Leczenie otyłości Radom

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób opisuje otyłość pod numerem E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku nazywa ją chorobą przewlekłą, która wymaga długotrwałej opieki. Po kolejnych próbach odchudzania część osób odzyskuje utraconą masę ciała. Po ubytku tkanki tłuszczowej u części osób zmniejsza się wydatek energii i stężenie leptyny, czyli hormonu, którym tkanka tłuszczowa informuje mózg o zapasach, a wzrasta stężenie greliny, hormonu głodu. Dlatego po redukcji masy ciała głód może się nasilać. Siła tych reakcji różni się między osobami.

Jakie czynniki prowadzą do otyłości?

Otyłość rzadko ma jedną przyczynę. W badaniach bliźniąt geny odpowiadały za 40 do 70 procent różnic w masie ciała między ludźmi, dlatego choroba występuje rodzinnie. Odziedziczona skłonność ujawnia się, gdy kaloryczne jedzenie łatwo kupić, a większą część dnia zajmują praca w pozycji siedzącej i dojazdy samochodem. Tyciu sprzyjają też krótki sen, przewlekły stres, ciąża i menopauza. Niektóre osoby tyją po lekach, takich jak sterydy w tabletkach, część leków przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych i przeciwpadaczkowych oraz insulina. Nieleczona niedoczynność tarczycy także może zwiększyć masę ciała, ale zwykle nie wyjaśnia całej otyłości. Po rzuceniu palenia masa ciała rośnie u większości osób, a jedzenie pod wpływem emocji dostarcza energii ponad potrzeby organizmu. Znaczenie ma też duszność, bo ogranicza aktywność fizyczną, a mniejsza aktywność utrudnia kontrolę masy ciała.

Otyłość rozwija się zwykle stopniowo, przez wiele lat, gdy energia z posiłków stale przewyższa to, co organizm zużywa. Nadwyżka trafia do tkanki tłuszczowej. Najpierw rośnie objętość istniejących komórek tłuszczowych, a gdy komórki są już bardzo duże, organizm wytwarza nowe. Oprócz leptyny tkanka tłuszczowa wydziela substancje podtrzymujące przewlekły stan zapalny, a te substancje zmniejszają wrażliwość tkanek na insulinę.

Jakie choroby towarzyszą otyłości?

Otyłość wiąże się z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem i stłuszczeniem wątroby, a u chorych na astmę z gorszą kontrolą choroby. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) na przebieg choroby wpływa nie tylko nadmiar masy ciała, lecz także stan odżywienia i utrata mięśni.

Jak zmienia się plan leczenia?

Plan leczenia obejmuje długotrwałe kontrole i zmienia się wraz z przebiegiem choroby. Lekarz stawia rozpoznanie i ustala, czy lek jest wskazany; nie każda osoba otrzymuje go na konsultacji startowej. Jeśli lekarz włączy lek, ocenia jego tolerancję i skuteczność, a po kilku miesiącach decyduje, czy go kontynuować, czy zmienić leczenie. Dietetyk dopasowuje jadłospis do godzin pracy pacjenta, a psychodietetyk zajmuje się jedzeniem pod wpływem emocji. Od początku uprzedzamy, że w leczeniu zdarzają się tygodnie bez ubytku masy ciała.

Konsultacja startowa zaczyna się od masy ciała i obwodu talii, które pacjent mierzy w domu, oraz od rozmowy o historii masy ciała. BMI liczymy, dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Kobieta o wzroście 165 cm i masie 92 kg ma BMI 33,8. Progi Światowej Organizacji Zdrowia, przyjęte także przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, są takie same dla kobiet i mężczyzn: nadwaga od 25, otyłość pierwszego stopnia od 30, drugiego od 35, trzeciego od 40. Wskaźnik ten nie odróżnia jednak mięśni od tłuszczu i nie mówi nic o tym, w którym miejscu ciała tłuszcz się odłożył.

Dlatego sprawdzamy też obwód talii, mierzony w połowie odległości między dolnym żebrem a grzebieniem kości biodrowej, na spokojnym wydechu. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna rozpoznaje otyłość brzuszną przy obwodzie od 80 cm u kobiet i od 94 cm u mężczyzn, przy czym progi te dotyczą populacji europejskiej i obowiązują niezależnie od BMI. Tłuszcz otaczający narządy jamy brzusznej zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę, przez co trzustka wydziela jej coraz więcej, i nasila stan zapalny wyraźniej niż tłuszcz na udach. Trzecia część konsultacji to historia masy ciała. Pytamy o masę ciała z czasów szkoły, o moment, w którym zaczęła rosnąć, o każdą kurację i o to, ile zrzuconych kilogramów udało się utrzymać. Pytamy też o oddech: po ilu piętrach pojawia się zadyszka, czy pacjent kaszle rano, czy pali albo palił i od kiedy.

Kiedy BMI uzasadnia rozważenie leku?

BMI od 30 spełnia kryterium masy ciała dla wielu leków na otyłość. Lekarz ocenia jednak również wskazania, przeciwwskazania i dotychczasowe leczenie, więc sam wskaźnik nie przesądza o recepcie. Przy BMI od 27 do 29,9 lekarz ocenia choroby związane z masą ciała i wskazania danego produktu opisane w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w urzędowym opisie leku. Charakterystyki wymieniają przykładowo stan przedcukrzycowy, cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, obturacyjny bezdech senny i choroby układu krążenia. Przykładowego wyliczenia nie należy traktować jako zamkniętej listy. U osoby z astmą i BMI 28 lekarz ocenia więc cały stan zdrowia, a sama astma nie przesądza ani o kwalifikacji do leku, ani o jej braku. Badania krwi pomagają wykryć choroby współistniejące, które lekarz uwzględnia w tej ocenie.

