Leczenie otyłości Radom

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób opisuje otyłość pod numerem E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku nazywa ją chorobą przewlekłą, czyli taką, która trwa latami i wymaga stałego leczenia, a po jego przerwaniu masa ciała zwykle wraca. Pacjent, który w ciągu dziesięciu lat trzy razy zrzucił po kilkanaście kilogramów, dziś waży więcej niż przed pierwszą z tych diet. Po ubytku tkanki tłuszczowej organizm zaczyna zużywać mniej energii, niż wynikałoby z nowej masy ciała, wydziela więcej greliny, czyli hormonu głodu, a poziom leptyny, hormonu, którym tkanka tłuszczowa informuje mózg o zapasach, spada. Ta sama kolacja syci wtedy krócej niż rok wcześniej.

Nie wszystko zależy tu od jedzenia. Otyłości sprzyjają sterydy w tabletkach i niektóre leki psychiatryczne, nieleczona niedoczynność tarczycy, jedzenie pod wpływem emocji, a także rzucenie palenia, po którym masa ciała rośnie u zdecydowanej większości osób. Osobno nakręca się błędne koło duszności. Kto zadyszy się po jednym piętrze, chodzi mniej. Mniejszy ruch oznacza szybszy przyrost masy ciała, a cięższe ciało jeszcze bardziej utrudnia oddychanie na kolejnych schodach. Tkanka tłuszczowa wydziela przy tym substancje podtrzymujące przewlekły stan zapalny i zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę. Stąd bierze się związek otyłości z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem, stłuszczeniem wątroby oraz z cięższym przebiegiem astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Skoro choroba jest przewlekła, leczymy ją stale, tak jak leczy się nadciśnienie albo cukrzycę. Lekarz stawia rozpoznanie, dobiera preparat, ocenia jego tolerancję i tempo spadku masy ciała, a po kilku miesiącach decyduje, czy zostać przy nim, czy sięgnąć po inny. Dietetyk układa jadłospis pod godziny pracy pacjenta, psychodietetyk zajmuje się jedzeniem pod wpływem emocji. Taki plan rozpisujemy na lata i od początku uprzedzamy, że będą w nim tygodnie bez ubytku masy ciała.

Pierwsza wizyta zaczyna się od ważenia, pomiaru obwodu talii i rozmowy o historii masy ciała. BMI liczymy, dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. Kobieta o wzroście 165 cm i masie 92 kg ma BMI 33,8. Progi Światowej Organizacji Zdrowia, przyjęte także przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, są takie same dla kobiet i mężczyzn: nadwaga od 25, otyłość pierwszego stopnia od 30, drugiego od 35, trzeciego od 40. Wskaźnik ten nie odróżnia jednak mięśni od tłuszczu i nie mówi nic o tym, w którym miejscu ciała tłuszcz się odłożył.

Dlatego mierzymy obwód talii, w połowie odległości między dolnym żebrem a grzebieniem kości biodrowej, na spokojnym wydechu. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna rozpoznaje otyłość brzuszną przy obwodzie od 80 cm u kobiet i od 94 cm u mężczyzn, przy czym progi te dotyczą populacji europejskiej i obowiązują niezależnie od BMI. Tłuszcz otaczający narządy jamy brzusznej zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę, przez co trzustka wydziela jej coraz więcej, i nasila stan zapalny wyraźniej niż tłuszcz na udach. Trzecia część wizyty to historia masy ciała. Pytamy o masę ciała z czasów szkoły, o moment, w którym zaczęła rosnąć, o każdą kurację i o to, ile zrzuconych kilogramów udało się utrzymać. Pytamy też o oddech: po ilu piętrach pojawia się zadyszka, czy pacjent kaszle rano, czy pali albo palił i od kiedy.

Od jakiego BMI wypisujemy lek, a kiedy leczymy bez niego

Od BMI 30 do wypisania recepty wystarcza sam wskaźnik. Przy BMI od 27 do 29,9 potrzebna jest jeszcze choroba współistniejąca związana z masą ciała, wymieniona w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w urzędowym opisie leku. Charakterystyka wylicza stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, obturacyjny bezdech senny oraz chorobę układu krążenia. Astmy na tej liście nie ma. Pacjent z BMI 28 i astmą nie kwalifikuje się więc do leku na tej podstawie, choć otyłość pogarsza kontrolę astmy. Szukamy wtedy powikłań metabolicznych w badaniach krwi, a gdy ich nie ma, zostaje plan żywieniowy i ruch dobrany do wydolności. Poniżej BMI 27 farmakoterapii nie proponujemy nikomu. Wiek nie przekreśla leczenia, wpływa natomiast na dobór preparatu, bo od 75. roku życia liraglutydu nie stosujemy, a danych o pozostałych preparatach w tej grupie wieku jest niewiele.

