Leczenie otyłości Kielce

Otyłość to choroba, w której tkanki tłuszczowej przybywa tyle, że zaczyna szkodzić zdrowiu, a układ regulujący apetyt przestaje go hamować. W klasyfikacji ICD-10 ma kod E66. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach klinicznych z 2024 roku opisało ją jako chorobę przewlekłą, która sama nie ustępuje. Leczy się ją jak nadciśnienie: latami, z kontrolami, a kiedy lek przestaje działać, lekarz go zmienia.

Masę ciała zdrowego organizmu regulują hormony. Kiedy zapasy tłuszczu rosną, tkanka tłuszczowa wysyła do mózgu leptynę, a jelito po posiłku wydziela GLP-1; oba sygnały zmniejszają apetyt. Przy otyłości mózg przestaje reagować na leptynę, więc sygnał o pełnych zapasach do niego nie dociera i pacjent nadal czuje głód. Kiedy próbuje schudnąć, pusty żołądek wydziela więcej greliny, hormonu głodu, a przemiana materii zwalnia. Trzecia albo czwarta dieta w życiu kończy się więc tak samo jak pierwsza: kilogramy wracają w ciągu roku albo dwóch, często z nadwyżką.

W Kielcach leczymy tę chorobę u dorosłych w każdym wieku, a duża część naszych pacjentów ma ponad sześćdziesiąt lat. U nich otyłość nakłada się na naturalny ubytek mięśni, na choroby serca i stawów oraz na cukrzycę, więc leczenie planujemy inaczej niż u czterdziestolatka.

BMI wprowadza w błąd najczęściej u osób po sześćdziesiątce i u ludzi z dużą masą mięśniową. Sam wskaźnik jest prosty: masa ciała w kilogramach dzielona przez wzrost w metrach do kwadratu. Kobieta o wzroście 164 cm i masie 86 kg ma BMI 32, czyli otyłość I stopnia. PTLO przyjmuje progi WHO: od 25 nadwaga, od 30, 35 i 40 trzy stopnie otyłości. BMI liczy jednak razem mięśnie, kości, wodę i tłuszcz. U osoby starszej mięśni ubywa, wzrost maleje o kilka centymetrów, a tłuszcz gromadzi się w brzuchu, więc BMI 27 może kryć otyłość brzuszną razem z jej powikłaniami. Zalecenia PTLO cytują badanie amerykańskie, w którym BMI wykrywało otyłość tylko u co trzeciego starszego mężczyzny i u niespełna 40 procent starszych kobiet.

Dlatego u każdego pacjenta mierzymy obwód talii. Otyłość brzuszną rozpoznajemy od 80 cm u kobiet i od 94 cm u mężczyzn, według kryteriów Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej. Tłuszcz w jamie brzusznej oplata wątrobę, trzustkę i jelita, wydziela substancje, które podtrzymują w organizmie stan zapalny, i szkodzi bardziej niż tłuszcz pod skórą ud czy bioder. U pacjentów po 65. roku życia dokładamy trzeci pomiar: siłę mięśni. Europejskie towarzystwa żywienia klinicznego i leczenia otyłości uznały w 2022 roku, że otyłość sarkopeniczną, czyli otyłość z ubytkiem mięśni, rozpoznaje się wtedy, gdy nadmiar tłuszczu idzie w parze ze słabymi mięśniami. W gabinecie prosimy pacjenta, żeby pięć razy wstał z krzesła bez pomocy rąk, i mierzymy czas.

Od jakiego BMI i obwodu talii leczymy otyłość na Wspólnej

Leczymy każdego dorosłego z BMI od 30 oraz osoby z BMI od 27, u których otyłość wywołała już nadciśnienie, stan przedcukrzycowy, cukrzycę typu 2, zaburzenia lipidowe, stłuszczenie wątroby, bezdech senny albo bóle stawów obciążonych masą ciała. Przyjmujemy też pacjentów z BMI poniżej 27, jeśli obwód talii przekracza próg, a badania krwi pokazują insulinooporność. Obesitologia nie jest odrębną specjalizacją lekarską; obesitolog to lekarz z certyfikatem PTLO. W Nasz Gabinet Kielce otyłość leczą lekarze z praktyką internistyczną.

Pierwsza wizyta lekarska kosztuje 250 zł, w gabinecie i online. Lekarz zaczyna od wywiadu: od kiedy pacjent tyje, ile ważył w wieku dwudziestu lat, jak kończyły się poprzednie diety, co przyjmuje na stałe, na co chorują rodzice i rodzeństwo, jak śpi i czy budzi się zmęczony. Potem waży pacjenta na wadze przystosowanej do dużej masy ciała, mierzy wzrost, obwód talii i ciśnienie, u pacjentów po 65. roku życia sprawdza siłę mięśni, ogląda przyniesione wyniki i zleca brakujące. Kto ma komplet badań i spełnia kryteria, wychodzi z e-receptą na najniższą dawkę leku i z terminem u dietetyka.