Orlistat (Xenical) ma inny próg: BMI od 30 albo powyżej 28 przy czynnikach ryzyka. Poniżej BMI 27 farmakoterapii dorosłym nie proponujemy, a plan obejmuje wtedy żywienie i ruch dobrany do wydolności. Wiek nie wyklucza leczenia, ale wpływa na dobór preparatu. Liraglutydu (Saxenda) nie zaleca się od 75. roku życia, preparatu Mysimba nie zaleca się powyżej 75 lat, a po 65. roku życia stosuje się go ostrożnie. Dla semaglutydu i tirzepatydu dane u osób od 85. roku życia są ograniczone.

Dla pacjentów z Radomia prowadzimy program leczenia otyłości online. Trwa 6 miesięcy i kosztuje 1799 zł. Lek pacjent wykupuje na e-receptę w aptece i płaci za niego osobno. Przed startem pacjent robi badania krwi, a masę ciała, obwód talii i ciśnienie mierzy sam w domu według instrukcji. Lekarz analizuje wywiad i wyniki, a potem rozstrzyga, czy pacjent może leczyć się w programie. W cenie są dwie konsultacje wideo z lekarzem, dwie z psychologiem i pięć kontroli lekarskich bez rozmowy, na podstawie danych w aplikacji. Konsultacje wideo pacjent umawia w aplikacji Nasz Gabinet. Terminy kolejnych konsultacji liczymy od dnia konsultacji startowej.

W cenie programu są także analiza wyników badań, monitoring masy ciała i efektów leczenia oraz wsparcie asystenta AI. E-recepty lekarz wystawia po comiesięcznej ocenie danych i wskazań do dalszego leczenia.

Dawkę leków we wstrzyknięciach zwiększa się stopniowo. Semaglutyd (Wegovy) zaczyna się od najmniejszej dawki i przy dobrej tolerancji zwiększa co 4 tygodnie do dawki podtrzymującej 2,4 mg. Charakterystyka produktu dopuszcza u części dorosłych z BMI od 30 dalsze zwiększenie do 7,2 mg. Dawka nie rośnie automatycznie: pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu, opisuje, jak znosi lek, a lekarz decyduje o dawce i wystawia kolejną receptę. Między konsultacjami pacjent co tydzień zapisuje w aplikacji masę ciała, raz w miesiącu obwody ciała, a po zastrzyku robi zdjęcie pena, które ogląda zespół medyczny. Ćwiczenia oporowe, czyli z taśmami, hantlami albo ciężarem własnego ciała, pomagają zachować mięśnie w okresie, gdy masa ciała spada najszybciej. Ich początek i intensywność lekarz ustala po ocenie wydolności, a u osoby z niewyjaśnioną dusznością po diagnostyce duszności. Termin kontrolnych badań krwi zależy od wyników wyjściowych i przyjmowanych leków.

Termin oceny skuteczności zależy od preparatu. Przy liraglutydzie (Saxenda) leczenie przerywa się, jeśli po 12 tygodniach na dawce 3 mg masa ciała nie spadła o co najmniej 5 procent. Przy preparacie Mysimba granicą jest 5 procent po 16 tygodniach, a później lekarz regularnie ocenia korzyści i bezpieczeństwo leczenia. Przy orlistacie (Xenical) próg 5 procent obowiązuje po 12 tygodniach. Przy semaglutydzie i tirzepatydzie lekarz ocenia efekt według charakterystyki produktu i stanu pacjenta. Jeśli leczenie nie przynosi efektu, lekarz może zmienić preparat albo cały plan. Czas przyjmowania leku ustalamy indywidualnie, bez z góry wyznaczonego terminu odstawienia.

Według PTLO otyłość leczy się rok lub dłużej. Po programie pacjent może więc przedłużyć leczenie pakietem kontynuacyjnym: 3 miesiące za 350 zł, z comiesięczną oceną lekarza i e-receptą, ale bez konsultacji wideo.

Czego nie obejmuje program leczenia otyłości?

• Nie rozpoznajemy astmy ani POChP i nie zmieniamy leczenia wziewnego. Rozpoznanie stawia pulmonolog na podstawie wywiadu, badania i spirometrii, a my zajmujemy się masą ciała, która wpływa na przebieg tych chorób.
• Program leczenia otyłości nie obejmuje leczenia uzależnienia od nikotyny. Zajmujemy się w nim masą ciała, która u większości osób rośnie po rzuceniu palenia, a leki ułatwiające rzucenie palenia uwzględniamy przy doborze preparatu na otyłość.
• Nie zalecamy intensywnego wysiłku pacjentowi z niewyjaśnioną dusznością. Rodzaj i intensywność ruchu lekarz ustala po diagnostyce duszności i ocenie bezpieczeństwa wysiłku.

Wymagane badania to glukoza na czczo, hemoglobina glikowana, lipidogram, kreatynina z eGFR oraz hormon tyreotropowy, czyli TSH. Bez nich lekarz nie dobierze leku. Zalecane, choć nieobowiązkowe, są morfologia, próby wątrobowe ALT i AST, kwas moczowy i badanie ogólne moczu. O powtórzeniu starszego wyniku decyduje jego aktualność kliniczna. Lekarz rodzinny może zlecić badania finansowane przez NFZ, jeśli są potrzebne w prowadzonej przez niego opiece. Wyniki przyjmujemy w dowolnej postaci, również jako zdjęcie zrobione telefonem. Glukoza i lipidogram pomagają ocenić choroby związane z masą ciała, co ma znaczenie przy BMI od 27 do 30. Próby wątrobowe same nie rozpoznają ani nie wykluczają stłuszczenia wątroby, a kreatynina pokazuje, jak pracują nerki. Prawidłowe TSH zwykle wyklucza pierwotną niedoczynność tarczycy jako przyczynę tycia, o którą pacjenci pytają najczęściej. Przy innych objawach lekarz może rozszerzyć diagnostykę.