Pacjentów prowadzą interniści z certyfikatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Konsultacja pierwszorazowa kosztuje 250 zł, zajmuje około godziny i odbywa się w gabinecie przy Mireckiego 10 albo przez wideorozmowę. Lekarz przegląda dotychczasowe leki i suplementy, waży pacjenta, mierzy obwód talii oraz ciśnienie, ogląda wyniki i zleca te, których brakuje. Pyta osobno o leki wziewne, bo przy niekontrolowanej astmie inaczej planujemy wysiłek. Kto ma komplet badań i spełnia kryteria, wychodzi z e-receptą na dawkę początkową i z terminem u dietetyka. Obsługi wstrzykiwacza uczymy na tej samej wizycie, na miejscu albo przez kamerę.

Przy semaglutydzie dojście do dawki docelowej trwa 16 tygodni: zaczynamy od najmniejszej z pięciu dawek i podnosimy ją cztery razy, co 4 tygodnie. Przed każdą zmianą widzimy się przez wideo. Pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu, opisuje, jak znosi lek, a lekarz ustala dawkę i wysyła kod kolejnej recepty. Ćwiczenia oporowe, czyli z taśmami, hantlami albo ciężarem własnego ciała, są w planie od pierwszego tygodnia, ponieważ na początku masa ciała spada najszybciej i wtedy najłatwiej stracić mięśnie zamiast tłuszczu. W czwartym miesiącu powtarzamy badania krwi.

Skuteczność oceniamy po trzech miesiącach na pełnej dawce, czyli mniej więcej w siódmym miesiącu leczenia. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości uznaje lek za działający, gdy masa ciała spadła o co najmniej 5 procent. Poniżej tego progu zmieniamy preparat, na przykład na tirzepatyd albo na lek doustny. Drugie półrocze przebiega już na stałej dawce, z kontrolami przez wideo co 4 do 8 tygodni i jedną wizytą w gabinecie na kwartał. Po roku wspólnie rozstrzygamy, czy lek zostaje, czy zaczynamy z niego schodzić.

Czego w Nasz Gabinet Radom nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie rozpoznajemy astmy ani przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i nie zmieniamy leczenia wziewnego. Rozpoznanie stawia pulmonolog na podstawie spirometrii, a my zajmujemy się masą ciała, która wpływa na przebieg tych chorób.
• Nie leczymy uzależnienia od nikotyny i nie wypisujemy leków ułatwiających rzucenie palenia. Zajmujemy się natomiast tym, czego palacze obawiają się najbardziej, czyli kilogramami przybieranymi po rzuceniu palenia.
• Nie zalecamy intensywnego wysiłku pacjentowi, który dusi się po jednym piętrze, dopóki nie wiadomo, skąd ta duszność się bierze. Zaczynamy wtedy od marszu na płaskim i od diagnostyki oddechowej.

Zestaw podstawowy obejmuje morfologię, glukozę na czczo albo hemoglobinę glikowaną, lipidogram, próby wątrobowe, kreatyninę z oceną pracy nerek oraz hormon tyreotropowy, czyli TSH. Wyniki starsze niż pół roku prosimy powtórzyć. Komplet tych badań może zlecić w ramach NFZ lekarz rodzinny, a my przyjmujemy je w dowolnej postaci, również jako zdjęcie zrobione telefonem. Glukoza i lipidogram najczęściej przesądzają o kwalifikacji przy BMI od 27 do 30, próby wątrobowe wychwytują stłuszczenie, a kreatynina pokazuje, jak pracują nerki. Prawidłowe TSH wyklucza niedoczynność tarczycy jako przyczynę tycia, o którą pacjenci pytają najczęściej.

Jakie badania dokładamy u pacjenta z dusznością

U osoby z zadyszką przy niewielkim wysiłku dokładamy dwa oznaczenia. Pierwsze to rozmaz krwi z liczbą eozynofilów, czyli krwinek, których przybywa w chorobach alergicznych; prosimy o dołączenie go do morfologii. Drugie to żelazo z ferrytyną, ponieważ niedokrwistość sama w sobie wywołuje duszność wysiłkową i u kobiet bywa przeoczona. Spirometrię z próbą rozkurczową, czyli badanie oddechu przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela i po nim, zleca lekarz rodzinny albo pulmonolog, a my wysyłamy do niego pismo z opisem objawów. U palaczy z wieloletnim stażem dopisujemy w nim pytanie o przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Wyniki spirometrii u osoby z otyłością czyta się inaczej niż u osoby szczupłej, dlatego ich opis zostawiamy specjaliście.

Duszność przy wysiłku jest jednym z najczęstszych powodów, dla których pacjent z otyłością trafia do lekarza, a zarazem objawem, któremu łatwo przypisać niewłaściwą przyczynę. Pacjent zrzuca ją zwykle na brak kondycji, lekarz nieraz rozpoznaje od razu astmę, tymczasem u części osób z otyłością oba mechanizmy nakładają się na siebie i każdy wymaga innego postępowania. Dlatego pytamy o oddech każdego pacjenta, nie tylko tego, który sam o nim wspomni.