Kontrole odbywają się co 4 tygodnie, bo co tyle podnosimy dawkę semaglutydu i tirzepatydu. Na każdej lekarz pyta o nudności, zaparcia, ilość wypijanych płynów i o to, co pacjent jadł przez ostatni tydzień, sprawdza tempo spadku masy ciała i wystawia receptę na kolejny miesiąc. Po 3 miesiącach pacjent powtarza badania krwi i przyjeżdża do gabinetu na pomiary; wtedy porównujemy wyniki sprzed leczenia z nowymi. Po pół roku oceniamy, czy pacjent stracił co najmniej 5 procent wyjściowej masy ciała, bo taki wynik PTLO uznaje za skuteczny; po roku ustalamy, czy lek zostaje, czy zaczynamy stopniowo zmniejszać dawkę, bo leczenie nie kończy się z chwilą, gdy waga przestaje spadać.

Czego w Nasz Gabinet Kielce nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie wystawiamy recepty na analog GLP-1 bez rozpoznania. Osoba z prawidłową masą ciała i prawidłowym obwodem talii, która chce schudnąć na wesele, nie choruje na otyłość i leku nie dostanie, nawet jeśli o niego prosi.
• Nie odstawiamy ani nie zmieniamy leków przepisanych przez innych lekarzy. Jeśli za tycie odpowiada lek od psychiatry, kardiologa albo neurologa, nasz lekarz pisze do tego specjalisty z pytaniem o zamiennik, a decyzję zostawia autorowi recepty.
• Nie przyjmujemy osób poniżej 18. roku życia. Otyłość u dzieci i młodzieży leczą poradnie pediatryczne, z innymi kryteriami i innymi lekami.

Przed pierwszą receptą potrzebujemy glukozy na czczo i hemoglobiny glikowanej, lipidogramu, prób wątrobowych ALT i AST, kreatyniny z wyliczonym eGFR, TSH, kwasu moczowego i morfologii. Hemoglobina glikowana mówi, jaki cukier pacjent miał średnio przez ostatnie 3 miesiące, więc lepiej niż jedno oznaczenie glukozy pozwala odróżnić stan przedcukrzycowy od cukrzycy. eGFR pokazuje, jak sprawnie nerki filtrują krew; od tej liczby zależy, który lek możemy podać. TSH wyklucza niedoczynność tarczycy, próby wątrobowe pokazują, czy tłuszcz uszkodził już wątrobę, a lipidogram, co dzieje się z cholesterolem i trójglicerydami.

U pacjentów po 65. roku życia dokładamy sód i potas, bo lek, który tłumi pragnienie i może wywołać biegunkę, w kilka dni doprowadza u nich do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych; PTLO wymienia to jako najważniejsze zagrożenie farmakoterapii w tej grupie. Jeśli pacjent leczy się na osteoporozę albo przyjmuje sterydy, pytamy o wynik badania gęstości kości, bo dieta redukcyjna u osoby starszej zwiększa ryzyko złamań. Wyniki z przychodni albo z badań okresowych, jeśli nie są starsze niż pół roku, przyjmujemy bez powtarzania. Brakujące badania pacjent robi w dowolnym laboratorium w Kielcach albo w swojej miejscowości i przysyła nam zdjęcie wyników.

Trzy przyczyny tycia, które sprawdzamy przed rozpoznaniem otyłości

Zanim uznamy, że otyłość nie jest skutkiem innej choroby, wykluczamy trzy grupy przyczyn. Pierwsza to niedoczynność tarczycy: podwyższone TSH potwierdzamy oznaczeniem FT4 i najpierw wyrównujemy hormony, bo nieleczona niedoczynność dokłada kilka kilogramów zatrzymanej wody i fałszuje ocenę leczenia. Druga, rzadka, to nadmiar kortyzolu w zespole Cushinga, który poznajemy po zaokrąglonej twarzy, szerokich sinych rozstępach i nadciśnieniu u młodej osoby. Trzecia, najczęstsza, to leki: część przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych, przeciwpadaczkowe, sterydy, insulina i pochodne sulfonylomocznika, czyli starsze tabletki na cukrzycę. Starszy pacjent przynosi zwykle pięć albo sześć preparatów i to je przeglądamy najdokładniej, bo PTLO ostrzega, że każdy kolejny lek u osoby, która bierze ich już wiele, zwiększa ryzyko błędów i upadków.

