Leczenie otyłości Słupsk

Otyłość ma w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób numer E66, a PTLO w zaleceniach z 2024 roku uznaje ją za chorobę przewlekłą, czyli taką, która sama nie mija i po przerwaniu leczenia wraca. Pacjentki pracujące na dwie zmiany, które przez pół roku schudły 11 kg na diecie znalezionej w internecie, rok później zwykle ważą tyle samo co przed tą dietą. Odpowiada za to fizjologia głodu i sytości. Po ubytku tkanki tłuszczowej organizm reaguje dwiema zmianami: spala mniej energii, niż wynika z masy ciała, i zwiększa wydzielanie greliny, hormonu, który wywołuje głód. Do tego podwzgórze przestaje reagować na leptynę, hormon informujący o zapasach tłuszczu. Po zakończeniu diety pacjentka jada więcej niż wcześniej, a przy tej samej porcji jest głodniejsza.

Do tego dochodzą przyczyny, o które nikt jej nie pytał. Należą do nich przyjmowane leki, choroby tarczycy, jedzenie pod wpływem emocji, a u części pacjentów rytm dobowy zaburzony pracą na zmiany i krótkim snem. Zaburzony rytm dobowy ma wielu naszych pacjentów ze Słupska, bo praca w przemyśle i w handlu oznacza tu często pracę na zmiany. Tkanka tłuszczowa sama przy tym wydziela hormony: podnosi stężenie insuliny, wytwarza estrogeny i substancje podtrzymujące przewlekły stan zapalny. Stąd bierze się związek otyłości z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem, stłuszczeniem wątroby i bezdechem sennym.

Prowadzimy leczenie tak, jak prowadzi się je przy każdej chorobie przewlekłej. Lekarz stawia rozpoznanie, dobiera lek, co miesiąc sprawdza, czy lek działa, zmienia go w razie potrzeby i planuje leczenie na lata. Dietetyk układa jadłospis pod rzeczywisty rozkład dnia, psychodietetyk zajmuje się jedzeniem pod wpływem emocji.

Rozpoznanie opiera się u nas na dwóch pomiarach i na wywiadzie. Pierwszy pomiar to BMI, czyli iloraz masy ciała i kwadratu wzrostu podanego w metrach; przy 165 cm i 92 kg wychodzi 34. Progi Światowej Organizacji Zdrowia, które przyjęło PTLO, są takie same dla obu płci: od 25 nadwaga, od 30 otyłość pierwszego stopnia, od 35 drugiego, od 40 trzeciego. Wskaźnik ten zawodzi u osób z dużą masą mięśniową i nie mówi nic o tym, w którym miejscu ciała odkłada się tłuszcz.

Drugi to obwód talii, który mierzymy centymetrem krawieckim na spokojnym wydechu, w połowie odległości między dolnym żebrem a talerzem biodrowym. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna wyznaczyła granicę otyłości brzusznej na 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn, niezależnie od tego, ile wynosi BMI. Miejsce, w którym odkłada się tłuszcz, wpływa na ryzyko powikłań: tłuszcz wokół narządów jamy brzusznej wydziela substancje zapalne i podnosi stężenie insuliny mocniej niż tkanka tłuszczowa na udach. Kierowca z BMI 29 i pasem 108 cm jest więc bardziej zagrożony cukrzycą niż jego kolega z tym samym BMI i pasem 94 cm. Na koniec zbieramy historię masy ciała: ile pacjent ważył w wieku 20 lat, kiedy zaczął tyć i po jakim wydarzeniu, ile razy chudł i ile kilogramów wróciło, jak wygląda jego grafik pracy, ile śpi w dni robocze, a ile w wolne.

Od jakiego BMI możemy wypisać receptę

Od 30 wystarcza sam wskaźnik. Między 27 a 30 recepta wchodzi w grę dopiero wtedy, gdy doszło już do powikłań, czyli przy stanie przedcukrzycowym lub cukrzycy typu 2, nadciśnieniu, zaburzeniach lipidowych albo obturacyjnym bezdechu sennym. U pracownika zmianowego z BMI 28, pasem 106 cm i hemoglobiną glikowaną 6,0 procent lek jest więc uzasadniony. Przy BMI od 25 do 27 zostajemy przy diecie, ruchu i poprawie snu, a farmakoterapię rozważamy tylko przy udokumentowanej insulinooporności z otyłością brzuszną. Sam wiek nie wyklucza leczenia, zmienia jednak dobór preparatu: powyżej 75. roku życia liraglutydu nie stosujemy, a pozostałe leki włączamy ostrożniej, bo badań w tej grupie jest mało.

