Leczenie otyłości Gliwice

Otyłość ma w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 własny numer E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku opisuje ją jako chorobę przewlekłą: trwa latami, wymaga stałego leczenia, a po jego przerwaniu masa ciała znowu rośnie. Przykład z gabinetu: mężczyzna, który w ciągu dekady trzy razy zrzucił po kilkanaście kilogramów, dziś waży więcej niż przed pierwszą z tych prób. Po utracie tkanki tłuszczowej organizm zużywa mniej energii, niż wynikałoby z nowej masy ciała, wydziela więcej greliny pobudzającej łaknienie, a razem z tłuszczem traci leptynę, która informuje mózg o zapasach energii. Po tym samym obiedzie głód wraca wtedy szybciej niż przed kuracją.

Na masę ciała wpływa też kilka czynników spoza jadłospisu. Sprzyjają jej sterydy przeciwzapalne w tabletkach, na przykład encorton, część leków psychiatrycznych, nieleczona niedoczynność tarczycy oraz alkohol, którego kalorii prawie nikt nie liczy. U mężczyzn dochodzi do tego tłuszcz gromadzący się w brzuchu, który obniża stężenie testosteronu, a przy niższym testosteronie ubywa mięśni, spada wydatek energetyczny w spoczynku i kolejne kilogramy odkładają się łatwiej. Tłuszcz otaczający narządy jamy brzusznej wydziela przy tym substancje podtrzymujące stan zapalny i osłabia wrażliwość tkanek na insulinę, przez co trzustka wydziela jej coraz więcej. Stąd bierze się związek otyłości z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem, stłuszczeniem wątroby i chorobą wieńcową.

Otyłość leczymy więc tak, jak internista leczy nadciśnienie albo cukrzycę. Lekarz stawia rozpoznanie, dobiera preparat, sprawdza jego tolerancję, a po kilku miesiącach ocenia, czy działa. Obok niego pracuje dietetyk, który układa jadłospis pod godziny pracy pacjenta, oraz psychodietetyk, kiedy jedzenie staje się sposobem na rozładowanie napięcia. Plan rozpisujemy na lata i już na pierwszej wizycie uprzedzamy, że będą w nim miesiące bez ubytku masy ciała.

Zaczynamy od wagi i centymetra krawieckiego. BMI to masa ciała w kilogramach podzielona przez kwadrat wzrostu w metrach, więc mężczyzna mierzący 178 cm i ważący 106 kg ma 33,5. Światowa Organizacja Zdrowia wyznaczyła progi takie same dla obu płci: 25 dla nadwagi, 30 dla otyłości pierwszego stopnia, 35 dla drugiego i 40 dla trzeciego. Ten wskaźnik ma jednak wadę, która u mężczyzn ujawnia się częściej niż u kobiet: nie odróżnia mięśni od tłuszczu. U mężczyzny pracującego fizycznie albo trenującego z ciężarami BMI wychodzi wysoko przy stosunkowo niewielkim otłuszczeniu i samo z siebie niczego nie przesądza.

Dlatego mierzymy obwód talii, w połowie odległości między dolnym żebrem a talerzem biodrowym, na spokojnym wydechu. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna przyjmuje u mężczyzn pochodzenia europejskiego próg 94 cm dla otyłości brzusznej, niezależnie od BMI, a powyżej 102 cm ryzyko powikłań metabolicznych rośnie wyraźniej. U kobiet progi te wynoszą 80 i 88 cm, bo różnią się rozmiary ciała i rozkład tkanki tłuszczowej. U mężczyzn tłuszcz odkłada się przede wszystkim w jamie brzusznej, a to właśnie on odpowiada za powikłania metaboliczne. Osobno zbieramy wywiad o masie ciała: ile pacjent ważył w liceum i koło dwudziestki, kiedy waga zaczęła rosnąć, jakie kuracje przechodził i ile z utraconych kilogramów udało się utrzymać. Pytamy też o samopoczucie, popęd płciowy i poranne wzwody, bo od tych odpowiedzi zależy dalsza diagnostyka.