Jakie badania dokładamy u pacjenta z dusznością?

U osoby z zadyszką przy niewielkim wysiłku lekarz dobiera badania do objawów, badania fizykalnego i możliwych przyczyn, w tym niedokrwistości oraz chorób serca i płuc. Może zlecić na przykład morfologię z rozmazem albo oznaczenie żelaza z ferrytyną. Liczba eozynofilów, czyli krwinek, których przybywa m.in. w chorobach alergicznych, sama nie potwierdza astmy, a prawidłowy wynik jej nie wyklucza. Spirometrię z próbą rozkurczową, czyli badanie oddechu przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela i po nim, zleca lekarz rodzinny albo pulmonolog, a my wysyłamy do niego pismo z opisem objawów. U palaczy z wieloletnim stażem dopisujemy w nim pytanie o przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Oceniając spirometrię osoby z otyłością, specjalista uwzględnia wpływ masy ciała i jakość badania, a kryteria rozpoznania astmy i POChP pozostają takie same jak u innych pacjentów.

Duszność przy wysiłku jest częstym objawem u osób z otyłością. Może mieć kilka współistniejących przyczyn, dlatego pytamy o jej przebieg i dotychczasową diagnostykę, także pacjentów, którzy sami o duszności nie wspominają. Opis w tej części dotyczy duszności utrzymującej się od tygodni lub miesięcy. Nagła albo szybko nasilająca się duszność wymaga natychmiastowej pomocy medycznej.

Skąd bierze się duszność u osoby, która ma zdrowe płuca?

Tłuszcz nagromadzony na brzuchu i klatce piersiowej unosi przeponę, zmniejsza ilość powietrza pozostającą w płucach po spokojnym wydechu i zwiększa pracę mięśni oddechowych przy każdym oddechu. W badaniu 373 osób z prawidłową drożnością oskrzeli zmierzono, jak objętości płuc zmieniają się wraz z BMI. W tej grupie przy BMI 30 ilość powietrza pozostająca w płucach po spokojnym wydechu stanowiła 75 procent, a ilość, którą można jeszcze dodatkowo wydmuchać, 47 procent wartości u osób z BMI 20. Największe zmiany zachodziły już przy nadwadze i otyłości pierwszego stopnia. Pozostałe objętości płuc mieściły się średnio w granicach normy, dlatego spirometria może wyjść prawidłowo u osoby z wyraźną dusznością. Wyniki opisują zależność w badanej grupie i nie przewidują wyniku każdej osoby o danym BMI. W metaanalizie siedmiu badań obejmujących ponad 333 tysiące dorosłych nadwaga i otyłość wiązały się z częstszym rozwojem astmy u obu płci, a związek był silniejszy przy otyłości.

Jak ustala się przyczynę duszności?

Diagnostykę prowadzą wywiad i badanie lekarskie. Spirometria z próbą rozkurczową pomaga wykryć zaburzenia przepływu powietrza, ale jeden prawidłowy wynik nie wyklucza astmy ani wszystkich przyczyn duszności. Lekarz może zalecić powtórzenie spirometrii, domowe pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF) albo inne badania. Poniższe zestawienie porządkuje pytania, które zadajemy na wizycie. Ułatwia rozmowę z lekarzem i nie służy do samodzielnego rozpoznania.

W kanadyjskim badaniu oceniono 496 dorosłych z astmą rozpoznaną wcześniej przez lekarza. Po seryjnej ocenie diagnostycznej, z odstawianiem leków pod nadzorem lekarzy, astmy nie stwierdzono u 31,8 procent osób z otyłością i 28,7 procent osób bez otyłości. Spośród osób, u których astmę wykluczono, 65,5 procent przez kolejne pół roku obserwacji nie potrzebowało leków ani wizyt z powodu duszności. Otyłość nie zwiększała ryzyka błędnego rozpoznania, bo odsetki w obu grupach były podobne. Rozpoznanie astmy postawione kiedyś bez badań lekarz może więc zweryfikować, ale leków wziewnych pacjent nie odstawia na własną rękę.

Co zmienia spadek masy ciała u chorego na astmę?

Jedno z badań z losowym przydziałem, fińskie, objęło 38 osób z astmą i BMI od 30 do 42. Grupa odchudzana stosowała nadzorowaną dietę bardzo niskokaloryczną, szybszą, niż proponujemy naszym pacjentom. Po programie obejmującym ośmiotygodniową dietę masa ciała w tej grupie była mniejsza o 14,5 procent, a w grupie porównawczej o 0,3 procent. Po roku pierwsza grupa ważyła o 11,3 procent mniej niż na starcie, a druga o 2,2 procent więcej. Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV1), czyli ilość powietrza wydmuchana w pierwszej sekundzie i podstawowa miara drożności oskrzeli, zmieniła się w grupie odchudzanej korzystniej niż w grupie porównawczej. Różnica zmian między grupami wyniosła 7,2 punktu procentowego wartości należnej po zakończeniu programu i 7,6 punktu po roku, a dla pojemności życiowej po zakończeniu programu 8,6 punktu. Osobno przeanalizowano dane 3073 dorosłych z umiarkowaną astmą z czterech badań nad lekami kontrolującymi chorobę. W tej analizie post hoc im wyższe było BMI, tym słabsza była odpowiedź na wziewny glikokortykosteroid, a odpowiedź na montelukast pozostawała podobna. Wynik pochodzi z ponownego przeliczenia danych zebranych w innym celu i nie jest podstawą do zamiany leku wziewnego.