Skąd bierze się duszność u osoby, która ma zdrowe płuca

Tłuszcz nagromadzony na brzuchu i na klatce piersiowej działa jak ciasny gorset. Unosi przeponę, zmniejsza ilość powietrza pozostającą w płucach po spokojnym wydechu i zwiększa pracę, którą mięśnie oddechowe wykonują przy każdym oddechu. W badaniu 373 osób z prawidłową drożnością oskrzeli zmierzono, jak bardzo maleją przy tym objętości płuc. Przy BMI 30 ilość powietrza pozostająca w płucach po spokojnym wydechu stanowiła 75 procent, a ta, którą można jeszcze dodatkowo wydmuchać, zaledwie 47 procent wartości spotykanej u osoby z BMI 20. Największe zmiany zachodziły już przy nadwadze i otyłości pierwszego stopnia. Pojemność życiowa pozostawała przy tym w granicach normy, dlatego spirometria może wyjść prawidłowo nawet u kogoś, kto dusi się na pierwszym piętrze. W metaanalizie siedmiu badań obejmujących ponad 333 tysiące dorosłych nadmierna masa ciała podnosiła u obu płci ryzyko zachorowania na astmę o połowę, a sama otyłość niemal je podwajała.

Po czym odróżniamy duszność z powodu oskrzeli od duszności z powodu masy ciała

Poniższe zestawienie porządkuje pytania, które zadajemy na wizycie. Rozstrzyga spirometria z próbą rozkurczową wykonana u specjalisty, a tabela pomaga zdecydować, czy takie badanie jest potrzebne.

Pacjentom z rozpoznaną astmą przypominamy o kanadyjskim badaniu z udziałem 496 dorosłych. W badaniu z udziałem 496 dorosłych z astmą rozpoznaną wcześniej przez lekarza rozpoznanie potwierdziło się u około dwóch trzecich. U 31,8 procent osób z otyłością i 28,7 procent osób bez otyłości astmy ostatecznie nie stwierdzono, a blisko dwie trzecie z nich przez kolejne pół roku obserwacji nie potrzebowało ani leków, ani wizyt z powodu duszności. Otyłość nie zwiększała przy tym ryzyka błędnego rozpoznania, bo odsetki w obu grupach były podobne. Dlatego astmę stwierdzoną kiedyś bez spirometrii trzeba potwierdzić, zanim pacjent pogodzi się z dusznością.

Co zmienia spadek masy ciała u chorego na astmę

Badanie z losowym przydziałem jest w tej sprawie tylko jedno, fińskie, z udziałem 38 osób z astmą i BMI od 30 do 42, podzielonych na dwie grupy. Grupa odchudzana stosowała dietę bardzo niskokaloryczną, prowadzoną pod nadzorem i szybszą, niż proponujemy naszym pacjentom. W ciągu ośmiu tygodni straciła 14,5 procent masy ciała, a grupa porównawcza 0,3 procent. Po roku pierwsza grupa ważyła o 11,3 procent mniej niż na starcie, a druga o 2,2 procent więcej. Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, czyli ilość powietrza wydmuchana w pierwszej sekundzie i podstawowa miara drożności oskrzeli, była w grupie odchudzanej wyższa o 7,2 punktu procentowego wartości należnej po ośmiu tygodniach i o 7,6 punktu po roku, a pojemność życiowa po ośmiu tygodniach o 8,6 punktu procentowego. Osobno przeanalizowano dane 3073 dorosłych z umiarkowaną astmą z czterech badań nad lekami kontrolującymi chorobę. Im wyższe BMI, tym słabsza była odpowiedź na wziewny glikokortykosteroid, podczas gdy odpowiedź na montelukast pozostawała podobna niezależnie od masy ciała. Ta obserwacja pochodzi z ponownego przeliczenia danych zebranych w innym celu, więc nie zmieniamy na jej podstawie leczenia astmy.

Dane o leczeniu operacyjnym wskazują na to samo, choć pochodzą wyłącznie z obserwacji. Przegląd 33 badań obejmujących 3731 chorych na astmę po operacji bariatrycznej pokazał, że 47 procent odstawiło leki przeciwastmatyczne, u 58 procent objawy ustąpiły, a natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa i pojemność życiowa poprawiły się o 8 do 9 punktów procentowych. Podobnie wygląda sprawa analogów GLP-1: w badaniach obserwacyjnych osoby przyjmujące te leki miały mniej zaostrzeń astmy, natomiast badania z losowym przydziałem u chorych na astmę bez cukrzycy dopiero trwają. Pacjent nie zmienia przy tym dawek leków wziewnych samodzielnie, bo decyzję o ich ograniczeniu podejmuje lekarz leczący astmę, po ponownej ocenie kontroli choroby.

