali większy głód. W drugim badaniu, w warunkach domowych, 80 dorosłych z nadwagą sypiających krócej niż 6,5 godziny wydłużyło sen średnio o 1,2 godziny i spożywało średnio około 270 kcal dziennie mniej, bez zaleceń dietetycznych. Obie próby były krótkie i objęły wybrane grupy, więc nie gwarantują takiego efektu u każdego pacjenta.

Jak dopasowujemy leczenie do grafiku pracy?

Zaczynamy od możliwie regularnych pór snu i odpoczynku, dostosowanych do grafiku. Drzemka po nocnej zmianie może pomóc, ale nie zastępuje wystarczającej ilości snu. Potem ustalamy pory jedzenia. Główny posiłek proponujemy zjeść przed wyjściem do pracy, a w nocy zjeść lekką przekąskę z białkiem, bo posiłek zjedzony w nocy mocniej podnosi glikemię i częściej kończy się dokładką nad ranem. Porę ostatniej kawy i kontakt z jasnym światłem ustalamy indywidualnie, zależnie od godzin zmiany i snu. W sypialni pomaga zaciemnienie okien.

Pory przyjmowania leku da się dopasować do zmiennego grafiku. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu, o dowolnej porze dnia, więc pacjent wybiera jeden stały dzień tygodnia. Liraglutyd podaje się codziennie, najlepiej o podobnej porze, którą pacjent dopasowuje do trybu życia. Orlistat przyjmuje się do posiłków zawierających tłuszcz, także nocnych. Pominiętej dawki nie nadrabia się podwójnym wstrzyknięciem, a zasady zmiany dnia podania i postępowanie po pominięciu dawki zależą od produktu, dlatego omawiamy je przy rozpoczęciu leczenia.

Praca zmianowa może utrudniać leczenie otyłości, ale jej wpływ różni się między pacjentami. Cel i tempo leczenia ustalamy na podstawie stanu zdrowia, snu, grafiku i przebiegu pierwszych miesięcy terapii, a nie samego stażu pracy na zmiany.

GLP-1 i GIP to hormony jelitowe wydzielane po posiłku, które uczestniczą w regulacji apetytu i wydzielania insuliny. Naturalny GLP-1 rozkłada się w ciągu kilku minut. Liraglutyd i semaglutyd działają na receptor GLP-1, ale rozkładają się wolniej, dlatego działają przez wiele godzin lub dni. Tirzepatyd działa na receptory GIP i GLP-1. Leki te mogą zmniejszać głód, ułatwiać sytość po mniejszej porcji i spowalniać opróżnianie żołądka; część pacjentów zauważa też, że rzadziej myśli o jedzeniu między posiłkami. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu pod skórę brzucha, uda albo ramienia, liraglutyd codziennie. Każdy preparat ma własny schemat zwiększania dawki. Liraglutyd zwiększa się w odstępach co najmniej tygodniowych, semaglutyd co 4 tygodnie, a tirzepatyd o 2,5 mg w odstępach co najmniej 4-tygodniowych, tylko wtedy, gdy jest taka potrzeba.

Wyniki badań klinicznych przełożone na kilogramy

Wyniki badań rejestracyjnych podaje się w procentach masy ciała. W badaniu STEP 1 semaglutyd 2,4 mg obniżył masę ciała po 68 tygodniach średnio o 14,9%, wobec 2,4% w grupie placebo. W badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd w dawce 15 mg obniżył ją po 72 tygodniach średnio o 20,9%, wobec 3,1% na placebo. W obu badaniach leczenie łączono ze zmianą stylu życia. Przeliczenie tych średnich na osobę ważącą 95 kg daje odpowiednio około 14 kg i 20 kg. Nie jest to prognoza dla pojedynczej pacjentki ani wynik bezpośredniego porównania dwóch leków, bo badania różniły się czasem trwania i uczestnikami. W badaniu SCALE liraglutyd 3 mg obniżył masę ciała po 56 tygodniach średnio o 8,4 kg, wobec 2,8 kg na placebo; tego wyniku w kilogramach nie przenosi się na osobę o innej masie początkowej. Wyniki poszczególnych uczestników bardzo się różniły: jedni schudli dwa razy więcej niż średnia, inni niewiele, i nie da się tego przewidzieć z góry. Skuteczność ocenia się według zasad danego preparatu, bez jednego wspólnego terminu dla wszystkich leków.

Dlaczego odstawienie leku wymaga osobnego planu?