Leczymy go inaczej niż młodszych: wolniej, z większą porcją białka, z treningiem siłowym od pierwszego tygodnia i z lekiem tylko wtedy, gdy korzyść przeważa nad ryzykiem. Od trzeciej dekady życia człowiek traci rocznie od 0,5 do 1 procent beztłuszczowej masy ciała, a do siedemdziesiątki ubywa mu 10 do 20 procent mięśni. Jeśli w tym wieku pacjent schudnie 15 kg na samej diecie, bez ćwiczeń i bez pilnowania białka, część tych kilogramów to mięśnie, także mięśnie ud, a według PTLO spośród zbadanych czynników metabolicznych właśnie z ubytkiem mięśni ud wiąże się u osób starszych największe ryzyko zgonu. Pacjent lżejszy, ale słabszy, częściej upada i traci samodzielność. Zalecenia PTLO z 2024 roku poświęcają leczeniu otyłości w podeszłym wieku osobny rozdział. Celem w tym wieku jest sprawność, jakość życia i mniejsze ryzyko zawału i udaru, a nie niska waga.

Otyłość sarkopeniczną rozpoznajemy dwustopniowo, według ESPEN i EASO z 2022 roku: najpierw siła mięśni, potem skład ciała, czyli udział tłuszczu i mięśni zmierzony na wadze z analizą bioimpedancji. Pacjent z BMI albo obwodem talii powyżej progu, który wstaje z krzesła z trudem, dostaje inny plan niż pacjent z tą samą wagą, który bez zadyszki wchodzi na trzecie piętro.

Lek dobieramy według charakterystyk produktów leczniczych, a każda z nich inaczej traktuje wiek pacjenta. Liraglutydu nie zaleca się po 75. roku życia, a u pacjentów po 65. roku życia częściej wywołuje dolegliwości żołądkowe. Przy semaglutydzie dawki nie zmienia się z powodu wieku, ale danych o pacjentach po 75. roku życia jest mało i producent zaleca ostrożność. Tirzepatyd działa u starszych tak samo jak u młodszych, a danych o pacjentach po 85. roku życia jest bardzo mało. Naltreksonu z bupropionem nie podajemy po 75. roku życia, a po 65. roku życia ostrożnie, bo częściej wywołuje zawroty głowy. Orlistatu u osób starszych w ogóle nie przebadano. U pacjentów po 65. roku życia dawkę podnosimy więc wolniej i na każdej kontroli pytamy o płyny, bo kto słabo odczuwa pragnienie, na leku hamującym apetyt pije jeszcze mniej.

Co daje spadek masy ciała przy zwyrodnieniu kolan i kiedy ortopeda każe schudnąć przed endoprotezą

W badaniu IDEA podzielono 454 osoby po 55. roku życia z nadwagą albo otyłością i ze zwyrodnieniem kolan na trzy grupy: dieta z ćwiczeniami, sama dieta, same ćwiczenia. Po 18 miesiącach grupa łącząca dietę z ćwiczeniami schudła średnio 10,6 kg, czyli 11,4 procent, i zgłaszała mniejszy ból oraz lepszą sprawność niż obie pozostałe; nacisk na kolano przy chodzeniu był w grupie samej diety o około 200 niutonów mniejszy niż u osób, które tylko ćwiczyły. W badaniu STEP 9 z 2024 roku 407 osób z otyłością, przeciętnie z BMI 40, i z bólem kolan przyjmowało przez 68 tygodni semaglutyd 2,4 mg albo placebo. Masa ciała spadła o 13,7 procent wobec 3,2 procent, a ból w skali od 0 do 100 zmniejszył się o 41,7 punktu wobec 27,5 punktu. Dla pacjenta z bolącymi kolanami, którego ortopeda odesłał z zaleceniem, żeby schudł, to konkretna wskazówka, od czego zacząć.

Amerykańskie towarzystwo chirurgów stawu biodrowego i kolanowego zaleciło w 2013 roku, żeby pacjenci z BMI od 40 schudli przed wszczepieniem endoprotezy, bo przy takiej masie ciała rośnie ryzyko zakażenia protezy i jej obluzowania. Nowsze publikacje patrzą nie na sam próg BMI, tylko na to, czy pacjent schudł przed zabiegiem o 5 do 10 procent. W polskich oddziałach ortopedycznych próg jest różny i ustala go operujący chirurg. Jeśli pacjent czeka na endoprotezę, uzgadniamy z jego ortopedą, ile ma schudnąć i do kiedy, i pilnujemy, żeby w tym czasie nie stracił mięśni potrzebnych do rehabilitacji po operacji.