Ile kilogramów przybywa po rzuceniu palenia i co z tym robimy

Wiadomo mniej więcej, ile kilogramów przybywa po rzuceniu palenia, dlatego uwzględniamy ten przyrost w planie już na pierwszej wizycie. Z zestawienia 62 badań wynika, że osoby, które rzuciły bez wsparcia farmakologicznego, ważyły po miesiącu średnio o 1,1 kg więcej, po trzech miesiącach o 2,9 kg, po pół roku o 4,2 kg, a po roku o 4,7 kg. Rozrzut jest przy tym duży: po roku 16 procent osób ważyło mniej niż w dniu rzucenia, 37 procent przybrało poniżej 5 kg, 34 procent od 5 do 10 kg, a 13 procent ponad 10 kg. Pacjenci pytają wtedy, czy rzucanie palenia w ogóle się opłaca. W badaniu obejmującym ponad trzy tysiące osób obserwowanych średnio przez ćwierć wieku ci, którzy rzucili palenie w ciągu ostatnich czterech lat, przybrali w tym czasie około trzech kilogramów, a mimo to mieli mniej zdarzeń sercowo-naczyniowych niż osoby palące nadal. Przyrost masy ciała nie przekreśla korzyści z rzucenia palenia.

W praktyce prowadzimy takich pacjentów tak samo jak pozostałych, tyle że z innym celem na pierwsze miesiące. U osoby, która rzuciła palenie w ostatnich tygodniach, przez pierwsze miesiące pilnujemy, żeby masa ciała nie rosła, i mówimy o tym na pierwszej wizycie, żeby pacjent nie odebrał braku spadku jako porażki. Dietetyk planuje wtedy posiłki co trzy do czterech godzin i pomaga poradzić sobie ze słodyczami, po które pacjent sięga zamiast po papierosa. Kto rzucił palenie ponad pół roku temu i zdążył przybrać na wadze, wchodzi w zwykły plan leczenia otyłości.

GLP-1 to hormon wydzielany przez jelito po posiłku. Hamuje łaknienie, spowalnia opróżnianie żołądka i pobudza trzustkę do wydzielania insuliny, a po minucie albo dwóch rozkładają go enzymy krwi. Cząsteczki używane w leczeniu zbudowano tak, żeby organizm rozkładał je znacznie wolniej, dzięki czemu działają przez kilka dni. Pacjenci opisują dwie zmiany: sytość po mniejszej porcji i spokój między posiłkami, bo myśli o jedzeniu wracają rzadziej. Tirzepatyd nie jest analogiem samego GLP-1, ponieważ działa również na receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i obniża masę ciała mocniej niż semaglutyd. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu w skórę brzucha, uda albo ramienia, liraglutyd codziennie. Dawkę semaglutydu i tirzepatydu podnosimy co 4 tygodnie, liraglutydu co tydzień, żeby przewód pokarmowy zdążył się przyzwyczaić.

Ile kilogramów traci na leku osoba ważąca 92 kg

Wyniki badań podaje się w procentach masy ciała, a pacjent liczy w kilogramach, więc przeliczamy je na wizycie. Osoba ważąca 92 kg traci na semaglutydzie w ciągu 68 tygodni około 14 kg, a na tirzepatydzie w ciągu 72 tygodni około 19 kg, przy czym część tego ubytku przypada na samą zmianę jedzenia. Pierwsza liczba opiera się na badaniu STEP 1, w którym masa ciała spadła o 14,9 procent wobec 2,4 procent na placebo, czyli przewaga leku wyniosła 12,5 punktu procentowego. Druga pochodzi z badania SURMOUNT-1, gdzie tirzepatyd w dawce 15 mg dał 20,9 procent wobec 3,1 procent na placebo. Liraglutyd wypada słabiej, bo w badaniu SCALE ubytek wyniósł po 56 tygodniach 8,4 kg wobec 2,8 kg na placebo, czyli mniej więcej 8 procent masy ciała. Za średnimi kryją się bardzo różne wyniki poszczególnych uczestników, a z góry nie da się przewidzieć, jaki wynik osiągnie dany pacjent. Stąd próg 5 procent po trzech miesiącach na pełnej dawce i stąd zmiana preparatu, która należy do normalnego przebiegu leczenia.

Dlaczego odstawianie leku rozkładamy na miesiące

Po zakończeniu badania STEP 1 uczestnikom odstawiono lek i zakończono opiekę. Rok później odzyskali dwie trzecie utraconych kilogramów, a glikemia i ciśnienie wróciły do wartości sprzed leczenia. Dlatego dawkę obniżamy stopniowo i nie kończymy opieki w dniu ostatniego wstrzyknięcia, choć i przy takim postępowaniu część kilogramów wraca. Do obniżania dawki przystępujemy wtedy, gdy masa ciała nie zmienia się od kilku miesięcy, jedzenie ułożyło się w powtarzalny schemat, a ćwiczenia oporowe odbywają się w stałe dni tygodnia. Pacjenta kontrolujemy jeszcze przez pół roku po ostatnim wstrzyknięciu, a gdy przybierze ponad 5 procent masy osiągniętej na leczeniu, wracamy do leku.