W rozszerzeniu badania STEP 1 podgrupa uczestników zakończyła jednocześnie przyjmowanie semaglutydu i program zmiany stylu życia. W ciągu roku uczestnicy odzyskali średnio około dwóch trzecich utraconej masy ciała, a część wskaźników, między innymi glikemia i ciśnienie, zmieniła się w kierunku wartości sprzed leczenia. Badanie nie sprawdzało, czy stopniowe zmniejszanie dawki zapobiega nawrotowi. Odstawienie leku jest więc osobną decyzją, którą lekarz omawia z pacjentem, gdy masa ciała pozostaje stabilna od kilku miesięcy, sposób jedzenia jest utrwalony, a trening ma stałe miejsce w tygodniu. Ustalamy wtedy plan kontroli po odstawieniu leku. Przyrost masy ciała o 5% po odstawieniu leku wymaga ponownej oceny lekarskiej; pacjent nie wznawia leczenia samodzielnie. Nawrót należy do przebiegu choroby przewlekłej.

Wskazanie do leczenia otyłości mają między innymi Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Pacjenci przychodzą jednak z listą nazw wyczytanych w internecie, na której obok tych preparatów są Ozempic, Rybelsus i Victoza. Te trzy zawierają semaglutyd albo liraglutyd, czyli substancje obecne w Wegovy i Saxendzie, ale są zarejestrowane w leczeniu cukrzycy typu 2. Przy wyborze leku trzeba odróżnić trzy sprawy: wskazanie zapisane w charakterystyce produktu leczniczego, decyzję lekarza o leczeniu poza wskazaniem rejestracyjnym i warunki refundacji.

Skąd bierze się różnica między Wegovy a Ozempikiem?

Oba preparaty zawierają semaglutyd. Ozempic ma dawki do 2 mg i wskazanie w cukrzycy typu 2. Wegovy ma wskazanie w leczeniu otyłości, przyznane na podstawie programu badań STEP. Podstawowa dawka podtrzymująca Wegovy we wstrzyknięciach wynosi 2,4 mg, a u dorosłych z początkowym BMI od 30 charakterystyka dopuszcza zwiększenie do 7,2 mg po co najmniej 4 tygodniach na dawce 2,4 mg, jeśli jest taka potrzeba. Rejestracja w Unii Europejskiej obejmuje też postać doustną Wegovy dla dorosłych, co nie przesądza o dostępności tych opakowań w polskich aptekach. Rybelsus to semaglutyd doustny zarejestrowany w cukrzycy. Liraglutyd w dawce 3 mg to Saxenda, zarejestrowana w otyłości, a w dawce do 1,8 mg Victoza, zarejestrowana w cukrzycy. Mounjaro, czyli tirzepatyd, ma wskazania w obu chorobach. Ozempic przepisany osobie bez cukrzycy wyłącznie z powodu otyłości jest leczeniem poza zarejestrowanym wskazaniem; brak wskazania nie oznacza, że semaglutydu w otyłości nie badano. Refundacja Ozempicu obejmuje określone sytuacje w cukrzycy typu 2, a przy refundowanej recepcie wystawionej poza nimi NFZ może żądać zwrotu refundacji. Pacjentowi bez cukrzycy proponujemy preparat ze wskazaniem w otyłości, a u chorego na cukrzycę typu 2 dobór leku uzgadniamy z jego diabetologiem.

Za co pacjent płaci w aptece i skąd biorą się różnice cen?

Za lek na otyłość pacjent płaci w aptece pełną cenę, bo według przeglądu wykazu refundacyjnego z lipca 2026 roku żaden z pięciu omawianych preparatów nie jest refundowany w tym wskazaniu. Miesięczny koszt zależy od preparatu, dawki, wielkości opakowania i apteki. Leczenie nie musi dochodzić do najwyższej dawki: tirzepatyd może mieć dawkę podtrzymującą 5, 10 albo 15 mg, a cena dawek początkowych nie opisuje kosztu całego leczenia. Liraglutyd występuje również jako odpowiedniki preparatu oryginalnego, których dostępność i cenę sprawdza się dla wybranego produktu. Ceny tej samej dawki różnią się między aptekami, dlatego przed zakupem opłaca się je porównać.

Dla kogo lepsze są preparaty doustne?