Leczenie prowadzą u nas interniści z certyfikatem PTLO. Pierwsza wizyta lekarska kosztuje 250 zł, trwa około godziny i odbywa się w gabinecie albo online. Lekarz zbiera historię masy ciała, przegląda przyjmowane leki, waży pacjenta, mierzy pas i ciśnienie, ogląda wyniki badań i dopisuje brakujące. Osobno pyta o grafik pracy i o sen, bo od tego zależy, jak rozłożymy posiłki i o której porze pacjent będzie sobie wstrzykiwał lek. Kto ma komplet badań i spełnia kryteria, dostaje e-receptę na dawkę początkową i termin u dietetyka, a przed wyjściem uczymy go obsługi wstrzykiwacza.

Dochodzenie do dawki docelowej zajmuje trzy miesiące. Widzimy się w tym czasie co 4 tygodnie przez wideo: pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu oraz mówi, jak znosi lek, a lekarz decyduje o dawce i wysyła kod następnej e-recepty. Trening oporowy zaczynamy od pierwszego tygodnia, bo właśnie na początku masa ciała spada najszybciej i wtedy najłatwiej stracić mięśnie zamiast tłuszczu. W czwartym miesiącu powtarzamy badania krwi. W szóstym, czyli po trzech miesiącach na pełnej dawce, sprawdzamy, czy lek zadziałał: PTLO uznaje go za skuteczny, gdy masa ciała spadła o co najmniej 5 procent, a kto tego progu nie osiągnął, dostaje preparat z innej grupy. W drugim półroczu dawka pozostaje bez zmian, kontrole odbywają się co 4 do 8 tygodni, a raz na kwartał pacjent przychodzi do gabinetu na pomiar obwodu talii i badanie. Po dwunastu miesiącach ustalamy wspólnie, czy lek zostaje, czy zaczynamy schodzić z dawki.

Czego w Nasz Gabinet Słupsk nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie uzależniamy leczenia od rzucenia pracy zmianowej. Pacjent utrzymuje się z pracy na zmiany, więc plan leczenia układamy pod jego grafik, zamiast wydawać zalecenia niemożliwe do wykonania.
• Nie leczymy bezsenności lekami nasennymi i nie przedłużamy recept na leki nasenne. Przy przewlekłej bezsenności kierujemy do psychiatry albo do poradni leczenia zaburzeń snu, a przy podejrzeniu bezdechu na badanie snu.
• Nie oceniamy glikemii na czczo z krwi pobranej tuż po nocnej zmianie. Prosimy powtórzyć badanie po dobie, w której pacjent przespał noc, żeby nie rozpoznać cukrzycy na podstawie wyniku, który za tydzień może wyglądać inaczej.

Lista badań przed pierwszą receptą liczy osiem pozycji i każda z nich ma potwierdzić albo zmienić decyzję o leczeniu. Hemoglobina glikowana i glukoza na czczo rozstrzygają, czy pacjent ma już stan przedcukrzycowy albo cukrzycę, co decyduje i o progu BMI, i o wyborze preparatu. Kreatynina z wyliczonym eGFR pokazuje pracę nerek, a wynik poniżej 30 ml/min wyklucza liraglutyd. TSH wyklucza niedoczynność tarczycy, która daje przyrost masy ciała, zmęczenie i marznięcie, czyli objawy łatwe do pomylenia z otyłością. Lipidogram obejmuje trójglicerydy i cholesterol. Aminotransferazy ALT i AST pokazują, czy tłuszcz odkłada się w wątrobie, kwas moczowy mówi o ryzyku dny, a morfologia bywa pierwszym sygnałem niedokrwistości, którą wyjaśniamy osobno. Wyniki starsze niż pół roku prosimy powtórzyć, świeższe uznajemy niezależnie od tego, kto je zlecił, a brakujące pacjent wykona w dowolnym słupskim laboratorium i prześle nam zdjęcie przed wizytą.

Poza badaniami przeglądamy apteczkę, najlepiej z opakowaniami albo ich zdjęciami, razem z suplementami. Kilka grup leków sprzyja przyrostowi masy ciała: glikokortykosteroidy, insulina, pochodne sulfonylomocznika, część leków przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych. Żadnego z tych leków pacjent nie odstawia na własną rękę. Jeśli któryś utrudnia leczenie otyłości, piszemy do lekarza, który go zalecił, i pytamy o zamiennik z tej samej grupy o łagodniejszym wpływie na wagę. Osobno przyglądamy się lekom na ciśnienie i cukrzycę, bo po schudnięciu zwykle trzeba obniżyć ich dawki.