Co wiadomo o semaglutydzie u pacjentów po zawale albo udarze

W badaniu SELECT wzięły udział 17 604 osoby w wieku co najmniej 45 lat, z BMI od 27, po zawale, udarze albo z chorobą tętnic obwodowych, ale bez cukrzycy, dostawały semaglutyd 2,4 mg albo placebo i były obserwowane średnio przez 40 miesięcy. Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał albo udar wystąpiły u 6,5 procent leczonych i u 8,0 procent w grupie placebo, czyli ryzyko spadło o jedną piątą. Z powodu działań niepożądanych lek odstawiło 16,6 procent leczonych wobec 8,2 procent na placebo, głównie przez dolegliwości żołądkowe. U pacjenta po zawale leczenie otyłości uzgadniamy z kardiologiem, bo to on ustala leki przeciwpłytkowe i statyny, a w niewydolności serca z dusznością spoczynkową, czyli w klasie NYHA IV, analogu GLP-1 nie włączamy.

Lek dostaje pacjent, który spełnia kryteria podane przy kwalifikacji, a także pacjent, u którego masa ciała nie spadła o 5 procent, choć od 3 do 6 miesięcy inaczej je i więcej się rusza; PTLO zaleca wtedy dołożyć lek zamiast kolejnej, ostrzejszej diety. W Polsce do leczenia otyłości zarejestrowano pięć substancji: semaglutyd, tirzepatyd, liraglutyd, połączenie naltreksonu z bupropionem oraz orlistat. Trzy pierwsze to analogi GLP-1.

Analog GLP-1 działa w żołądku i w mózgu. Żołądek opróżnia się wolniej, więc sytość po posiłku trwa dłużej. Ośrodek sytości w mózgu dostaje silniejszy sygnał, więc pacjenta przestaje ciągnąć do lodówki między posiłkami. Tirzepatyd pobudza dodatkowo receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i dlatego daje większy spadek masy ciała. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu, liraglutyd codziennie. Dawkę podnosimy co 4 tygodnie, bo żołądek musi przywyknąć do wolniejszej pracy; pacjent, który dostanie od razu dawkę docelową, zwykle wymiotuje i rezygnuje.

Ile procent masy ciała ubywa i kiedy spadek się zatrzymuje

W badaniu STEP 1 pacjenci przyjmujący semaglutyd 2,4 mg schudli po 68 tygodniach średnio o 14,9 procent, a grupa placebo o 2,4 procent. Tirzepatyd w dawce 15 mg dał w SURMOUNT-1 po 72 tygodniach spadek o 20,9 procent wobec 3,1 procent. Po 56 tygodniach liraglutydu 3 mg, w badaniu SCALE, masa ciała spadła o 8,4 kg wobec 2,8 kg na placebo. Pacjentka ważąca 86 kg może więc na semaglutydzie liczyć na około 13 kg mniej, a na tirzepatydzie na około 18 kg. To średnie: w każdym badaniu byli uczestnicy, którzy schudli dwa razy więcej, i tacy, którzy prawie wcale. Po 3 miesiącach na dawce docelowej sprawdzamy, czy ubyło 5 procent; jeśli nie, zmieniamy preparat, zwykle semaglutyd na tirzepatyd. Spadek zatrzymuje się około 60. tygodnia, gdy mniejsze porcje dostarczają już tyle energii, ile organizm w ciągu dnia spala. Lek dalej działa, ale zamiast obniżać wagę, trzyma ją na nowym poziomie.

Co robimy, kiedy pacjent chce przestać brać lek

Uczestnicy STEP 1, którym po zakończeniu badania odebrano lek i opiekę dietetyczną, odzyskali w ciągu roku dwie trzecie utraconych kilogramów, a razem z nimi wróciły wyższe ciśnienie i wyższa glikemia. Odstawienie traktujemy więc jak osobny etap leczenia: zmniejszamy dawkę stopniowo, przy ustabilizowanej wadze, z gotowym jadłospisem i planem treningów, a pacjent zostaje pod kontrolą jeszcze przez kilka miesięcy po ostatnim zastrzyku. Kto po odstawieniu zaczyna tyć, choć pilnuje jedzenia, wraca na najniższą skuteczną dawkę; u części pacjentów lek zostaje na lata, tak jak lek na nadciśnienie.

Po wskazaniu zapisanym w charakterystyce produktu leczniczego, a nie po substancji czynnej. Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical mają rejestrację w leczeniu otyłości. Ozempic, Rybelsus i Victoza są zarejestrowane wyłącznie w cukrzycy typu 2, mimo że zawierają te same substancje czynne co Wegovy i Saxenda. Nazwa handlowa wskazuje producenta, dawkę i grupę chorych, u których lek przebadano.