Dane o leczeniu operacyjnym pochodzą z badań obserwacyjnych. Przegląd 33 badań obejmujących 3731 chorych na astmę po operacji bariatrycznej opisał, że 47 procent odstawiło leki przeciwastmatyczne, u 58 procent odnotowano remisję astmy, a FEV1 i pojemność życiowa zwiększyły się o 8 do 9 punktów procentowych. Remisja w takich badaniach nie oznacza trwałego wyleczenia, a wyniki nie są wskazówką do odstawiania leków. W badaniach obserwacyjnych osoby przyjmujące analogi GLP-1 miały mniej zaostrzeń astmy, ale na wynik mogły wpływać inne czynniki. Skuteczność tych leków w leczeniu astmy wymaga potwierdzenia w badaniach z losowym przydziałem. Pacjent nie zmienia dawek leków wziewnych samodzielnie, a decyzję o ich zmianie podejmuje lekarz leczący astmę po ponownej ocenie kontroli choroby.

Ile kilogramów przybywa po rzuceniu palenia i co z tym robimy?

Z zestawienia 62 badań wynika, że osoby, które rzuciły palenie bez wsparcia farmakologicznego, ważyły po miesiącu średnio o 1,1 kg więcej, po trzech miesiącach o 2,9 kg, po pół roku o 4,2 kg, a po roku o 4,7 kg. Wyniki poszczególnych osób bardzo się różniły: po roku 16 procent osób ważyło mniej niż w dniu rzucenia, 37 procent przybrało poniżej 5 kg, 34 procent od 5 do 10 kg, a 13 procent ponad 10 kg. W badaniu obejmującym ponad trzy tysiące osób obserwowanych średnio przez ćwierć wieku osoby, które rzuciły palenie w ciągu poprzednich czterech lat, przybrały w tym czasie w medianie 2,7 kg, jeśli nie chorowały na cukrzycę, i 3,6 kg przy cukrzycy. Mimo przyrostu masy ciała miały mniej zdarzeń sercowo-naczyniowych niż osoby palące nadal. U osób bez cukrzycy wynik był statystycznie mocniejszy, a u chorych na cukrzycę oszacowania były mniej precyzyjne. Korzyści z niepalenia pozostają większe niż skutki przyrostu masy ciała.

Plan kontroli masy ciała dobieramy równolegle do wsparcia w niepaleniu. U części osób pierwszym celem jest ograniczenie przyrostu masy ciała. Mówimy o tym na konsultacji startowej, żeby pacjent nie uznał stabilnej wagi za porażkę. Dietetyk pomaga ułożyć posiłki i poradzić sobie ze słodyczami, po które pacjent sięga zamiast po papierosa. Tempo redukcji masy ciała i ewentualny lek lekarz dobiera do stanu zdrowia, bez obowiązkowego okresu oczekiwania po rzuceniu palenia.

GLP-1, czyli glukagonopodobny peptyd 1, to hormon wydzielany przez jelito po posiłku. Hamuje łaknienie, spowalnia opróżnianie żołądka i przy podwyższonej glikemii pobudza trzustkę do wydzielania insuliny, a enzymy krwi rozkładają go w ciągu minuty albo dwóch. Cząsteczki używane w leczeniu organizm rozkłada znacznie wolniej, dzięki czemu działają dłużej. Pacjenci opisują dwie zmiany: sytość po mniejszej porcji i rzadsze myśli o jedzeniu między posiłkami. Liraglutyd i semaglutyd działają na receptor GLP-1. Tirzepatyd działa na receptory dwóch hormonów jelitowych: GLP-1 oraz GIP, czyli glukozozależnego polipeptydu insulinotropowego. Semaglutyd i tirzepatyd podaje się podskórnie raz w tygodniu, w brzuch, udo lub ramię, a liraglutyd codziennie. Dawkę zwiększa się stopniowo, zależnie od tolerancji: semaglutydu i tirzepatydu zwykle co 4 tygodnie, a liraglutydu zwykle nie częściej niż co tydzień.

Co wyniki badań oznaczają przy masie 92 kg?

Wyniki badań podaje się w procentach masy ciała, a pacjent liczy w kilogramach, więc przeliczamy je na wizycie. W badaniu STEP 1 masa ciała po 68 tygodniach przyjmowania semaglutydu spadła średnio o 14,9 procent, a na placebo o 2,4 procent. W badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd w dawce 15 mg obniżył masę ciała po 72 tygodniach średnio o 20,9 procent, a placebo o 3,1 procent. U osoby ważącej 92 kg te średnie odpowiadają 13,7 kg i 19,2 kg. Tak wygląda przeliczenie średnich wyników dwóch różnych badań; nie przewiduje ono indywidualnego efektu. Badania różniły się populacją i czasem trwania, dlatego nie służą do bezpośredniego porównania leków, a uczestnicy obu badań zmieniali także sposób odżywiania i aktywność. W badaniu SCALE liraglutyd obniżył masę ciała po 56 tygodniach o 8,4 kg, a placebo o 2,8 kg, w grupie o innej masie wyjściowej niż przykładowe 92 kg. Za średnimi kryją się bardzo różne wyniki poszczególnych uczestników, dlatego lekarz ocenia skuteczność w terminach właściwych dla danego preparatu.

Jak planujemy dalsze leczenie i ewentualne odstawienie leku?