Doustnie przyjmuje się Mysimbę i Xenical, a także zarejestrowaną w Unii Europejskiej postać doustną Wegovy. Preparat doustny może być lepszym wyborem dla pacjenta, który nie chce wstrzykiwać leku albo nie może stosować leków we wstrzyknięciach. Mysimba to połączenie dwóch substancji, naltreksonu z bupropionem, które działają na obszary mózgu związane z apetytem i układem nagrody. W badaniu COR-I masa ciała spadła na niej po 56 tygodniach średnio o 6,1%, wobec 1,3% na placebo. Leczenie przerywa się, jeśli po 16 tygodniach nie ubyło co najmniej 5% początkowej masy ciała. Mysimby nie stosuje się przy niekontrolowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, bulimii albo anoreksji obecnie lub w przeszłości, podczas leczenia opioidami i w trakcie nagłego odstawiania alkoholu. Xenical to kapsułki twarde ze 120 mg orlistatu. Ogranicza wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku, a w badaniach masa ciała spadała na nim po roku o około 3 kg więcej niż na placebo. Wymaga ograniczenia tłuszczu w diecie, bo inaczej powoduje tłuste stolce. Xenical stosuje się u dorosłych z BMI od 30 albo powyżej 28 z czynnikami ryzyka, a leczenie przerywa się, jeśli po 12 tygodniach nie ubyło co najmniej 5% masy ciała.

Przeciwwskazaniem do semaglutydu, liraglutydu i tirzepatydu jest nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Tych leków nie stosuje się w ciąży. Wegovy i Saxendy nie należy stosować podczas karmienia piersią, a aktualna charakterystyka Mounjaro dopuszcza indywidualne rozważenie leczenia w tym okresie. Przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek lub wątroby Wegovy i Saxenda są niezalecane; Mounjaro nie wymaga z tego powodu zmiany dawki, ale dane w ciężkiej chorobie są ograniczone i potrzebna jest ostrożność. Przy ciężkiej gastroparezie, czyli zaburzeniu opróżniania żołądka, Wegovy jest niezalecana, a Mounjaro wymaga ostrożności. Po przebytym zapaleniu trzustki zachowujemy szczególną ostrożność. U chorych na cukrzycę leczonych insuliną albo pochodnymi sulfonylomocznika lekarz ocenia, czy dawki tych leków trzeba zmniejszyć, na podstawie pomiarów glikemii i ryzyka hipoglikemii. U pracujących w nocy zwracamy szczególną uwagę na objawy hipoglikemii, bo łatwo je pomylić ze zmęczeniem po zmianie.

Które dolegliwości występują najczęściej i jak długo trwają?

Najczęstsze są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W zbiorczej dokumentacji Wegovy nudności wystąpiły u 43,9% leczonych, biegunka u 29,7%, wymioty u 24,5%, a zaparcia u 24,2%; z powodu dolegliwości przewodu pokarmowego leczenie przerwało 4,3% osób. Inne leki mają własne dane o częstości działań niepożądanych. Mediana czasu trwania epizodu nudności wynosiła około 8 dni, co nie oznacza, że u każdego objawy miną w tym czasie. Dolegliwości nasilają się zwykle po zwiększeniu dawki; przy złej tolerancji lekarz może wydłużyć czas przyjmowania dotychczasowej dawki. Pomagają mniejsze porcje, wolniejsze jedzenie i ograniczenie tłustych potraw. W badaniach semaglutydu kamicę żółciową stwierdzono u 1,6% leczonych, zapalenie pęcherzyka żółciowego u 0,6%, a szybka utrata masy ciała sprzyja powstawaniu złogów niezależnie od preparatu. Ostre zapalenie trzustki występuje u około 0,2% leczonych.

Kiedy skontaktować się z lekarzem, a kiedy szukać pilnej pomocy?

Pilnej pomocy medycznej, bez czekania na kontakt z przychodnią, wymaga silny, utrzymujący się ból brzucha, także promieniujący do pleców; lek trzeba wtedy odstawić, bo taki ból może oznaczać ostre zapalenie trzustki. Pilnej pomocy wymagają też wymioty lub biegunka, przy których pacjent nie może utrzymać płynów, oddaje bardzo mało moczu, mdleje albo jest splątany, a także nagłe pogorszenie widzenia, niezależnie od tego, czy pacjent choruje na cukrzycę. Tego samego dnia potrzebna jest ocena lekarska przy bólu pod prawym łukiem żebrowym z gorączką oraz przy żółknięciu skóry albo białkówek oczu. Z przychodnią prosimy skontaktować się przy spadku masy ciała o ponad 2 kg w ciągu tygodnia mimo normalnego jedzenia. U chorych na cukrzycę szybkie obniżenie glikemii może przejściowo nasilić retinopatię. Nocna i świąteczna opieka zdrowotna NFZ działa w dni robocze od 18 do 8, a w dni wolne od pracy całą dobę; jest to świadczenie NFZ niezależne od naszej przychodni.