Co dodajemy do badań u pacjenta pracującego w nocy

U osoby na stałych nockach albo w systemie rotacyjnym cukrzycę i stan przedcukrzycowy rozpoznajemy z hemoglobiny glikowanej, a nie z pojedynczego pomiaru glukozy, bo pojedynczy wynik zależy od pory doby i od tego, kiedy pacjent ostatnio spał. Prosimy też o pomiary ciśnienia z całego tygodnia i o zaznaczenie, które z nich wykonano po nocnej zmianie. Przy chrapaniu z przerwami w oddychaniu, porannym bólu głowy i zasypianiu w ciągu dnia kierujemy na badanie snu, zanim zaczniemy odchudzanie. U kierowców zawodowych i operatorów maszyn traktujemy senność dzienną poważniej niż u pozostałych pacjentów, bo w ich przypadku rozstrzyga o dopuszczeniu do pracy.

Pacjenci pytają, dlaczego tyją, choć pilnują diety, a u części z nich przyczyną jest grafik pracy. Ciało pracuje w rytmie dobowym wyznaczanym przez światło: wieczorem rośnie stężenie melatoniny, nad ranem kortyzolu, a tolerancja glukozy jest rano wyraźnie wyższa niż w środku nocy. Ten sam posiłek zjedzony w nocy podnosi glikemię mocniej niż zjedzony w południe. Praca na zmiany zmusza do jedzenia w nocy i spania w dzień, wbrew temu rytmowi. Po takim rozstrojeniu rośnie stężenie insuliny, pogarsza się profil lipidowy i zwiększa się apetyt na jedzenie kaloryczne.

Metaanaliza 26 badań obejmujących 311 334 uczestników wykazała, że praca zmianowa wiąże się z wyższym o 25 procent ryzykiem nadwagi i wyższym o 17 procent ryzykiem otyłości. Druga metaanaliza, z 28 badań, wykazała dla pracy na nocną zmianę iloraz szans 1,23, czyli otyłość występowała u pracujących nocą częściej niż u pracujących w dzień, przy czym stała praca nocna wypadła gorzej od rotacyjnej, a najsilniejszy związek dotyczył otyłości brzusznej. W osobnej analizie ryzyko cukrzycy typu 2 u pracujących zmianowo było wyższe o około 10 procent. Wszystkie te prace są obserwacyjne, więc pokazują współwystępowanie i nie dowodzą, że to sam grafik powoduje przyrost masy ciała; część różnicy bierze się ze sposobu odżywiania, mniejszej aktywności fizycznej i palenia. Kolejne metaanalizy pokazują jednak to samo.

Ile znaczy godzina snu przy odchudzaniu

W metaanalizie obejmującej ponad 600 tysięcy dorosłych osoby sypiające krótko miały ryzyko otyłości wyższe o 55 procent, a każda godzina krótszego snu wiązała się z BMI wyższym o 0,35 punktu. W badaniu z interwencją dziesięcioro dorosłych z nadwagą stosowało ten sam deficyt kaloryczny dwukrotnie, raz przy 8,5, raz przy 5,5 godziny snu; przy krótszym śnie udział tłuszczu w utraconej masie ciała był mniejszy o 55 procent, ubytek masy beztłuszczowej większy o 60 procent, a uczestnicy byli głodniejsi. W drugim badaniu, przeprowadzonym w warunkach domowych na 80 osobach sypiających krócej niż 6,5 godziny, samo wydłużenie snu o 1,2 godziny obniżyło dobowe spożycie energii o 270 kcal, bez żadnych zaleceń dietetycznych. To mniej więcej jedna bułka z serem dziennie.

Jak układamy leczenie pod grafik pracy

Zaczynamy od snu o stałej porze: te same godziny doby pacjent przesypia niezależnie od zmiany, a po nocce dosypia w drzemce. Potem przestawiamy pory jedzenia. Główny posiłek proponujemy zjeść przed wyjściem do pracy, a w nocy zostawić lekką przekąskę z białkiem, ponieważ posiłek nocny podnosi glikemię mocniej i częściej kończy się dokładką nad ranem. Kofeinę odstawiamy kilka godzin przed planowanym snem, bo inaczej pacjent kładzie się zmęczony i nie zasypia. Na końcu zajmujemy się światłem: jasne w pierwszej połowie zmiany, przygaszone w drodze do domu, a w sypialni zasłonięte okna.