W leczeniu otyłości zarejestrowano w Polsce pięć substancji, które najczęściej spotyka się pod nazwami Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical; obok preparatów oryginalnych dostępne są tańsze odpowiedniki. Pacjenci przychodzą zwykle z innymi nazwami leków. Ozempic i Rybelsus zawierają semaglutyd, Victoza liraglutyd, czyli te same substancje co Wegovy i Saxenda, tyle że dopuszczono je wyłącznie w cukrzycy typu 2. O tym, czy lek wolno wypisać przy otyłości, rozstrzyga zatem wskazanie zapisane w charakterystyce produktu leczniczego, choć skład jest ten sam.

Dlaczego przy otyłości nie wypisujemy leku zarejestrowanego w cukrzycy

Decyduje dawka i wskazanie. Wegovy przebadano w programie STEP u osób z otyłością i zawiera ono semaglutyd w dawkach dochodzących do 2,4 mg, podczas gdy Ozempic ma najwyżej 2 mg. Rybelsus to semaglutyd w tabletce, także dla chorych na cukrzycę. Saxenda z liraglutydem w dawce 3 mg leczy otyłość, Victoza w dawce do 1,8 mg cukrzycę. W obu chorobach dopuszczono jedynie Mounjaro z tirzepatydem. Pacjent bez cukrzycy przyjmujący Ozempic pozostaje więc na dawce, której w otyłości nie badano jako docelowej, a lekarzowi, który wypisał mu receptę ze zniżką, NFZ może nakazać zwrot kosztów refundacji. Przy otyłości zaczynamy zatem od Wegovy albo Mounjaro, po pozostałe preparaty sięgamy przy przeciwwskazaniach do wstrzyknięć, a przy współistniejącej cukrzycy typu 2 preparat uzgadniamy z diabetologiem.

Cennik pięciu preparatów w przeliczeniu na miesiąc

Ceny z września 2026 roku wyglądają następująco. Wegovy od 550 do 890 zł za miesiąc, Mounjaro od 800 do 1900 zł, Saxenda od 500 do 1250 zł, Mysimba od 370 do 600 zł, Xenical i odpowiedniki orlistatu od 160 do 350 zł. Przy preparatach wstrzykiwanych pierwsza liczba dotyczy dawki początkowej, druga docelowej, a ponieważ do docelowej dochodzi się w ciągu kilku miesięcy, budżet proponujemy liczyć według tej drugiej. Przy preparatach doustnych rozrzut wynika z różnic między aptekami i producentami. Cena tej samej dawki różni się między aptekami o kilkadziesiąt złotych, dlatego prosimy porównać ceny przed pierwszym zakupem, a potem zostać przy jednej aptece.

Co dają naltrekson z bupropionem i orlistat

Preparaty doustne działają słabiej od wstrzykiwanych, części pacjentów służą jednak lepiej. Mysimba zawiera naltrekson i bupropion, które działają na ośrodki w mózgu odpowiadające za odczuwanie przyjemności, więc ograniczają jedzenie pod wpływem emocji. W badaniu COR-I masa ciała spadła po 56 tygodniach o 6,1 procent wobec 1,3 procent na placebo, a charakterystyka nakazuje przerwać leczenie, gdy po 16 tygodniach ubytek nie sięga 5 procent. Preparatu nie stosujemy przy nieuregulowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, po przebytej bulimii albo anoreksji, u osób leczonych opioidami, u przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy oraz w trakcie odstawiania alkoholu. Pytamy przy nim osobno o leki na rzucanie palenia, ponieważ bupropion wchodzi w skład jednego z nich i nie wolno przyjmować go w dwóch preparatach jednocześnie. Xenical z orlistatem hamuje wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku, daje po roku około 3 kg przewagi nad placebo i wymaga ograniczenia tłuszczu w diecie, bo inaczej pojawiają się tłuste stolce. Mysimbę rozważamy więc u osób jedzących pod wpływem emocji, a orlistat wtedy, gdy wstrzyknięcia są przeciwwskazane.

Charakterystyka semaglutydu wymienia jedno bezwzględne przeciwwskazanie, czyli nadwrażliwość na substancję czynną, ale sytuacji, w których leku nie zaczynamy, jest więcej. Leku nie włączamy w ciąży ani w czasie karmienia piersią. Nie stosujemy go przy gastroparezie, czyli znacznie spowolnionym opróżnianiu żołądka, ani w schyłkowej niewydolności nerek, przy której brakuje danych o bezpieczeństwie, a po przebytym zapaleniu trzustki rozważamy go szczególnie ostrożnie. Ulotka amerykańska wymienia dodatkowo raka rdzeniastego tarczycy w wywiadzie własnym albo rodzinnym oraz zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2; charakterystyka europejska takiego zapisu nie zawiera, my jednak u tych pacjentów leku nie proponujemy. U chorych na cukrzycę przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika obniżamy dawki tych leków wspólnie z diabetologiem, inaczej rośnie ryzyko niedocukrzenia. Pytamy również o sterydy w tabletkach przyjmowane przewlekle, co dotyczy części chorych na ciężką astmę, ponieważ same zwiększają masę ciała i utrudniają ocenę, czy lek na otyłość działa.