Co się dzieje, gdy pacjent bez cukrzycy dostanie receptę na Ozempic

Semaglutyd w dawkach do 2 mg to Ozempic, a w tabletkach Rybelsus; oba przebadano i zarejestrowano do leczenia cukrzycy typu 2. Ten sam semaglutyd w dawkach do 2,4 mg to Wegovy, przebadany w otyłości w badaniu STEP 1. Liraglutyd 3 mg to Saxenda, zarejestrowana w otyłości; ten sam lek w dawce do 1,8 mg to Victoza na cukrzycę. Tirzepatyd jako Mounjaro ma rejestrację w obu chorobach. Pacjent bez cukrzycy, który dostanie Ozempic, przyjmuje lek poza zarejestrowanym wskazaniem i w dawce, której w otyłości nie badano. Jeśli recepta była refundowana, NFZ może zażądać od lekarza zwrotu refundacji, bo ta przysługuje tylko chorym na cukrzycę, którzy spełniają kryteria z listy refundacyjnej. Ozempic trafiał też na listę leków zagrożonych brakiem dostępności w Polsce, więc każdego opakowania wydanego osobie bez cukrzycy brakowało komuś, kto bez niego nie utrzyma cukru w normie. Pacjentowi bez cukrzycy przepisujemy preparat zarejestrowany do leczenia otyłości.

Ile kosztuje miesiąc leczenia każdym z pięciu leków

Żaden z pięciu leków nie jest refundowany w leczeniu otyłości. Według cen aptecznych z września 2026 roku miesiąc leczenia Xenicalem kosztuje od około 160 do 350 zł, Mysimbą od około 370 do 600 zł, Wegovy od około 550 do 890 zł, Saxendą od około 500 do 1250 zł, a Mounjaro od około 800 do 1900 zł. Dolna granica to dawki początkowe z pierwszych tygodni, górna to dawka docelowa. Rozrzut cen Saxendy bierze się stąd, że na rynku są już tańsze zamienniki liraglutydu. To samo opakowanie kosztuje w różnych aptekach różnie, więc przed wykupieniem recepty opłaca się sprawdzić cenę w kilku miejscach.

Które tabletki zostają, gdy zastrzyk odpada

Naltrekson z bupropionem, czyli Mysimba, działa na ośrodek nagrody w mózgu, więc pomaga pacjentom, którzy jedzą nie z głodu, tylko żeby poprawić sobie nastrój. W badaniu COR-I uczestnicy schudli po 56 tygodniach o 6,1 procent wobec 1,3 procent na placebo. Leku nie podajemy przy padaczce i przy nieuregulowanym nadciśnieniu, bo bupropion zwiększa ryzyko napadu drgawek i podnosi ciśnienie. Nie dostają go też osoby leczone opioidami, u których naltrekson wywołałby zespół odstawienia. Orlistat, czyli Xenical, wiąże w jelicie mniej więcej jedną trzecią tłuszczu z posiłku i przez rok daje o 2 do 3 kg większy spadek masy ciała niż placebo; a skutkiem ubocznym są oleiste, trudne do powstrzymania stolce po tłustym posiłku. Tabletki nie są lekiem pierwszego wyboru; proponujemy je, gdy analog GLP-1 jest przeciwwskazany albo pacjent go nie toleruje.

Najczęściej dokuczają objawy z przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka i zaparcia dotykają więcej niż co dziesiątego pacjenta, zwykle w tygodniu po zwiększeniu dawki, i słabną, w miarę jak organizm się przyzwyczaja. W badaniu STEP 1 z ich powodu przerwało leczenie 4,5 procent uczestników. Pomaga jeść mniejsze porcje, nie jeść tłusto w dniu zastrzyku i pić szklankę wody między posiłkami; kto nie znosi nowej dawki, zostaje dłużej na poprzedniej. U osób starszych groźniejsze niż nudności jest to, że pacjent mało pije, bo grozi mu odwodnienie; prosimy więc, żeby wypijał co najmniej półtora litra dziennie i zadzwonił do nas, gdy nie oddaje stolca przez trzy dni.

Ciąża, zapalenie trzustki, chore nerki i inne przeciwwskazania

Leku nie dostaje kobieta w ciąży ani karmiąca. Kobieta planująca ciążę odstawia semaglutyd co najmniej 2 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę, a tirzepatyd co najmniej miesiąc. Nie zaczynamy leczenia analogiem GLP-1 po przebytym zapaleniu trzustki ani w niewydolności serca klasy NYHA IV, czyli z dusznością już w spoczynku. Liraglutydu nie podajemy, gdy nerki filtrują poniżej 30 ml/min, czyli przy eGFR poniżej tej wartości w wynikach krwi, ani po 75. roku życia; przy semaglutydzie i tirzepatydzie w obu tych sytuacjach danych jest mało, więc decydujemy dopiero, gdy ocenimy stan pacjenta i przejrzymy jego leki. Pacjentka na tabletkach antykoncepcyjnych, która zaczyna tirzepatyd, przez 4 tygodnie od pierwszej dawki i po każdym zwiększeniu dawki zabezpiecza się dodatkowo prezerwatywą, bo tabletka wchłania się wtedy słabiej. Pacjentowi na insulinie albo na tabletkach z grupy pochodnych sulfonylomocznika zmniejszamy dawki tych leków już od pierwszego zastrzyku, bo inaczej grozi mu niedocukrzenie.