W przedłużeniu badania STEP 1 u części uczestników zakończono jednocześnie podawanie semaglutydu i program zmiany stylu życia. Po roku ta podgrupa odzyskała średnio około dwóch trzecich utraconej masy ciała, a parametry metaboliczne, takie jak glikemia i ciśnienie, zmierzały ku wartościom sprzed leczenia. Stopniowe zmniejszanie dawki nie ma udowodnionej skuteczności jako uniwersalna metoda zapobiegania nawrotowi masy ciała. Decyzję o dalszym przyjmowaniu leku, zmniejszeniu dawki albo odstawieniu leku lekarz podejmuje indywidualnie, na podstawie przebiegu leczenia, tolerancji i chorób współistniejących. Po odstawieniu leku kontrole trwają nadal, a jeśli masa ciała znów rośnie, lekarz ponownie ocenia leczenie.

Na tej stronie omawiamy pięć preparatów stosowanych w leczeniu otyłości: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Lista nie obejmuje wszystkich leków dostępnych na rynku, a rejestracja leku nie oznacza, że każde opakowanie jest dostępne w polskich aptekach. Wegovy zarejestrowano także w postaci tabletek. Pacjenci przychodzą często z innymi nazwami leków. Ozempic i Rybelsus zawierają semaglutyd, a Victoza liraglutyd, czyli te same substancje co Wegovy i Saxenda, ale zarejestrowano je w leczeniu cukrzycy typu 2. O wskazaniu leku rozstrzyga charakterystyka produktu leczniczego, nawet gdy skład jest taki sam.

Dlaczego przy otyłości nie wypisujemy leku zarejestrowanego w cukrzycy?

Decydują wskazanie i badania, w których lek oceniano. Wegovy przebadano w programie STEP u osób z otyłością; dawka podtrzymująca wynosi zwykle 2,4 mg, a u części dorosłych charakterystyka dopuszcza 7,2 mg. Ozempic zarejestrowano w cukrzycy typu 2, a Rybelsus to semaglutyd w tabletkach, również dla chorych na cukrzycę. Saxenda z liraglutydem w dawce 3 mg służy leczeniu otyłości, a Victoza w dawce do 1,8 mg leczeniu cukrzycy. Mounjaro z tirzepatydem ma wskazania w obu chorobach. W Nasz Gabinet przy otyłości bez cukrzycy przepisujemy leki zarejestrowane w leczeniu otyłości. Refundacja leków na cukrzycę to odrębna sprawa, zależna od wskazań w wykazie leków refundowanych. Preparat lekarz dobiera do przeciwwskazań, tolerancji, preferowanej drogi podania i chorób współistniejących, a przy cukrzycy typu 2 uzgadnia leczenie z diabetologiem.

Orientacyjne koszty leków

Według wykazu leków refundowanych z lipca 2026 roku żaden z pięciu omawianych preparatów nie jest refundowany w leczeniu otyłości, więc pacjent kupuje lek za pełną cenę. Miesięczny koszt zależy od preparatu, dawki, wielkości opakowania i apteki. Przy lekach we wstrzyknięciach cena może zmieniać się wraz z dawką, a opakowanie z czterema dawkami tygodniowymi nie zawsze wystarcza na cały miesiąc kalendarzowy. Ceny tego samego leku różnią się między aptekami, dlatego aktualną cenę wybranego preparatu i dawki najlepiej sprawdzić przed pierwszym zakupem. Lek kupuje się wyłącznie w legalnie działającej aptece.

Co dają naltrekson z bupropionem i orlistat?

Preparaty doustne działają zwykle słabiej od wstrzykiwanych, ale części pacjentów lepiej odpowiadają. Mysimba zawiera dwie substancje, naltrekson i bupropion, które działają na ośrodki w mózgu związane z łaknieniem i odczuwaniem przyjemności. W badaniu COR-I masa ciała spadła po 56 tygodniach o 6,1 procent, a na placebo o 1,3 procent. Charakterystyka nakazuje przerwać leczenie, gdy po 16 tygodniach ubytek nie sięga 5 procent masy ciała, a później lekarz regularnie ocenia korzyści, bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe i utrzymanie efektu. Preparatu nie stosuje się m.in. przy nieuregulowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, po przebytej bulimii albo anoreksji, u osób przyjmujących opioidy, u przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy oraz w trakcie nagłego odstawiania alkoholu. Przed planowanym znieczuleniem trzeba poinformować zespół o przyjmowaniu leku, bo naltrekson wchodzi w interakcje z lekami opioidowymi. Pytamy osobno o leki na rzucanie palenia, ponieważ bupropion wchodzi w skład jednego z nich i nie wolno przyjmować go w dwóch preparatach jednocześnie. Mysimba nie zastępuje diagnostyki i terapii zaburzenia z napadami objadania się.

Xenical to kapsułki z orlistatem, który hamuje wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku. Po roku orlistat dawał średnio około 3 kg większy ubytek masy ciała niż placebo, co nie gwarantuje takiego wyniku u każdego pacjenta. Wymaga ograniczenia tłuszczu w diecie, bo inaczej pojawiają się tłuste stolce. Orlistat stosuje się przy BMI od 30 albo powyżej 28 przy czynnikach ryzyka, a leczenie przerywa się, jeśli po 12 tygodniach masa ciała nie spadła o co najmniej 5 procent. Wymienione przeciwwskazania obu preparatów nie są pełną listą z charakterystyki produktu leczniczego.