Pory wstrzyknięć da się dopasować do zmiennego grafiku. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu, w dowolnej porze dnia, więc wybieramy jeden stały dzień, zwykle ten, w którym pacjent ma wolne. Liraglutyd wymaga codziennego wstrzyknięcia o zbliżonej porze, więc przy grafiku zmieniającym się co tydzień wypada gorzej. Orlistat przyjmuje się do posiłków zawierających tłuszcz, także tych nocnych. Przy zmianie z dnia na noc nie przesuwamy dawki tygodniowej i nie nadrabiamy pominiętych wstrzyknięć podwójną dawką.

Nie obiecujemy przy tym, że praca zmianowa przestanie przeszkadzać. Część pacjentów chudnie na nockach wolniej niż osoby pracujące w stałych godzinach i uprzedzamy o tym na pierwszej wizycie, żeby po trzech miesiącach nikt nie uznał wolniejszego tempa za własną porażkę. Ryzyko otyłości rośnie też ze stażem: im więcej lat na zmianach, tym jest wyższe. U pacjenta po dwudziestu latach cel stawiamy ostrożniej niż u kogoś, kto pracuje tak od roku.

GLP-1 to hormon wydzielany przez jelito po posiłku. Hamuje apetyt, spowalnia opróżnianie żołądka i pobudza wydzielanie insuliny, ale rozkłada się w ciągu kilku minut. Leki z tej grupy naśladują ten hormon, ale nie rozkładają się tak szybko, dlatego działają przez wiele godzin lub dni. Pacjent syci się mniejszą porcją, a między posiłkami przestaje wracać myślami do jedzenia; ten drugi efekt pacjenci opisują najczęściej wtedy, gdy przed leczeniem bez przerwy myśleli o następnym posiłku. Tirzepatyd pobudza dodatkowo receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i w badaniach klinicznych obniża masę ciała wyraźniej niż semaglutyd. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu pod skórę brzucha, uda albo ramienia, liraglutyd codziennie, a dawkę podnosimy co 4 tygodnie, żeby przewód pokarmowy zdążył się przyzwyczaić.

Wyniki badań klinicznych przełożone na kilogramy

Wyniki badań rejestracyjnych podaje się w procentach masy ciała, więc na wizycie przeliczamy je na kilogramy. Kobieta ważąca 95 kg po roku leczenia semaglutydem traci zwykle 14 kg, a przy tirzepatydzie mniej więcej 20 kg. Pierwsza liczba pochodzi z badania STEP 1, w którym po 68 tygodniach masa ciała spadła o 14,9 procent, wobec 2,4 procent w grupie placebo. Druga z badania SURMOUNT-1, w którym tirzepatyd w dawce 15 mg obniżył masę ciała po 72 tygodniach o 20,9 procent, wobec 3,1 procent na placebo. Najsłabiej wypada liraglutyd, na którym w badaniu SCALE masa ciała spadła po 56 tygodniach o 8,4 kg, wobec 2,8 kg na placebo. Wyniki poszczególnych uczestników bardzo się jednak różniły: jedni schudli dwa razy więcej niż średnia, inni niemal nic, i nie da się tego przewidzieć z góry. Dlatego po 3 miesiącach na pełnej dawce sprawdzamy, czy masa ciała spadła o co najmniej 5 procent, a jeśli nie, zmieniamy preparat, zamiast czekać kolejny kwartał.

Dlaczego odstawienie leku wymaga osobnego planu

Uczestnikom badania STEP 1 po jego zakończeniu odstawiono lek i zakończono opiekę. W ciągu roku wróciło do nich dwie trzecie utraconej masy ciała, a glikemia i ciśnienie wróciły do wartości sprzed leczenia. Zejście z leku traktujemy więc jako osobny etap leczenia, a nie jako jego zakończenie. Dawkę obniżamy stopniowo, kiedy masa ciała stoi od kilku miesięcy, sposób jedzenia jest utrwalony, a trening oporowy ma stałe miejsce w tygodniu; kontrole prowadzimy jeszcze przez pół roku po ostatnim wstrzyknięciu. Kto po odstawieniu przybierze 5 procent masy ciała, wraca na lek, a my nie traktujemy tego jako porażki, bo nawrót należy do obrazu choroby przewlekłej.

Rejestrację w leczeniu otyłości mają w Polsce Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Pacjenci przychodzą jednak z listą nazw wyczytanych w internecie, na której obok tych pięciu figurują Ozempic, Rybelsus i Victoza. Te trzy zawierają semaglutyd albo liraglutyd, czyli substancje obecne w Wegovy i Saxendzie, lecz ich wskazanie obejmuje wyłącznie cukrzycę typu 2. O tym, co wolno przepisać przy otyłości, rozstrzyga charakterystyka produktu leczniczego, a nie sama substancja czynna.