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego i pęcherzyka żółciowego

W pierwszych tygodniach najwięcej telefonów dotyczy żołądka i jelit. Skalę pokazuje zbiorcza analiza badań STEP 1 do 3: nudności zgłosiło 43,9 procent osób przyjmujących semaglutyd wobec 16,1 procent na placebo, biegunkę 29,7 procent, wymioty 24,5 procent, a zaparcia 24,2 procent uczestników. U połowy osób nudności mijały w ciągu ośmiu dni. W samym badaniu STEP 1 dolegliwości te skłoniły do przerwania leczenia 4,5 procent pacjentów przyjmujących lek i 0,8 procent przyjmujących placebo. Objawy zwykle nasilają się przejściowo po podniesieniu dawki, dlatego trzymamy odstęp 4 tygodni, a przy złej tolerancji zostawiamy dotychczasową dawkę na kolejny miesiąc. Pomagają mniejsze porcje, wolniejsze jedzenie i odstawienie tłustych potraw na czas przyzwyczajania się do leku. Uwagę zwracamy też na pęcherzyk żółciowy, w którym kamicę odnotowano u 1,6 procent leczonych, a zapalenie u 0,6 procent, ponieważ szybki spadek masy ciała sprzyja powstawaniu złogów. Ostre zapalenie trzustki dotyczy około 0,2 procent leczonych.

Objawy, przy których prosimy o telefon tego samego dnia

Prosimy o telefon tego samego dnia, kiedy wymioty trwają dłużej niż dobę i pacjent nie utrzymuje w żołądku płynów, kiedy żółkną białka oczu albo skóra oraz kiedy masa ciała spada o ponad 2 kg w ciągu tygodnia mimo normalnych posiłków. Inaczej wygląda silny ból brzucha promieniujący do pleców, który wymaga pilnej oceny w szpitalu; wtedy prosimy jechać na oddział ratunkowy, zamiast czekać na kontakt z nami. Chorych na cukrzycę prosimy dodatkowo o telefon przy szybkim pogorszeniu ostrości widzenia, bo gwałtowne wyrównanie glikemii przejściowo nasila zmiany na dnie oka. Osobna prośba dotyczy chorych na astmę, którzy w trakcie leczenia zaczęli częściej sięgać po lek doraźny. Prosimy wtedy o kontakt i o ocenę u pulmonologa, a dawek leków wziewnych nie zmieniamy samodzielnie. Telefon odbieramy codziennie od 8 do 20, a poza tymi godzinami działa nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

Skąd pewność, że preparat nie jest podrobiony

Podrobione wstrzykiwacze z semaglutydem pojawiały się już w Europie i pochodziły spoza legalnego obrotu. Zabezpiecza przed nimi europejski system weryfikacji leków: farmaceuta skanuje przy wydaniu kod dwuwymiarowy opakowania i sprawdza numer serii. Prosimy zatem nie kupować preparatu z ogłoszeń, z portali aukcyjnych ani od znajomych, nawet jeśli cena jest o połowę niższa. Naszą receptę pacjent dostaje wiadomością SMS w postaci czterocyfrowego kodu i realizuje w dowolnej aptece w kraju.

Lek obniża apetyt, a o tym, co pacjent zje i o której, decyduje dopiero plan ułożony z dietetykiem. Dietetyk zaczyna od wywiadu żywieniowego i od rozkładu dnia, w tym godzin pracy zmianowej, jeśli pacjent tak pracuje. Deficyt energetyczny ustalamy na 500 do 750 kcal dziennie. Białko liczymy po 1 do 1,5 g na kilogram masy należnej, czyli tej, którą pacjent powinien mieć przy swoim wzroście, i rozkładamy je na wszystkie posiłki. Przy szybkim chudnięciu razem z tłuszczem ubywa mięśni, a mięśnie oddechowe pracują u osoby z otyłością ciężej niż u osoby szczupłej, więc ich utrata odbija się na wydolności. Do jadłospisu dokładamy błonnik z warzyw, kasz i pełnego ziarna, który przy zwolnionej pracy jelit zmniejsza ryzyko zaparć, oraz co najmniej półtora litra płynów dziennie.

Ruch planujemy osobno. Jego zadaniem jest utrzymanie mięśni i wydolności, bo sam wydatek kaloryczny treningu jest mniejszy, niż się wydaje. Im więcej mięśni zostanie, tym wyższa spoczynkowa przemiana materii, także wtedy, gdy pacjent odstawi lek. Ćwiczenia oporowe proponujemy dwa razy w tygodniu, w domu, z taśmami i ciężarem własnego ciała, a między nimi codzienny marsz. Pacjentowi, który dusi się po jednym piętrze, dobieramy marsz na płaskim w tempie pozwalającym mówić pełnymi zdaniami; tym sprawdzianem pacjent posługuje się przez kolejne miesiące, bo sam pokazuje, czy tempo jest odpowiednie. Obciążenie zwiększamy dopiero wtedy, gdy w tym tempie mówi swobodnie, a pierwszym celem jest kwadrans ruchu dziennie.