Jak bezpiecznie kupić lek w penie?

Podrabiane peny z semaglutydem pojawiały się w Europie, także w Polsce, i trafiały do osób kupujących lek poza apteką. Lek na receptę prosimy kupować wyłącznie w aptece. Opakowanie apteczne ma numer serii i kod dwuwymiarowy, który farmaceuta przy wydaniu leku sprawdza w europejskim systemie weryfikacji leków; sam wygląd opakowania nie pozwala pacjentowi potwierdzić, że lek jest oryginalny. Prosimy nie kupować leków na otyłość z ogłoszeń, portali aukcyjnych ani od osób prywatnych. Receptę od nas pacjent dostaje jako kod w SMS-ie i realizuje ją w dowolnej aptece.

Lek zmniejsza apetyt, a skład i pory posiłków ustala plan żywienia. Dietetyk zaczyna od wywiadu żywieniowego i rozkładu doby, bo posiłki układa się inaczej osobie pracującej od siódmej do piętnastej, a inaczej komuś, kto co tydzień zmienia porę wstawania. Deficyt energetyczny wynosi często 500 do 750 kcal poniżej zapotrzebowania, ale dietetyk dopasowuje go do pacjenta. Ilość białka też ustala się indywidualnie, zwykle na 1 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała, z uwzględnieniem chorób nerek. Dbamy o odpowiednią ilość białka w każdym posiłku, bo przy szybkim chudnięciu razem z tłuszczem ubywa mięśni. Odpowiednia ilość błonnika z warzyw, kasz i pełnego ziarna oraz płynów może pomóc ograniczyć zaparcia; ilość błonnika zwiększamy zgodnie z tolerancją dolegliwości żołądkowych, a ilość płynów ustalamy z uwzględnieniem chorób serca i nerek. Przy pracy nocnej zmienia się przede wszystkim rozkład posiłków: największy przed zmianą, w nocy porcja z białkiem i warzywami zamiast słodkiej przekąski z automatu, a po powrocie do domu lekkie śniadanie, żeby sen nie zaczynał się od pełnego żołądka.

Poza jadłospisem zalecamy ćwiczenia oporowe dwa razy w tygodniu i codzienny marsz, dopasowane do sprawności pacjenta. Karnet na siłownię nie jest do tego potrzebny, w domu wystarczą gumy i ciężar własnego ciała, a przy pracy na zmiany łatwiej utrzymać dwie krótkie sesje niż jedną długą. Trening pomaga zachować siłę i sprawność, poprawia wydolność i ułatwia utrzymanie masy ciała po schudnięciu.

Kiedy potrzebne jest wsparcie psychologiczne?

Część pacjentów sięga po jedzenie pod wpływem napięcia, na przykład po trudnym dyżurze albo po kłótni. Sam lek może wtedy nie wystarczyć, bo jedzenie służy radzeniu sobie z napięciem. Psychodietetyk uczy rozpoznawać moment, zanim pacjent sięgnie po jedzenie, i planować posiłki tak, żeby powrót do domu nie zaczynał się od pustego żołądka. Szuka też z pacjentem innych sposobów na rozładowanie napięcia. Nocny posiłek wymuszony pracą na zmiany nie oznacza zespołu jedzenia nocnego. Napady objadania się z utratą kontroli wymagają diagnostyki zaburzeń odżywiania, bo same porady żywieniowe wtedy nie wystarczą, a pomoc, w tym psychoterapię albo konsultację psychiatryczną, dobiera się do rozpoznania.

Gram czystego alkoholu dostarcza 7 kcal, niewiele mniej niż gram tłuszczu. Organizm rozkłada alkohol w pierwszej kolejności, więc w tym czasie spala mniej tłuszczu. Pół litra piwa to około 250 kcal, kieliszek wódki około 110 kcal. Trzy piwa dostarczają około 750 kcal, czyli tyle, ile może wynosić przykładowy dzienny deficyt, choć deficyt każdego pacjenta ustala się indywidualnie. Alkohol dostarcza dodatkowej energii, może pogarszać sen i utrudniać kontrolę jedzenia. Wypity po nocce, żeby łatwiej zasnąć, skraca zasypianie, ale rozbija drugą połowę snu i tłumi fazę marzeń sennych, więc sen mniej regeneruje.