Skąd bierze się różnica między Wegovy a Ozempikiem

Oba preparaty zawierają semaglutyd, ale Ozempic ma dawki do 2 mg i rejestrację w cukrzycy, a Wegovy dawki do 2,4 mg i rejestrację w otyłości, przyznaną na podstawie programu badań STEP. Rybelsus to semaglutyd doustny, również ograniczony do cukrzycy. Tak samo jest z liraglutydem: Saxenda w dawce 3 mg leczy otyłość, Victoza w dawce do 1,8 mg cukrzycę. Mounjaro, czyli tirzepatyd, jest jedynym preparatem zarejestrowanym w obu chorobach. Osoba bez cukrzycy, która przyjmuje Ozempic, dostaje lek poza wskazaniem i w dawce, której w leczeniu otyłości nigdy nie badano. Jeśli recepta była przy tym refundowana, NFZ może zażądać od lekarza zwrotu kosztów. Pacjent bez cukrzycy otrzymuje więc u nas Wegovy albo Mounjaro, a chory na cukrzycę typu 2 preparat uzgodniony z jego diabetologiem.

Za co pacjent płaci w aptece i skąd biorą się różnice cen

Za lek pacjent płaci w całości sam, bo refundacja w tym wskazaniu nie obejmuje żadnego z pięciu preparatów. We wrześniu 2026 roku miesiąc leczenia kosztuje: Mounjaro od 800 do 1900 zł, Saxenda od 500 do 1250 zł, Wegovy od 550 do 890 zł, Mysimba od 370 do 600 zł, orlistat od 160 do 350 zł. Pierwsza liczba w każdej parze dotyczy dawki początkowej, druga docelowej, więc pacjent, który układa sobie budżet na leczenie, powinien liczyć się z górną granicą już po kilku miesiącach. Przedział przy Saxendzie jest tak szeroki dlatego, że obok preparatu oryginalnego dostępne są tańsze odpowiedniki liraglutydu. Za tę samą dawkę ceny w aptekach różnią się o kilkadziesiąt złotych, dlatego prosimy porównać je przed pierwszym zakupem i potem trzymać się jednej apteki.

Dla kogo lepsze są preparaty doustne

Dwa preparaty przyjmuje się doustnie i choć działają słabiej od zastrzyków, części pacjentów służą lepiej. Mysimba zawiera naltrekson z bupropionem, które działają na układ nagrody w mózgu, przez co jedzenie przestaje tak skutecznie poprawiać nastrój i pacjent rzadziej je pod wpływem emocji. W badaniu COR-I masa ciała spadła na niej po 56 tygodniach o 6,1 procent wobec 1,3 procent na placebo, a charakterystyka nakazuje ją odstawić, jeśli po 16 tygodniach nie ubyło 5 procent. Mysimby nie stosujemy przy nieuregulowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, przebytej bulimii albo anoreksji, przy leczeniu opioidami i w trakcie odstawiania alkoholu. Sięgamy po nią u osób jedzących pod wpływem emocji i u tych, które nie chcą wstrzykiwać sobie leku. Orlistat, sprzedawany jako Xenical, blokuje wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku, a w badaniach masa ciała spadała na nim po roku o około 3 kg więcej niż na placebo; wymaga ograniczenia tłuszczu w diecie, bo inaczej powoduje tłuste stolce. Orlistat proponujemy pacjentom z niewielką nadwagą i tym, u których pozostałe preparaty są przeciwwskazane.

Charakterystyka semaglutydu wymienia jedno przeciwwskazanie bezwzględne, czyli nadwrażliwość na substancję czynną. Sytuacji, w których tych leków nie stosujemy, jest jednak więcej. Nie podajemy ich w ciąży i w czasie karmienia piersią. Przy gastroparezie, czyli porażeniu żołądka, i przy ciężkiej niewydolności nerek również ich nie stosujemy, a po przebytym zapaleniu trzustki zachowujemy szczególną ostrożność. U chorych na cukrzycę leczonych insuliną albo pochodnymi sulfonylomocznika obniżamy dawki tych leków razem z diabetologiem, bo inaczej rośnie ryzyko hipoglikemii. U pracujących w nocy pilnujemy dawek szczególnie, bo objawy hipoglikemii łatwo pomylić ze zmęczeniem po zmianie.