Co robimy, gdy pacjent je pod wpływem napięcia

Część pacjentów sięga po jedzenie w napięciu, po trudnym dniu albo po kłótni, a analog GLP-1 tłumi głód, lecz nie usuwa odruchu wyuczonego przez lata. Takie osoby pierwsze tygodnie leczenia nieraz rozczarowują, bo lek działa, a odruch sięgania po jedzenie nie znika. Psychodietetyk uczy rozpoznawać moment tuż przed sięgnięciem po jedzenie i tak układać dzień, żeby pacjent nie wracał do domu wygłodzony. Osobną grupą są osoby, które niedawno rzuciły palenie i zastąpiły papierosa jedzeniem, bo u nich pracujemy przede wszystkim nad odruchem sięgania po przekąskę. Przy zaburzeniu z napadami objadania się, czyli przy powtarzających się epizodach zjadania bardzo dużych porcji z poczuciem utraty kontroli, proponujemy równolegle konsultację psychiatryczną. Przez pierwszy rok lekarz, dietetyk i psychodietetyk pracują na tych samych pomiarach i notatkach.

Kalorie z alkoholu organizm zużywa przed wszystkimi innymi, więc dopóki wątroba go rozkłada, tłuszcz z tej samej kolacji zostaje odłożony. Gram alkoholu to 7 kcal, czyli bliżej tłuszczu, który daje 9 kcal, niż cukru z 4 kcal. Pół litra piwa to około 250 kcal, 50 ml wódki około 110 kcal, więc trzy piwa jednego wieczoru dają 750 kcal, czyli cały dzienny deficyt liczony po górnej granicy, a przy deficycie 500 kcal nawet półtora dnia. Do tego alkohol podnosi ciśnienie, osłabia kontrolę nad jedzeniem i przerywa sen w drugiej połowie nocy, zwłaszcza gdy służy za sposób na zaśnięcie.

W trakcie leczenia analogiem GLP-1 dochodzą kolejne powody, żeby ograniczyć picie. Żołądek opróżnia się wolniej, więc alkohol wchłania się z opóźnieniem, pacjent czuje jego działanie później, niż się spodziewa, i łatwiej przekracza swoją zwykłą ilość. Alkohol nasila też nudności występujące po wstrzyknięciu leku. U osób przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika rośnie ryzyko niedocukrzenia, najczęściej nad ranem. Osobom, które rzucają palenie, przypominamy, że wieczór z alkoholem jest sytuacją, w której najczęściej wraca się do papierosów, więc pierwsze tygodnie po rzuceniu lepiej przejść bez niego. Nie wymagamy abstynencji, prosimy natomiast o szczerą odpowiedź, ile i jak często pacjent pije, bo od tego zależy tempo chudnięcia.

Czasem rozmowa o wadze schodzi na picie i to picie okazuje się pilniejsze. Jeżeli wieczorne piwo stało się codziennością, sama zmiana jadłospisu nie wystarczy, więc proponujemy najpierw zająć się piciem. Pod tym samym adresem prowadzimy leczenie alkoholizmu w Radomiu i terapię uzależnień, a naltrekson, obecny w jednym z doustnych preparatów na otyłość, w innej dawce i w innym wskazaniu służy leczeniu uzależnienia od alkoholu.

Pierwszą konsultację da się przeprowadzić zdalnie i część pacjentów tak zaczyna. Lekarz przegląda wtedy wyniki, wypytuje o historię masy ciała i o choroby przewlekłe, odczytuje zapisane w domu pomiary ciśnienia, a obwód talii pacjent mierzy sam, według instrukcji podanej na wizycie. Granicę wyznacza badanie fizykalne, czyli obejrzenie i zbadanie pacjenta. Kiedy trzeba zbadać tarczycę, osłuchać płuca albo obejrzeć skórę pod pachami i w pachwinach, gdzie przy zaburzeniach gospodarki cukrowej pojawiają się ciemne, aksamitne przebarwienia, prosimy o przyjazd. Ciśnienie mierzymy wtedy na obu ramionach mankietem dobranym do ich obwodu, bo za wąski zawyża wynik u osoby z otyłością.

Kontrole w okresie podnoszenia dawki prowadzimy przez kamerę, ponieważ sprowadzają się do rozmowy o tolerancji leku i do odczytania pomiarów z domu. W gabinecie widzimy się na pierwszej wizycie i potem raz na kwartał, a poza tym rytmem wtedy, gdy pojawi się objaw do zbadania. Krew pacjent oddaje w laboratorium najbliżej domu i przesyła nam wynik przed umówionym terminem. Kod recepty przychodzi wiadomością SMS niezależnie od formy konsultacji. Pacjentów z dusznością prosimy o pierwszą wizytę w gabinecie, bo od osłuchania płuc zaczynamy szukanie przyczyny duszności.