Charakterystyka semaglutydu wymienia jako przeciwwskazanie nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Osobno opisuje ostrzeżenia i sytuacje, w których stosowanie leku nie jest zalecane. Semaglutydu nie stosuje się w ciąży ani w czasie karmienia piersią; zapisy dla tirzepatydu są inne i lekarz omawia je osobno. Przy ciężkiej gastroparezie, czyli znacznie spowolnionym opróżnianiu żołądka, leku nie zaleca się, a przy łagodniejszych zaburzeniach lekarz zachowuje ostrożność. Przy chorobach nerek lekarz ocenia stopień ich zaburzeń, bo zapisy charakterystyki nie dotyczą wyłącznie schyłkowej niewydolności nerek. Po przebytym zapaleniu trzustki lekarz rozważa leczenie szczególnie ostrożnie. Ulotka amerykańska wymienia dodatkowo raka rdzeniastego tarczycy w wywiadzie własnym albo rodzinnym oraz zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2. Charakterystyka europejska nie zawiera takiego przeciwwskazania, a w przychodni u tych pacjentów leku nie proponujemy. U chorych na cukrzycę przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika lekarz zmienia dawki tych leków, gdy wskazują na to pomiary glikemii, w porozumieniu z diabetologiem. Pytamy również o sterydy w tabletkach przyjmowane przewlekle, co dotyczy części chorych na ciężką astmę. Sterydy same zwiększają masę ciała i utrudniają ocenę działania leku na otyłość, ale pacjent nie odstawia ich samodzielnie.

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i pęcherzyka żółciowego

W pierwszych tygodniach najczęstsze dolegliwości dotyczą żołądka i jelit. W zbiorczej analizie badań STEP 1 do 3 nudności zgłosiło 43,9 procent osób przyjmujących semaglutyd wobec 16,1 procent na placebo, biegunkę 29,7 procent, wymioty 24,5 procent, a zaparcia 24,2 procent uczestników. Mediana czasu trwania epizodu nudności wynosiła 8 dni. W samym badaniu STEP 1 dolegliwości te skłoniły do przerwania leczenia 4,5 procent pacjentów przyjmujących lek i 0,8 procent przyjmujących placebo. Objawy często nasilają się przejściowo po zwiększeniu dawki, a przy złej tolerancji lekarz może dłużej utrzymać dotychczasową dawkę. Pomagają mniejsze porcje, wolniejsze jedzenie i ograniczenie tłustych potraw w okresie przyzwyczajania się do leku. Kamicę pęcherzyka żółciowego odnotowano w badaniach u 1,6 procent leczonych, a zapalenie pęcherzyka u 0,6 procent; szybki spadek masy ciała sprzyja powstawaniu złogów. Ostre zapalenie trzustki dotyczyło około 0,2 procent leczonych.

Kiedy skontaktować się z lekarzem, a kiedy wezwać pomoc?

Natychmiastowej pomocy medycznej wymagają nagła lub szybko nasilająca się duszność, trudność z wypowiedzeniem pełnego zdania, sinienie ust, zaburzenia świadomości oraz duszność z bólem w klatce piersiowej. Przy takich objawach nie czekaj na godziny pracy przychodni ani na planową kontrolę. Silny ból brzucha, zwłaszcza promieniujący do pleców, wymaga pilnej oceny w szpitalu; odstaw wtedy lek i nie czekaj na kontakt z nami. Nagłe pogorszenie albo utrata widzenia wymaga pilnej pomocy także u osób bez cukrzycy, a przy semaglutydzie opisano bardzo rzadkie niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego (NAION). Pilnej oceny wymagają również niemożność przyjmowania płynów i objawy odwodnienia, takie jak bardzo mała ilość moczu, zawroty głowy czy splątanie; nie czekaj wtedy do upływu doby. Tego samego dnia skontaktuj się z lekarzem, jeśli żółkną białka oczu albo skóra. Chorzy na astmę, którzy w trakcie leczenia częściej sięgają po lek doraźny, powinni skontaktować się z lekarzem prowadzącym astmę, a dawek leków wziewnych nie zmieniają samodzielnie. Telefon odbieramy codziennie od 8 do 20, a poza tymi godzinami działa nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

Jak ograniczyć ryzyko zakupu podrobionego leku?

Podrobione peny z semaglutydem wykryto już w Europie, także u hurtowników. Ryzyko zmniejsza zakup w legalnie działającej aptece, bo farmaceuta przy wydaniu leku skanuje kod dwuwymiarowy opakowania w europejskim systemie weryfikacji leków. Weryfikacja nie daje całkowitej pewności, dlatego przed użyciem sprawdź, czy opakowanie jest nienaruszone, a wątpliwości co do wyglądu pena zgłoś farmaceucie. Nie kupuj leku z ogłoszeń, z portali aukcyjnych ani od znajomych, nawet jeśli cena jest o połowę niższa. E-receptę realizuje się w dowolnej aptece w kraju, podając czterocyfrowy kod recepty i numer PESEL.

Lek obniża apetyt, a dietetyk pomaga dobrać posiłki do apetytu, potrzeb i rozkładu dnia pacjenta. Zaczyna od wywiadu żywieniowego i od godzin pracy, także zmianowej, jeśli pacjent tak pracuje. Orientacyjny deficyt energetyczny wynosi 500 do 750 kcal dziennie. Białko liczy się zwykle w ilości 1 do 1,5 g na kilogram masy należnej, czyli masy odpowiedniej dla wzrostu pacjenta, i rozkłada na wszystkie posiłki. Masę należną stosuje się do obliczeń i nie oznacza ona docelowej masy ciała. Przy chorobach nerek albo serca oraz przy pracy fizycznej dietetyk modyfikuje te wartości. Przy szybkim chudnięciu razem z tłuszczem ubywa mięśni, a u osoby z otyłością mięśnie oddechowe pracują ciężej niż u osoby szczupłej, więc ich utrata może obniżyć wydolność. Do jadłospisu dietetyk dokłada błonnik z warzyw, kasz i pełnego ziarna, który przy zwolnionej pracy jelit zmniejsza ryzyko zaparć, oraz zwykle co najmniej półtora litra płynów dziennie, jeśli lekarz nie zalecił inaczej.