Które dolegliwości występują najczęściej i jak długo trwają

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego dotyczą w tym leczeniu większości pacjentów. W badaniu STEP 1 nudności wystąpiły u 43,9 procent osób przyjmujących semaglutyd, wobec 16,1 procent w grupie placebo, a u połowy tych osób nudności mijały w ciągu 8 dni. Biegunkę odnotowano u 29,7 procent uczestników, wymioty u 24,5 procent, zaparcia u 24,2 procent, a z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego leczenie przerwało 4,3 procent. Najtrudniejsze są dni bezpośrednio po podniesieniu dawki, dlatego zwiększamy ją co 4 tygodnie, a przy złej tolerancji zostawiamy dotychczasową na kolejny miesiąc; pomagają mniejsze porcje, wolniejsze jedzenie i odstawienie tłustych potraw na czas przywykania. Zwracamy też uwagę na pęcherzyk żółciowy, bo kamicę stwierdzono u 1,6 procent leczonych, zapalenie pęcherzyka u 0,6 procent, a szybka utrata masy ciała sprzyja powstawaniu złogów niezależnie od preparatu. Ostre zapalenie trzustki występuje u około 0,2 procent leczonych. Ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców razem z wymiotami wymaga pilnej oceny w szpitalu.

Kiedy zadzwonić do nas od razu

O części objawów chcemy wiedzieć od razu, bez czekania na najbliższy termin. Prosimy o telefon, gdy wymioty trwają dłużej niż dobę i pacjent nie może nic wypić. Tak samo, gdy boli brzuch, a ból promieniuje do pleców. Trzeci sygnał to żółknięcie skóry albo białkówek oczu, czwarty spadek masy ciała o ponad 2 kg w ciągu tygodnia mimo normalnego jedzenia. Chorych na cukrzycę prosimy dodatkowo o kontakt przy szybkim pogorszeniu ostrości widzenia, ponieważ gwałtowne wyrównanie glikemii przejściowo nasila retinopatię. Telefon odbieramy codziennie od 8 do 20, a po tych godzinach dyżur pełni nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

Jak rozpoznać oryginalny wstrzykiwacz

Podrabiane wstrzykiwacze z semaglutydem pojawiały się w Europie, w tym w Polsce, i trafiały do osób kupujących lek poza apteką. Opakowanie apteczne ma numer serii i kod dwuwymiarowy, który farmaceuta przy wydaniu leku sprawdza w europejskim systemie weryfikacji leków. Prosimy nie kupować leków na otyłość z ogłoszeń, portali aukcyjnych ani od osób prywatnych, nawet wtedy, gdy cena kusi. Receptę od nas pacjent dostaje jako kod w SMS-ie i realizuje ją w dowolnej aptece.

Lek zmniejsza apetyt, ale to nie on decyduje, co pacjent zje i o której godzinie. Dietetyk zaczyna więc od wywiadu żywieniowego i od rozkładu doby, bo posiłki układa się inaczej osobie pracującej od siódmej do piętnastej, a inaczej komuś, kto co tydzień zmienia porę wstawania. Deficyt energetyczny wyznaczamy na 500 do 750 kcal poniżej zapotrzebowania, a białko na 1 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała, rozłożone na wszystkie posiłki, bo przy szybkim chudnięciu razem z tłuszczem ubywa mięśni. Dokładamy błonnik z warzyw, kasz i pełnego ziarna, który przy spowolnionej pracy żołądka chroni przed zaparciami. Prosimy też o co najmniej półtora litra płynów dziennie. Przy pracy nocnej zmienia się przede wszystkim rozkład posiłków: największy przed zmianą, w nocy porcja z białkiem i warzywami zamiast słodkiej przekąski z automatu, a po powrocie do domu lekkie śniadanie, żeby sen nie zaczynał się od pełnego żołądka.

Poza jadłospisem zalecamy ćwiczenia oporowe dwa razy w tygodniu i marsz każdego dnia. Karnet na siłownię nie jest do tego potrzebny, w domu wystarczą gumy i ciężar własnego ciała, a przy pracy na zmiany łatwiej utrzymać dwie krótkie sesje niż jedną długą. Trening ma utrzymać mięśnie; kalorii ubywa na nim niewiele. Od masy mięśni zależy przemiana materii po zakończeniu leczenia.