Wpływ alkoholu na glikemię zależy od przyjmowanych leków i posiłków. U osób przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika alkohol zwiększa ryzyko niedocukrzenia, także w nocy. Podczas leczenia lekami z grupy GLP-1 alkohol może nasilać nudności. Nie stawiamy warunku pełnej abstynencji, ale prosimy, żeby pacjent szczerze powiedział, ile i jak często pije, bo od tego zależy zarówno plan leczenia, jak i bezpieczeństwo.

U części pacjentów w rozmowie o wadze okazuje się, że pilniej trzeba zająć się piciem. Wieczorne piwo po zmianie staje się z czasem warunkiem zasypiania, a wtedy proponujemy zacząć od leczenia uzależnienia albo prowadzić je równolegle z leczeniem otyłości. W naszej przychodni prowadzimy też leczenie alkoholizmu w Słupsku oraz terapię uzależnień. Mysimba zawiera naltrekson, ale nie służy do leczenia uzależnienia od alkoholu i jest przeciwwskazana w trakcie nagłego odstawiania alkoholu, bo bupropion zwiększa wtedy ryzyko drgawek.

Z lekarzem i psychologiem pacjent łączy się przez wideo od pierwszej do ostatniej konsultacji. Konsultacje wideo umawia w aplikacji, co przy zmiennym grafiku ułatwia znalezienie terminu w godzinach wolnych od pracy. Podczas wideorozmowy lekarz zbiera wywiad, ogląda wyniki badań oraz pomiary masy ciała i ciśnienia wykonane w domu. Ciśnienie mierzy się mankietem dobranym do obwodu ramienia, bo za wąski mankiet zawyża odczyt u osoby z otyłością.

Przez wideo odbywają się dwie konsultacje z lekarzem i dwie z psychologiem. Pięć kontroli lekarskich po kolejnych miesiącach, od pierwszego do piątego, odbywa się bez rozmowy: lekarz ocenia dane zapisane w aplikacji.

Kontrole lekarskie po pierwszym, drugim, trzecim, czwartym i piątym miesiącu odbywają się bez rozmowy. Lekarz ocenia tolerancję leku i pomiary zapisane w aplikacji. Przy nowym objawie lekarz nie odkłada potrzebnego badania do planowej konsultacji i ustala, gdzie i jak pilnie pacjent ma się zbadać. Krew pacjent oddaje w laboratorium blisko domu i przysyła nam wynik przed terminem konsultacji. E-receptę pacjent dostaje kodem w wiadomości SMS.

Leki zarejestrowane do leczenia otyłości nie są refundowane w tym wskazaniu, więc koszt preparatu ponosi pacjent. Refundacja semaglutydu w cukrzycy typu 2 ma osobne warunki i nie obejmuje leczenia samej otyłości. W podstawowej opiece zdrowotnej lekarz rodzinny może rozpoznać otyłość, zlecić podstawowe badania, leczyć choroby towarzyszące i wystawić skierowanie do poradni specjalistycznej. Program Moje Zdrowie w POZ przewiduje też porady edukacyjne dotyczące między innymi diety, których może udzielać dietetyk lub inny uprawniony członek zespołu; nie jest to pełna indywidualna dietoterapia w każdej przychodni.

NFZ finansuje diagnostykę bezdechu sennego po skierowaniu. Aparat do leczenia bezdechu ma u dorosłych limit refundacji i udział własny, więc pacjent zwykle dopłaca część kosztu. Skierowanie na diagnostykę snu wystawiamy, gdy wywiad na to wskazuje, i nie odkładamy go do końca odchudzania. Badania zlecone w ramach NFZ zgodnie ze wskazaniami są finansowane publicznie, ale skierowanie z prywatnej wizyty nie gwarantuje bezpłatnego wykonania każdego badania. Operacje bariatryczne wykonuje się na NFZ po kwalifikacji w ośrodku; pilotaż KOS-BAR zakończył się 30 czerwca 2026 roku, a leczenie chirurgiczne otyłości na NFZ nadal jest dostępne. Pacjent płaci za program leczenia otyłości w Nasz Gabinet i osobno za lek z apteki.