Które objawy zgłaszać od razu

Silny ból w górnej części brzucha, który promieniuje do pleców i łączy się z wymiotami, może oznaczać zapalenie trzustki; z takim bólem trzeba tego samego dnia trafić do lekarza. Ból pod prawymi żebrami z gorączką albo zażółceniem skóry może oznaczać kamicę żółciową; w badaniach semaglutydu miało ją 1,6 procent leczonych, częściej ci, którzy chudli szybko. Z nagłym pogorszeniem widzenia w jednym oku trzeba pilnie iść do okulisty: w 2025 roku Europejska Agencja Leków dopisała do charakterystyki semaglutydu niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego, czyli nagłą utratę wzroku w jednym oku, jako działanie bardzo rzadkie. Jeśli wymioty albo biegunka trwają ponad dobę mimo picia, osoba starsza dzwoni do nas jeszcze tego samego dnia. Pacjent na insulinie, który dostaje drżenia rąk, zimnych potów i słabnie, ma niedocukrzenie: najpierw zjada coś słodkiego, a potem dzwoni do nas, żebyśmy zmniejszyli dawki.

Dlaczego wstrzykiwacz z ogłoszenia nie jest lekiem

Wstrzykiwacza z ogłoszenia nikt nie sprawdził. W październiku 2023 roku Główny Inspektorat Farmaceutyczny wycofał z polskiego rynku sfałszowaną serię leku z semaglutydem, a w Austrii w tym samym miesiącu kilka osób trafiło do szpitala z ciężkim niedocukrzeniem po zastrzyku z podrobionego wstrzykiwacza, w którym zamiast semaglutydu była insulina. Fiolek sprzedawanych w internecie pod nazwą peptydu do badań, czyli niby-odczynnika, a nie leku, nikt nie sprawdza: ani co jest w środku, ani czy są jałowe. Nasi pacjenci kupują lek tylko w aptece na e-receptę, a dawkę zmienia wyłącznie lekarz.

Dietetyk zaczyna od białka i od liczby posiłków. Na leku pacjent zjada małe porcje, więc jeśli każda z nich składa się z pieczywa i owoców, w ciągu dnia nie uzbiera potrzebnej ilości białka i razem z tłuszczem straci mięśnie. Liczy od 1 do 1,5 g białka na kilogram należnej masy ciała, czyli tej, którą pacjent powinien ważyć, dzieli tę ilość na trzy albo cztery posiłki i podaje przykłady w gramach: 85 g gotowanej piersi z kurczaka to 28 g białka, 100 g półtłustego twarogu 18 g, 250 ml jogurtu naturalnego 13 g. Deficyt, czyli o ile mniej kalorii pacjent ma jeść, niż spala, ustala na 500 do 750 kcal dziennie, zgodnie z zaleceniem PTLO. Sprawdza też, kto w domu robi zakupy i gotuje, bo pacjent po siedemdziesiątce, który jada to, co przygotuje córka, potrzebuje innych wskazówek niż osoba gotująca sama. Liczy się też, w jakiej kolejności pacjent je: najpierw warzywa i białko, na końcu pieczywo albo ziemniaki.

Ruch zalecamy po to, żeby chronić mięśnie, nie żeby spalać kalorie: 150 do 300 minut wysiłku tlenowego tygodniowo, według normy WHO, i dwa albo trzy treningi siłowe, z co najmniej dobą odpoczynku między nimi. Kto ma bolące kolana, zaczyna od basenu, roweru stacjonarnego albo marszu z kijami; kto przez lata nie ćwiczył, od taśm o lekkim oporze i od wstawania z krzesła w seriach po 8 do 12 powtórzeń, co PTLO zaleca osobom starszym na początek.

Kiedy do leczenia dołącza psychodietetyk

Psychodietetyka włączamy, gdy pacjent opisuje jedzenie, na które lek nie zadziałał: wieczorne podjadanie przed telewizorem, sięganie po słodycze po kłótni, jedzenie z nudów na emeryturze, kiedy dzień nie ma już stałego rytmu. Analog GLP-1 zmniejsza głód fizyczny, ale przyzwyczajenie do jedzenia pod wpływem emocji albo o stałej porze zostaje. Psychodietetyk pomaga rozpoznać chwilę, w której nawyk się odzywa, i ustalić, co pacjent zrobi zamiast otworzyć szafkę. Jeśli pacjent mówi o napadach objadania się z utratą kontroli, sprawdzamy, czy nie chodzi o zaburzenie odżywiania, bo wtedy sama zmiana jadłospisu nie wystarczy i potrzebna jest psychoterapia.