Kiedy do leczenia włączamy psychodietetyka

Część pacjentów je nie z głodu, tylko z napięcia: po trudnym dyżurze albo po kłótni. Analog GLP-1 wycisza głód fizyczny, ale jedzenia z napięcia nie zmienia, dlatego u takich osób pierwsze tygodnie leczenia przynoszą mniej, niż oczekiwały. Psychodietetyk uczy rozpoznawać moment, zanim pacjent sięgnie po jedzenie, i planować posiłki tak, żeby powrót do domu nie zaczynał się od pustego żołądka. Szuka też z pacjentem innych sposobów na rozładowanie napięcia. Przy zaburzeniu z napadami objadania się i przy zespole jedzenia nocnego, który PTLO wymienia wśród zaburzeń odżywiania wymagających diagnozy, pracujemy dłużej i proponujemy równolegle konsultację psychiatryczną. Pierwszy rok prowadzimy zespołowo, więc lekarz, dietetyk i psychodietetyk widzą te same pomiary i te same notatki.

Gram czystego alkoholu dostarcza 7 kcal, niewiele mniej niż gram tłuszczu, a organizm nie odkłada tych kalorii na później i spala je w pierwszej kolejności. Dopóki wątroba rozkłada alkohol, tłuszcz z posiłku nie zostaje spalony. Pół litra piwa to około 250 kcal, kieliszek wódki około 110, więc po trzech piwach po zmianie z całego dziennego deficytu nic nie zostaje. Alkohol podnosi też ciśnienie i osłabia kontrolę nad jedzeniem. Wypity po nocce, żeby łatwiej zasnąć, skraca zasypianie, ale rozbija drugą połowę snu i tłumi fazę marzeń sennych, więc sen mniej regeneruje.

Przy spowolnionym opróżnianiu żołądka alkohol wchłania się nierówno, więc pacjent gorzej ocenia, ile już wypił, a nudności po wstrzyknięciu stają się dotkliwsze. U osób przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika rośnie ryzyko niedocukrzenia, najczęściej w nocy, kiedy nikt nie mierzy poziomu cukru. Nie stawiamy warunku pełnej abstynencji, ale prosimy, żeby pacjent szczerze powiedział, ile i jak często pije, bo od tego zależy zarówno tempo chudnięcia, jak i bezpieczeństwo.

U części pacjentów w rozmowie o wadze okazuje się, że pilniej trzeba zająć się piciem. Wieczorne piwo po zmianie staje się z czasem warunkiem zasypiania, a wtedy odchudzanie schodzi na dalszy plan i proponujemy zacząć od leczenia uzależnienia. Prowadzimy w tym samym gabinecie leczenie alkoholizmu w Słupsku oraz terapię uzależnień, a naltrekson, składnik jednego z leków na otyłość, stosuje się też w leczeniu uzależnienia od alkoholu.

Leczenie można zacząć zdalnie, a przy zmiennym grafiku zwykle tak jest najprościej, bo termin da się wcisnąć między zmiany. Podczas wideorozmowy lekarz zbiera wywiad, ogląda wyniki badań oraz zapisane w domu pomiary masy ciała i ciśnienia, a na tej podstawie wystawia receptę. Do gabinetu zapraszamy wtedy, gdy pacjenta trzeba zbadać osobiście. Lekarz bada tarczycę, ogląda skórę pod pachami i w pachwinach pod kątem rogowacenia ciemnego, mierzymy obwód talii oraz ciśnienie na obu ramionach mankietem dobranym do grubości ramienia, bo za wąski zawyża odczyt u osoby z otyłością.

Wideorozmowa wystarcza natomiast wtedy, kiedy dochodzimy do dawki docelowej, bo rozmawiamy o tolerancji leku i odczytujemy zapisane w domu pomiary. Osobiście widzimy się raz na kwartał, a poza tym wtedy, gdy pojawi się nowy objaw, który trzeba zbadać. Krew pacjent oddaje w laboratorium blisko domu i przysyła nam wynik przed terminem wizyty. E-receptę dostaje kodem w wiadomości SMS bez względu na formę konsultacji. Terminy proponujemy również przed ósmą rano i po osiemnastej, żeby po nocnej zmianie nie trzeba było wybierać między snem a rozmową z lekarzem.

Refundacja nie obejmuje żadnego leku zarejestrowanego do leczenia otyłości, więc miesięczny koszt preparatu zostaje po stronie pacjenta. Lekarz rodzinny rozpozna chorobę, zleci podstawowe badania i wystawi skierowanie do poradni specjalistycznej. Kilkunastominutowa wizyta w podstawowej opiece zdrowotnej nie wystarcza jednak do prowadzenia takiego leczenia, a poradni chorób metabolicznych działa w kraju niewiele i czeka się do nich miesiącami. Samorząd województwa pomorskiego nie prowadzi programu profilaktyki otyłości dla dorosłych.