Zalecenia ASMBS i IFSO z 2022 roku, czyli międzynarodowych towarzystw chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, obniżyły progi kwalifikacji do operacji. Polski konsensus bariatryczny z 2025 roku podaje BMI od 35 niezależnie od chorób związanych z otyłością oraz możliwość rozważenia zabiegu przy BMI od 30 do 34,9 u chorych na cukrzycę typu 2 niewyrównaną mimo leczenia. Spełnienie progu nie oznacza automatycznej operacji. Decyzję podejmuje ośrodek kwalifikujący po ocenie BMI, chorób, stanu odżywienia i sprawności, a kryteria kliniczne nie są tożsame z warunkami finansowania przez NFZ.

Skierowanie na konsultację chirurgiczną omawiamy z pacjentem, który spełnia kryteria kliniczne, gdy dotychczasowe leczenie nie przynosi wystarczającego efektu albo gdy otyłości towarzyszy choroba, na którą operacja może korzystnie wpłynąć, na przykład niewyrównana cukrzyca lub ciężki bezdech senny. Konsultacji nie trzeba odkładać do wyczerpania wszystkich metod leczenia zachowawczego. Szpital pacjent może wybrać także poza swoim województwem. Przed zabiegiem pomagamy obniżyć masę ciała, wyrównać cukrzycę i nadciśnienie oraz uzupełnić niedobory, na przykład żelaza i witaminy D, a także kierujemy na konsultację psychologiczną. Po operacji pacjent przyjmuje suplementy przez całe życie; ich zakres, częstość badań krwi i liczbę posiłków ustala zespół bariatryczny według rodzaju zabiegu i etapu opieki. Uprzedzamy również o ubytku masy kostnej towarzyszącym szybkiemu chudnięciu po zabiegu i o tym, że część leków wchłania się potem inaczej.

Z pacjentem pracującym zmianowo przed skierowaniem omawiamy, jak zaplanować rekonwalescencję i bezpieczny powrót do pracy, w tym rozkład posiłków podczas zmiany po zabiegu. Operacja nie kończy leczenia otyłości, zmienia sposób jego prowadzenia; część pacjentów po kilku latach wraca do farmakoterapii z powodu ponownego przyrostu masy ciała.

Pacjent z Ustki, Sławna, Lęborka, Bytowa, Miastka czy innej miejscowości środkowego Pomorza przechodzi cały program z domu, bo konsultacje z lekarzem i psychologiem odbywają się przez wideo. Badania krwi wykonuje w laboratorium blisko domu.

Miejsce i termin diagnostyki snu sprawdzamy przy wystawianiu skierowania. Skierowanie wystawiamy, gdy wywiad wskazuje na zaburzenia snu, a leczenie otyłości prowadzimy równolegle z diagnostyką.

Leczenie otyłości na NFZ zaczyna się zwykle u lekarza rodzinnego, który rozpoznaje chorobę, leczy choroby towarzyszące i w razie potrzeby kieruje do specjalisty. W informatorze NFZ o terminach leczenia nie ma wpisu poradni chorób metabolicznych w Słupsku, co nie oznacza braku leczenia otyłości w POZ ani w innych poradniach. Dla województwa pomorskiego informator zawiera cztery wpisy poradni chorób metabolicznych, ale nie są to cztery potwierdzone poradnie dla dorosłych. Najbliższy wpis, w Chojnicach, dotyczy świadczeń dla dzieci i młodzieży do 18 lat. Jeden z wpisów gdańskich również dotyczy dzieci w wieku 0–18 lat: według danych za sierpień 2026 roku oczekiwało tam 719 osób, średnio 127 dni. Przy drugim wpisie z Gdańska oraz wpisie z Gdyni zakres świadczeń i przyjmowany wiek trzeba potwierdzić w placówce. Dla tych wpisów w tym samym okresie podano odpowiednio 336 osób i średnio 135 dni w Gdańsku oraz 770 osób i średnio 187 dni w Gdyni. Średni czas oczekiwania nie jest pierwszym wolnym terminem. Do poradni specjalistycznej potrzebne jest skierowanie, a częstość kontroli ustala poradnia.

Na liście ośrodków bariatrycznych Towarzystwa Chirurgów Polskich jest sześć ośrodków z województwa pomorskiego, w tym jeden w Słupsku. Warunki kwalifikacji i finansowania operacji trzeba sprawdzić w wybranym ośrodku. W naszym programie online pacjent sam umawia konsultacje w aplikacji, więc może je dopasować do grafiku pracy. Lek na otyłość jest pełnopłatny niezależnie od tego, kto wystawił receptę, a jego cena różni się między aptekami.