Kiedy do recepty wystarcza samo BMI, a kiedy potrzebna jest choroba towarzysząca

Od BMI 30 do recepty wystarcza sam wskaźnik. W przedziale od 27 do 29,9 potrzebna jest dodatkowo choroba związana z masą ciała, wymieniona w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w urzędowym opisie leku: stan przedcukrzycowy albo cukrzyca typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, obturacyjny bezdech senny lub choroba układu krążenia. Poniżej BMI 27 farmakoterapii nie proponujemy, niezależnie od obwodu talii i wyników. Sam niski testosteron też nie jest podstawą do wypisania leku na otyłość, choć wielu pacjentów zgłasza się do nas właśnie z jego powodu. Wiek nie wyklucza leczenia, wpływa natomiast na dobór preparatu: od 75. roku życia nie stosujemy liraglutydu, a danych o pozostałych lekach u osób w tym wieku jest niewiele.

Leczenie prowadzą interniści z certyfikatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, a pierwsza konsultacja, w gabinecie przy Toszeckiej 18 albo przez wideorozmowę, trwa około godziny i kosztuje 250 zł. Składa się z czterech części. Najpierw przeglądamy przyjmowane leki i suplementy; u mężczyzn po czterdziestce na tej liście są najczęściej lek na ciśnienie, statyna, czasem preparat na potencję kupiony bez recepty. Potem wykonujemy pomiary masy ciała, obwodu talii i ciśnienia oraz zbieramy historię masy ciała. Trzecia część to omówienie wyników badań i dopisanie brakujących, a czwarta to decyzja o leczeniu. Pacjent z kompletem wyników, który spełnia kryteria, dostaje e-receptę na dawkę początkową i termin u dietetyka, a obsługi wstrzykiwacza uczymy jeszcze na tej samej wizycie, na miejscu albo przez kamerę.

Dojście do dawki docelowej semaglutydu zajmuje 16 tygodni: zaczynamy od najniższej z pięciu dawek i podnosimy ją cztery razy, w odstępach czterotygodniowych. Tirzepatyd podnosimy również co 4 tygodnie, tyle że stopni dawkowania jest więcej i dojście do najwyższej z nich zajmuje około 20 tygodni. Dawkę liraglutydu zwiększamy co tydzień, bo taki schemat zapisano w jego charakterystyce. Przed każdą zmianą dawki widzimy się przez wideo: pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu, opisuje tolerancję leku, lekarz ustala dawkę i wysyła kod recepty. Trening siłowy włączamy do planu już w pierwszym tygodniu, ponieważ w początkowym okresie masa ciała spada najszybciej i wtedy razem z tłuszczem najłatwiej stracić mięśnie. W czwartym miesiącu powtarzamy badania krwi.

Skuteczność oceniamy po trzech miesiącach na pełnej dawce, czyli mniej więcej w siódmym miesiącu leczenia. Za skuteczne uznaje się leczenie, przy którym masa ciała spadła o co najmniej 5 procent; ten próg zapisano w charakterystykach preparatów i przyjmuje go Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości. Przy mniejszym ubytku zmieniamy preparat, na przykład na inny lek wstrzykiwany albo na doustny. Po tej ocenie pacjent przyjmuje stałą dawkę, a my kontrolujemy go zdalnie co 4 do 8 tygodni i raz na kwartał w gabinecie. Po roku wspólnie decydujemy, czy lek zostaje, czy zaczynamy stopniowo zmniejszać dawkę.