Ruch planujemy osobno. Jego zadaniem jest utrzymanie mięśni i wydolności, bo sam wydatek kaloryczny treningu jest mniejszy, niż się wydaje. Im więcej mięśni zostanie, tym wyższa spoczynkowa przemiana materii, także po odstawieniu leku. Po ocenie wydolności proponujemy ćwiczenia oporowe dwa razy w tygodniu, w domu, z taśmami i ciężarem własnego ciała, a między nimi codzienny marsz. Pacjentowi, który dusi się po jednym piętrze, proponujemy marsz na płaskim w tempie pozwalającym mówić pełnymi zdaniami. Swobodna rozmowa podczas marszu pomaga dobrać intensywność, ale nie zastępuje diagnostyki niewyjaśnionej duszności ani oceny bezpieczeństwa wysiłku. Obciążenie zwiększamy stopniowo, a pierwszym celem jest kwadrans ruchu dziennie.

Co robimy, gdy pacjent je pod wpływem napięcia?

Część pacjentów sięga po jedzenie w napięciu, po trudnym dniu albo po kłótni, a analog GLP-1 tłumi głód, lecz nie usuwa odruchu wyuczonego przez lata. Takie osoby pierwsze tygodnie leczenia nieraz rozczarowują, bo lek działa, a odruch sięgania po jedzenie nie znika. Psychodietetyk uczy rozpoznawać moment tuż przed sięgnięciem po jedzenie i tak układać dzień, żeby pacjent nie wracał do domu wygłodzony. Osobną grupą są osoby, które niedawno rzuciły palenie i zastąpiły papierosa jedzeniem, bo u nich pracujemy przede wszystkim nad odruchem sięgania po przekąskę. Przy zaburzeniu z napadami objadania się, czyli przy powtarzających się epizodach zjadania bardzo dużych porcji z poczuciem utraty kontroli, proponujemy równolegle konsultację psychiatryczną.

Gram alkoholu dostarcza 7 kcal, czyli bliżej tłuszczu, który daje 9 kcal, niż cukru z 4 kcal. Pół litra piwa to około 250 kcal, a 50 ml wódki około 110 kcal, zależnie od produktu. Trzy piwa jednego wieczoru dają więc około 750 kcal, czyli cały dzienny deficyt liczony po górnej granicy, a przy deficycie 500 kcal nawet półtora dnia. Alkohol dostarcza dodatkowej energii i może utrudniać utrzymanie zaplanowanego bilansu. Podnosi też ciśnienie, osłabia kontrolę nad jedzeniem i pogarsza sen w drugiej połowie nocy, zwłaszcza gdy służy za sposób na zaśnięcie.

W trakcie leczenia analogiem GLP-1 alkohol może nasilać nudności i pogarszać tolerancję leku. U osób przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika picie alkoholu zwiększa ryzyko niedocukrzenia. U osób, które niedawno rzuciły palenie, picie może utrudniać utrzymanie niepalenia. Nie wymagamy od wszystkich abstynencji, ale bezpieczna ilość alkoholu zależy od przyjmowanego leku, stanu zdrowia i ryzyka uzależnienia, dlatego prosimy o szczerą odpowiedź, ile i jak często pacjent pije. Przy preparacie Mysimba nagłe odstawianie alkoholu jest przeciwwskazaniem, a osoba fizycznie uzależniona od alkoholu nie powinna sama planować nagłej przerwy w piciu.

Czasem rozmowa o wadze schodzi na picie. Codzienne wieczorne piwo samo nie przesądza o rozpoznaniu uzależnienia, ale jest powodem do dokładniejszej rozmowy. Ocenimy sposób picia i ustalimy bezpieczny plan pomocy. Pod tym samym adresem prowadzimy leczenie alkoholizmu w Radomiu i terapię uzależnień. Mysimba zawiera naltrekson, ale nie służy do leczenia uzależnienia od alkoholu; w tym wskazaniu stosuje się inny preparat naltreksonu, w innej dawce.

Wszystkie konsultacje w programie odbywają się przez wideo. Na konsultacji startowej lekarz przegląda wyniki, pyta o historię masy ciała i choroby przewlekłe oraz odczytuje zapisane w domu pomiary ciśnienia, a obwód talii pacjent mierzy sam według instrukcji. Do domowych pomiarów ciśnienia potrzebny jest mankiet dobrany do obwodu ramienia, bo za wąski mankiet zawyża wynik u osoby z otyłością. Ciemne, aksamitne przebarwienia skóry pod pachami i w pachwinach mogą towarzyszyć zaburzeniom gospodarki węglowodanowej, więc warto powiedzieć o nich lekarzowi.

Przez wideo odbywają się dwie konsultacje z lekarzem i dwie z psychologiem. Pięć kontroli lekarskich po kolejnych miesiącach, od pierwszego do piątego, odbywa się bez rozmowy: lekarz ocenia dane zapisane w aplikacji.

Przy duszności lekarz ocenia wywiad i wyniki, po czym decyduje, czy pacjent może leczyć się w programie. Diagnostykę duszności, na przykład spirometrię, może w ramach NFZ zlecić lekarz rodzinny.