Alkohol dostarcza 7 kcal w każdym gramie, więcej niż cukier, i nie syci. Dwa duże piwa to około 450 kcal, niemal tyle, ile wynosi najniższy deficyt dzienny ustalony przez dietetyka; jeden taki wieczór odbiera cały efekt tego dnia. Wątroba najpierw spala alkohol, a tłuszcz zaczyna spalać dopiero po kilku godzinach. Po alkoholu trudniej też się pilnować przy jedzeniu i bardziej chce się słonego i tłustego.

Na analogu GLP-1 żołądek opróżnia się wolniej, więc alkohol wchłania się z opóźnieniem i pacjent nie czuje, ile już wypił. Nasilają się nudności, a u osoby na insulinie rośnie ryzyko niedocukrzenia, które po alkoholu łatwo pomylić z upojeniem. W tygodniach zwiększania dawki prosimy, żeby nie pić wcale, a później żeby jednego dnia nie przekraczać jednej porcji, czyli około 250 ml piwa albo 100 ml wina.

Część pacjentów zgłasza, że na leku mniej ciągnie ich do alkoholu. W badaniu drugiej fazy opublikowanym w 2025 roku w JAMA Psychiatry 48 osób z rozpoznanym zaburzeniem używania alkoholu, czyli pijących szkodliwie lub uzależnionych, losowo przydzielono na 9 tygodni do semaglutydu albo placebo; leczeni rzadziej odczuwali głód alkoholowy i pili mniej w dniach, w których sięgali po alkohol. To mała grupa i krótki czas, więc semaglutydu na uzależnienie nie przepisujemy. Pacjentowi, który pije codziennie albo nie umie przestać, proponujemy leczenie alkoholizmu w Kielcach w tym samym gabinecie, a przy innych substancjach terapię uzależnień. Jedno i drugie prowadzimy równolegle z leczeniem otyłości.

Pierwsza wizyta odbywa się w gabinecie przy ulicy Wspólnej 7. Lekarz waży pacjenta, mierzy obwód talii i ciśnienie, u starszych osób sprawdza siłę mięśni testem wstawania z krzesła, bada brzuch i ogląda skórę w fałdach, gdzie widać odparzenia i ciemne, aksamitne przebarwienia typowe dla insulinooporności. Kto nie może dojechać, umawia pierwszą wizytę online, przesyła wcześniej wyniki oraz własne pomiary masy ciała, obwodu talii i ciśnienia, a lekarz ocenia, czy przed rozpoczęciem leczenia trzeba jeszcze zbadać pacjenta w gabinecie.

Comiesięczna kontrola to wideorozmowa: pacjent ma przy sobie zapisane wyniki ważenia i pomiary ciśnienia z ostatnich tygodni, mówi, jak znosi lek i ile wypija płynów, a lekarz na tej podstawie decyduje o dawce i wysyła SMS-em kod e-recepty. Badanie w gabinecie powtarzamy co 3 miesiące, kiedy są już nowe wyniki krwi. Niezależnie od terminów prosimy o telefon, a potem o przyjazd, gdy pacjent uporczywie wymiotuje, ma silny ból brzucha albo objawy odwodnienia. Pacjent, któremu wideorozmowa sprawia trudność, przychodzi na kontrole osobiście albo łączy się z pomocą kogoś z rodziny; wizyty u dietetyka i psychodietetyka odbywają się w gabinecie albo online, według wyboru pacjenta.

Na NFZ pacjent nie płaci za wizytę u lekarza rodzinnego, podstawowe badania krwi, wizytę w poradni chorób metabolicznych ze skierowaniem ani za operację bariatryczną, jeśli spełnia kryteria. W województwie świętokrzyskim na NFZ działa siedem poradni chorób metabolicznych, w tym trzy w Kielcach, wszystkie na skierowanie od lekarza rodzinnego.

Leków na otyłość NFZ nie refunduje. Semaglutyd jest refundowany tylko w cukrzycy typu 2 i tylko u chorych, którzy spełniają warunki z listy refundacyjnej; osoba bez cukrzycy płaci pełną cenę apteczną, niezależnie od tego, kto wypisał receptę. Bezpłatna porada dietetyczna przysługuje w przychodni prowadzącej opiekę koordynowaną, czyli program NFZ dla chorych przewlekle, tylko przy chorobach z listy, na której są między innymi cukrzyca, nadciśnienie i niedoczynność tarczycy, ale nie ma samej otyłości.