Czego w Nasz Gabinet Gliwice nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie wypisujemy testosteronu i nie prowadzimy leczenia hormonalnego u mężczyzn. Kwalifikuje do niego androlog albo endokrynolog, a my zajmujemy się masą ciała, która w dużej mierze decyduje o stężeniu tego hormonu.
• Nie leczymy zaburzeń erekcji i nie wypisujemy leków na potencję. Sprawdzamy natomiast ciśnienie, cholesterol i cukier, bo kłopoty ze wzwodem są u części mężczyzn pierwszym sygnałem ze strony naczyń.
• Nie zmieniamy leczenia kardiologicznego ani dawek leków na ciśnienie na własną rękę. Kiedy w trakcie chudnięcia ciśnienie zaczyna spadać za nisko, piszemy do lekarza prowadzącego z propozycją korekty, a do czasu jego decyzji pacjent nie zmienia dawek samodzielnie i notuje domowe pomiary.

Przed pierwszą receptą chcemy zobaczyć morfologię, glukozę na czczo albo hemoglobinę glikowaną, lipidogram, próby wątrobowe, kreatyninę oraz TSH, czyli hormon sterujący tarczycą; wyniki starsze niż pół roku prosimy powtórzyć. Cały ten komplet może zlecić w ramach NFZ lekarz rodzinny, bez opłaty, a nam wystarczy zdjęcie wyników zrobione telefonem. O kwalifikacji w przedziale BMI od 27 do 29,9 najczęściej przesądza glukoza albo lipidogram, choć wystarczy każda inna choroba z listy w charakterystyce. Próby wątrobowe wskazują stłuszczenie, kreatynina z wyliczonym eGFR mówi o pracy nerek, a prawidłowe TSH wyklucza niedoczynność tarczycy, o którą pyta niemal każdy pacjent. W lipidogramie mężczyzny z otyłością brzuszną najwcześniej rosną trójglicerydy i spada cholesterol HDL, więc na te dwie pozycje patrzymy uważniej niż na cholesterol całkowity.

Kiedy zlecamy oznaczenie testosteronu i jak trzeba je wykonać

Testosteronu nie oznaczamy każdemu. Robimy to wtedy, gdy pacjent zgłasza spadek popędu płciowego, brak porannych wzwodów, wyraźną męczliwość albo ubytek masy mięśniowej mimo treningu. Wynik ma wtedy sens tylko przy zachowaniu warunków pobrania: krew rano, między siódmą a jedenastą, na czczo, i koniecznie dwa oznaczenia w różnych dniach, bo pojedynczy pomiar po nieprzespanej nocy albo w trakcie infekcji bywa zaniżony. Przy niskim wyniku oznaczamy dodatkowo hormon luteinizujący i prolaktynę, ponieważ te dwa badania pomagają odróżnić niedobór wynikający z samej otyłości od choroby przysadki lub jąder, która wymaga leczenia u specjalisty. Pacjentom, którzy przychodzą z wynikiem z pakietu kupionego w internecie, zwykle proponujemy powtórzyć oznaczenie w prawidłowych warunkach, zanim wyciągniemy z niego jakikolwiek wniosek.

W Polsce nadmierna masa ciała częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet: według badania ankietowego GUS z 2019 roku nadwagę albo otyłość ma 65 procent mężczyzn i 49 procent kobiet, a w badaniach nad lekami, na przykład w STEP 1, kobiety stanowiły trzy czwarte uczestników. Mężczyźni zgłaszają się później i rzadko z powodu samej wagi. Przychodzą z wynikiem cukru z badań okresowych, z ciśnieniem wykrytym przypadkiem, po zawale albo z powodu zaburzeń erekcji, o których mówią dopiero pod koniec wizyty.