Na kontroli lekarz ocenia tolerancję i skuteczność leczenia oraz potrzebę dalszych badań lub zmiany leczenia. Krew pacjent oddaje w laboratorium najbliżej domu i przesyła wynik przed umówionym terminem. Po każdej ocenie lekarz wystawia e-receptę. Nagłe objawy wymagają pomocy opisanej w części o bezpieczeństwie leczenia, bez czekania na konsultację.

Leczenie i diagnostyka otyłości mogą odbywać się w ramach NFZ w podstawowej opiece zdrowotnej i w poradniach specjalistycznych, a zakres oraz terminy zależą od placówki. Lekarz rodzinny może rozpoznać otyłość, zlecić badania krwi potrzebne w prowadzonej opiece i wystawić skierowanie do poradni specjalistycznej, a przy duszności także skierować na diagnostykę oddechową. Nasz program leczenia otyłości jest prywatny.

Badania obrazowe i inne świadczenia NFZ finansuje, jeśli są do nich wskazania i pacjent ma odpowiednie skierowanie. Refundacja leków wziewnych stosowanych w astmie zależy od konkretnego produktu i wskazania, a pacjent dopłaca do nich według wykazu leków refundowanych. Operację bariatryczną NFZ finansuje po kwalifikacji w ośrodku bariatrycznym. Bezpłatnej pomocy w rzuceniu palenia udzielają poradnie leczenia uzależnienia od tytoniu, które nie wymagają skierowania, oraz ogólnopolska telefoniczna poradnia dla palących; koszt połączenia zależy od wybranego numeru i operatora. Pacjent płaci 1799 zł za sześciomiesięczny program w Nasz Gabinet. Lek kupuje osobno w aptece. Według wykazu leków refundowanych z lipca 2026 roku żaden z pięciu omawianych preparatów nie jest refundowany w leczeniu otyłości. Budżet może wpłynąć na wybór preparatu, dlatego pytamy o niego już na konsultacji startowej.

Zalecenia międzynarodowej federacji towarzystw bariatrycznych IFSO i amerykańskiego towarzystwa ASMBS z 2022 roku obniżyły progi kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Polski konsensus z 2025 roku zaleca rozważenie zabiegu przy BMI od 35 niezależnie od chorób związanych z otyłością. Przy BMI od 30 do 34,9 opisuje wybrane sytuacje, w których operację można rozważyć, m.in. cukrzycę typu 2 niewyrównaną mimo leczenia. Zalecenia kliniczne nie są tożsame z warunkami finansowania zabiegu przez NFZ, a o operacji decyduje ośrodek bariatryczny po ocenie pacjenta.

Termin konsultacji bariatrycznej wynika ze wskazań i indywidualnej oceny; nie każdy pacjent musi wcześniej przez rok bezskutecznie przyjmować lek. Konsultację proponujemy, gdy pacjent spełnia progi opisane wyżej i razem z lekarzem rozważa leczenie operacyjne. Skierowanie jest ważne w całym kraju, więc szpital można wybrać poza własnym województwem. Przygotowanie do zabiegu ustala zespół ośrodka. Zwykle obejmuje ono wyrównanie cukrzycy i nadciśnienia, uzupełnienie niedoborów i konsultację psychologiczną, a u części osób także redukcję masy ciała przed operacją. Osobno prosimy o rzucenie palenia, ponieważ u palaczy rany goją się gorzej, a powikłania oddechowe po znieczuleniu zdarzają się częściej. Po operacji potrzebne są długotrwałe kontrole i zwykle dożywotnia suplementacja witamin i mikroelementów, a badania krwi wykonuje się częściej w pierwszym roku, potem zwykle raz w roku.

Po kilku latach u części pacjentów masa ciała ponownie rośnie. Lekarz ponownie ocenia wtedy leczenie i może rozważyć farmakoterapię.

Program prowadzimy online, więc jest dostępny także dla mieszkańców południowego Mazowsza, m.in. Skaryszewa, Jedlni-Letniska, Pionek, Zwolenia, Szydłowca, Iłży, Kozienic, Białobrzegów, Przysuchy i Grójca. Z lekarzem i psychologiem pacjent łączy się przez wideo, a krew oddaje w laboratorium blisko domu.

Badania zlecone przez lekarza, na przykład spirometrię, pacjent może wykonać w placówce najbliżej miejsca zamieszkania.

W Informatorze NFZ o terminach leczenia widnieje poradnia chorób metabolicznych w Radomiu. W statystykach za sierpień 2026 roku zgłosiła 55 oczekujących i średni okres oczekiwania 54 dni. Dane opisują miniony okres i nie pokazują pierwszego wolnego terminu, dlatego przed zapisem sprawdź zakres przyjęć i aktualną kolejkę. Do poradni potrzebne jest skierowanie, na przykład od lekarza rodzinnego. W województwie mazowieckim informator wymienia 24 poradnie chorób metabolicznych, z czego 14 w Warszawie, a część z nich to poradnie dla dzieci. Poradnie tej kategorii nie obejmują całej publicznej opieki nad otyłością, bo leczenie prowadzi się także w podstawowej opiece zdrowotnej i w innych poradniach specjalistycznych.

Lekarz rodzinny może w ramach NFZ skierować pacjenta z dusznością na spirometrię i zlecić badania krwi, jeśli są potrzebne w prowadzonej opiece. Wyniki przydadzą się zarówno w poradni NFZ, jak i w naszym programie online. Lek kupowany na receptę pełnopłatną kosztuje tyle samo niezależnie od tego, czy receptę wystawiono na prywatnej wizycie, czy w ramach NFZ; cena zależy od preparatu i apteki.