Z grubsza diagnostykę pokrywa ubezpieczenie, a farmakoterapię otyłości pacjent, przy czym od tej zasady jest kilka wyjątków. W ramach NFZ lekarz rodzinny rozpozna otyłość, wystawi skierowania na badania krwi oraz na konsultację w poradni specjalistycznej, a przy duszności także na spirometrię. W ramach NFZ nikt jednak nie poprowadzi pacjenta przez kolejne miesiące leczenia, ponieważ wizyta w przychodni trwa kilkanaście minut, a poradni zajmujących się chorobami metabolicznymi jest w kraju niewiele.

Leki wziewne stosowane w astmie są refundowane, a pacjent dopłaca do nich według wykazu leków refundowanych. Bezpłatne są też badania obrazowe ze skierowania oraz operacja bariatryczna po spełnieniu kryteriów. Pomoc w rzuceniu palenia dają poradnie leczenia uzależnienia od tytoniu oraz ogólnopolska Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym, obie są bezpłatne i nie wymagają skierowania. Po stronie pacjenta zostają konsultacje u nas, lek wykupiony w aptece oraz wizyty u dietetyka i psychodietetyka według cennika. Refundacja nie obejmuje żadnego leku zarejestrowanego w otyłości, dlatego o miesięczny budżet pytamy już na pierwszej wizycie; czasem to budżet decyduje o wyborze preparatu.

Kryteria kwalifikacji zmieniły się w 2022 roku, kiedy międzynarodowa federacja towarzystw bariatrycznych IFSO wspólnie z amerykańskim ASMBS obniżyły progi; do IFSO należy Sekcja Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich. Zabieg rozważa się przy BMI od 35 niezależnie od chorób towarzyszących oraz przy BMI od 30, jeżeli pacjent ma chorobę metaboliczną, przede wszystkim cukrzycę typu 2. To progi zalecane przez towarzystwa naukowe, natomiast o kwalifikacji do operacji finansowanej przez NFZ decyduje ośrodek bariatryczny według własnych kryteriów. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości szacuje, że warunki spełnia w kraju około pół miliona osób, a operuje się rocznie kilka tysięcy.

Skierowanie proponujemy w dwóch sytuacjach. Pierwsza dotyczy pacjenta, który spełnia kryteria, a mimo kilkunastu miesięcy leczenia zachowawczego nie schudł albo odzyskał utraconą masę ciała. Druga to BMI powyżej 40, czyli otyłość trzeciego stopnia, razem z cukrzycą albo z ciężkim bezdechem sennym. Skierowanie jest ważne w całym kraju, więc szpital można wybrać poza własnym województwem. Przed zabiegiem trzeba zredukować masę ciała, wyrównać cukrzycę i nadciśnienie, uzupełnić niedobory żelaza i witaminy D oraz odbyć konsultację psychologiczną. Osobno prosimy o rzucenie palenia, ponieważ u palaczy rany goją się gorzej, a powikłania oddechowe po znieczuleniu zdarzają się częściej. Suplementacja witamin i mikroelementów po operacji jest dożywotnia, a badania krwi wykonuje się częściej w pierwszym roku, potem zwykle raz w roku.

Po kilku latach część pacjentów wraca do farmakoterapii, ponieważ masa ciała rośnie ponownie. Tak przebiega choroba przewlekła.

Do gabinetu przy Mireckiego 10 przyjeżdżają pacjenci z całego południa Mazowsza, ze Skaryszewa, Jedlni-Letniska, Pionek, Zwolenia, Szydłowca, Iłży, Kozienic, Białobrzegów, Przysuchy i Grójca. Leczenie układamy tak, żeby przyjazdów było jak najmniej. Pierwsza wizyta i pomiary kwartalne odbywają się na miejscu, comiesięczne kontrole przez wideo, a krew pacjent oddaje w laboratorium u siebie.

Poradni prowadzących leczenie otyłości w ramach NFZ jest w regionie niewiele, a najbliższa poradnia pulmonologiczna znajduje się często dopiero w Radomiu. Kiedy pacjent potrzebuje spirometrii i konsultacji u nas, staramy się ustawić oba terminy na ten sam dzień, żeby oszczędzić mu drugiego przyjazdu.

W Radomiu działa jedna poradnia chorób metabolicznych na NFZ i nie podaje w informatorze NFZ o terminach leczenia liczby oczekujących ani czasu oczekiwania, więc termin pozostaje do sprawdzenia w rejestracji, ze skierowaniem od lekarza rodzinnego. Z 24 takich poradni w województwie mazowieckim większość działa w Warszawie; w tych, które zgłaszają dane, średni czas oczekiwania wynosił w lipcu i sierpniu 2026 roku od 8 do 101 dni. Skierowanie jest ważne w całym kraju, ale na kontrole co kilka tygodni radomianin musiałby wtedy jeździć do Warszawy przez cały rok.

Spirometrię przy duszności i badania krwi zleci bezpłatnie lekarz rodzinny, a wyniki przydadzą się w każdej z tych poradni tak samo jak u nas; lek kupuje się w aptece za tę samą cenę w obu drogach.