Prywatnie pierwsza wizyta lekarska kosztuje u nas 250 zł, w gabinecie i online; wizyty u dietetyka i psychodietetyka pacjent opłaca według cennika, a lek kupuje w aptece. Skierowania nie potrzebuje, na termin nie czeka i przez cały czas leczenia rozmawia z tym samym lekarzem.

Na operację kierujemy pacjenta z BMI od 40 albo od 35, jeśli otyłość wywołała już cukrzycę typu 2, nadciśnienie, bezdech senny albo inną chorobę, i tylko po udokumentowanym leczeniu zachowawczym, czyli dietą, ruchem i lekami. Międzynarodowe towarzystwa chirurgii metabolicznej obniżyły w 2022 roku progi do 35 bez powikłań i do 30 przy cukrzycy, ale polska kwalifikacja zostaje przy dotychczasowych progach. Polskie zalecenia dopuszczają zabieg u chorych do 65. roku życia; u starszych chirurg rozważa operację wyjątkowo, gdy oceni stan ogólny i przewidywaną długość życia, bo wiek zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych i niedoborów żywieniowych. W regionie, w którym niemal co trzeci mieszkaniec ma 60 lat lub więcej, ten próg wieku wyklucza z operacji wielu pacjentów, którym poza dietą zostaje tylko farmakoterapia.

W województwie świętokrzyskim działa jeden ośrodek bariatryczny z listy Towarzystwa Chirurgów Polskich, w Kielcach. Pilotażu KOS-BAR, czyli kompleksowej opieki bariatrycznej, w naszym województwie w ogóle nie prowadzono; program zakończył się 30 czerwca 2026 roku i nie został stałym świadczeniem NFZ. Samą operację NFZ refunduje na zasadach ogólnych, a po zabiegu pacjent wraca pod opiekę lekarza rodzinnego i lekarza, który leczył go przed operacją.

Do dnia operacji pacjenta prowadzimy my: dokumentujemy leczenie zachowawcze, uzupełniamy badania i pilnujemy, żeby schudł, bo mniejsza wątroba ułatwia operację. Po rękawowej resekcji, czyli zmniejszeniu żołądka, mieści on z początku kilkadziesiąt mililitrów pokarmu. Po operacji omijającej część jelita gorzej wchłaniają się żelazo, witamina B12, witamina D i wapń. Pacjent po operacji przyjmuje suplementy do końca życia i co roku bada ich poziom, a gdy po dwóch albo trzech latach masa ciała zaczyna rosnąć, zgłasza się do nas ponownie, bo wtedy farmakoterapia ma sens także po zabiegu.

Do gabinetu przy Wspólnej 7 przyjeżdżają pacjenci ze Skarżyska-Kamiennej, Starachowic, Ostrowca Świętokrzyskiego, Końskich, Jędrzejowa, Buska-Zdroju, Pińczowa, Staszowa, Sandomierza i Włoszczowy, a także z gmin podkieleckich: Morawicy, Chęcin, Masłowa i Daleszyc. Pierwsza wizyta odbywa się w Kielcach, a dalej schemat jest taki sam jak u kielczan: badania krwi w swojej miejscowości, kontrole przez wideorozmowę, przyjazd do gabinetu co 3 miesiące na pomiary i omówienie świeżych wyników.

Starszym pacjentom bez samochodu dobieramy godziny wizyt do rozkładu autobusów i pociągów. Poradnie chorób metabolicznych na NFZ poza Kielcami działają w Jędrzejowie, Ostrowcu, Starachowicach i Staszowie, wszystkie ze skierowaniem.

Województwo świętokrzyskie jest demograficznie najstarsze w kraju: według GUS mieszkańcy w wieku 60 lat i więcej stanowią tu 29,8 procent ludności, najwięcej w Polsce, a statystyczny kielczanin ma 45 lat.

W praktyce pacjent z otyłością w Kielcach jest zwykle starszy niż w Krakowie czy we Wrocławiu i częściej ma kilka chorób jednocześnie. Zalecenia PTLO podają, że w Europie nadwagę ma 42,4 procent osób starszych, a otyłość 20,9 procent, więcej niż w młodszych grupach. Otyłość brzuszna rozwija się w tym wieku przy niższym BMI. Województwo nie robi z tym nic osobnego, a Kielce nie prowadzą miejskiego programu profilaktyki otyłości dla dorosłych.

Nasz Gabinet Kielce nie zastąpi poradni geriatrycznej ani szpitala. Dorosłego pacjenta z otyłością prowadzimy w każdym wieku: mierzymy, rozpoznajemy, dobieramy lek, zmieniamy z nim jedzenie i pilnujemy utrzymania efektu, w porozumieniu z lekarzami, którzy leczą jego serce, stawy i cukrzycę.