NFZ finansuje natomiast diagnostykę bezdechu sennego i leczenie aparatem podtrzymującym ciśnienie w drogach oddechowych, po skierowaniu do poradni zajmującej się zaburzeniami snu. Czas oczekiwania liczy się tam w miesiącach, dlatego skierowanie wystawiamy od razu, gdy wywiad na to wskazuje, i nie odkładamy go do końca odchudzania. Bez opłat pacjent wykona także badania krwi zlecone przez lekarza rodzinnego oraz USG jamy brzusznej ze skierowania, a po spełnieniu kryteriów przejdzie operację bariatryczną. Płaci natomiast za wizyty u nas, za lek z apteki oraz za konsultacje dietetyka i psychodietetyka. Ceny tych konsultacji podajemy w cenniku.

Próg kwalifikacji do operacji bariatrycznej obniżyły wytyczne ogłoszone w 2022 roku przez towarzystwa chirurgiczne, w tym Towarzystwo Chirurgów Polskich. Zabieg rozważa się od BMI 35 u osób bez chorób towarzyszących, a u chorych na cukrzycę typu 2 już od BMI 30, niezależnie od tego, czym cukrzyca jest leczona. Kryteria spełnia według szacunków PTLO około pół miliona Polaków, a rocznie wykonuje się kilka tysięcy takich zabiegów.

Skierowanie na konsultację chirurgiczną wystawiamy w dwóch sytuacjach: gdy pacjent spełnia kryteria, a kilkanaście miesięcy rzetelnie prowadzonego leczenia zachowawczego nie dało u niego trwałego efektu, oraz gdy otyłość trzeciego stopnia współistnieje z cukrzycą albo z ciężkim bezdechem sennym. Szpital pacjent może wybrać także poza swoim województwem. Przed zabiegiem obniżamy masę ciała, wyrównujemy cukrzycę i nadciśnienie, uzupełniamy niedobory żelaza i witaminy D oraz kierujemy na konsultację psychologiczną. Po operacji pacjent przyjmuje witaminy i mikroelementy dożywotnio, a badania krwi powtarza co pół roku. Uprzedzamy również o ubytku masy kostnej towarzyszącym szybkiemu chudnięciu po zabiegu i o tym, że część leków wchłania się potem inaczej.

Pacjenta pracującego zmianowo pytamy przed skierowaniem o to, czy dostanie zwolnienie lekarskie na czas rekonwalescencji i o to, czy po powrocie do pracy da radę jeść pięć małych posiłków w ciągu doby, bo od tego zależy tolerancja zabiegu. Operacja nie kończy leczenia otyłości, zmienia tylko sposób, w jaki je prowadzimy; część pacjentów po kilku latach wraca do farmakoterapii z powodu ponownego przyrostu masy ciała.

Do gabinetu przy Piłsudskiego 2 przyjeżdżają pacjenci z całego środkowego Pomorza, między innymi z Ustki, Kobylnicy, Sławna, Kępic, Główczyc, Lęborka, Bytowa, Miastka i Darłowa. Leczenie układamy tak, żeby pacjent musiał dojeżdżać jak najrzadziej: pierwsza wizyta i pomiary raz na kwartał odbywają się w gabinecie, comiesięczne kontrole przez wideo, a badania krwi pacjent wykonuje w laboratorium u siebie.

Na badanie snu z powiatu bytowskiego i słupskiego trzeba dojechać do innego miasta, a czas oczekiwania liczy się w miesiącach. Dlatego skierowania wystawiamy od razu na pierwszej wizycie, a nie po kilku miesiącach obserwacji, i prowadzimy leczenie otyłości równolegle do oczekiwania na badanie.

W Słupsku nie ma poradni chorób metabolicznych na NFZ. Z czterech takich poradni w województwie pomorskim najbliższa działa w Chojnicach, gdzie według informatora NFZ o terminach leczenia w sierpniu 2026 roku czekało 165 osób, a średni czas oczekiwania wynosił 56 dni; w Gdańsku i w Gdyni czekało w lipcu odpowiednio 698 i 742 osoby, średnio 126 i 229 dni. Wizyta wymaga skierowania od lekarza rodzinnego, a na kontrole pacjent wraca do tej samej poradni co kilka tygodni, więc dla słupszczanina każda z nich oznacza dojazd.

Na operację bariatryczną kieruje się ze skierowaniem do dowolnego ośrodka, a na liście Towarzystwa Chirurgów Polskich jeden z sześciu pomorskich ośrodków działa w Słupsku. Pacjent, który nie chce dojeżdżać na kontrole do Chojnic ani do Trójmiasta, leczy się u nas bez skierowania, a wizyty kontrolne umawiamy poza nocnymi zmianami; lek w aptece kosztuje tyle samo w obu drogach.