Co obniża stężenie testosteronu przy nadmiarze tkanki tłuszczowej

Tkanka tłuszczowa zawiera aromatazę, enzym zamieniający testosteron w estradiol, czyli hormon typowo żeński. Im więcej tkanki tłuszczowej, tym niższe stężenie testosteronu we krwi. Nadmiar insuliny i przewlekły stan zapalny dodatkowo tłumią sygnał, który podwzgórze i przysadka wysyłają do jąder. Taki niedobór nosi nazwę hipogonadyzmu czynnościowego, w odróżnieniu od uszkodzenia jąder albo przysadki. Przegląd piśmiennictwa z 2026 roku podaje, że dotyczy on od 35 do 50 procent mężczyzn z otyłością i cukrzycą typu 2, a objawy pokrywają się z tym, co pacjenci przypisują wiekowi: mniejszy popęd, gorsza jakość snu, spadek siły, ubytek masy mięśniowej. Europejska Akademia Andrologii w wytycznych z 2020 roku zaleca rozpoznawać go dopiero wtedy, gdy objawom towarzyszą dwa poranne oznaczenia na czczo poniżej wartości granicznej, przyjmowanej w okolicach 12 nmol/l, i gdy wykluczono przyczyny organiczne.

Dlaczego zaczynamy od redukcji masy ciała, a nie od zastrzyków z testosteronu

Według tych samych wytycznych u każdego mężczyzny z nadwagą i otyłością pierwszym postępowaniem jest zmiana stylu życia i redukcja masy ciała, a leczenie testosteronem rozważa się dopiero potem. Kiedy ubywa tkanki tłuszczowej, ubywa aromatazy, poprawia się wrażliwość na insulinę i stężenie testosteronu rośnie samo, bez podawania hormonu z zewnątrz. Przegląd systematyczny z 2026 roku, obejmujący prace nad analogami GLP-1 u mężczyzn z otyłością, cukrzycą lub hipogonadyzmem czynnościowym, opisuje umiarkowany wzrost testosteronu i poprawę wzwodów. W jedynym badaniu z losowym przydziałem, przeprowadzonym u mężczyzn z prawidłowym stężeniem hormonu, nie wykazano różnicy wobec placebo. Wielkość efektu zależy zatem od stanu metabolicznego pacjenta.

Leczenie testosteronem ma własne przeciwwskazania i wymaga przed rozpoczęciem oznaczenia PSA, zbadania prostaty i kontroli hematokrytu, bo zagęszczenie krwi jest jego najczęstszym powikłaniem; hamuje też wytwarzanie plemników, co ma znaczenie dla mężczyzny planującego dziecko. Kwalifikuje do niego androlog albo endokrynolog, nie my.

Co pokazało badanie T4DM i jakich wniosków z niego nie wyciągamy

Najczęściej przywoływanym argumentem za hormonem jest australijskie badanie T4DM, w którym testosteron podawany razem z programem zmiany stylu życia zmniejszył u mężczyzn z niskim testosteronem ryzyko cukrzycy, ale u co piątego leczonego nadmiernie zagęścił krew. Wynik dotyczy zapobiegania cukrzycy, nie leczenia otyłości. Testosteron nie jest w Polsce zarejestrowany ani w otyłości, ani w zapobieganiu cukrzycy, dlatego u nas pacjent go nie dostanie.

Pomiary i progi, na które patrzymy u mężczyzny

Zestawienie poniżej zbiera pomiary i badania, o które prosimy najczęściej, wraz z wartościami granicznymi, od których zależy decyzja o leczeniu.

Zaburzenia erekcji jako pierwszy objaw miażdżycy i wpływ leczenia otyłości na serce

Wzwód zależy od drożności drobnych tętnic prącia, a te mają mniejszą średnicę niż tętnice wieńcowe, więc miażdżyca daje w nich objawy wcześniej. W dużych badaniach obserwacyjnych mężczyźni z zaburzeniami erekcji mieli o 44 procent wyższe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i o 62 procent wyższe ryzyko zawału serca niż pozostali. Dlatego u pacjenta, który zgłasza taki problem, mierzymy ciśnienie i sprawdzamy lipidogram razem z glukozą, zamiast odsyłać go od razu po tabletki. Sama redukcja masy ciała poprawia przy tym wzwód: we włoskim badaniu z losowym przydziałem, w którym mężczyźni z otyłością przez dwa lata brali udział w programie diety i ruchu, prawidłową sprawność seksualną odzyskało 17 z 55 uczestników wobec 3 z 55 w grupie kontrolnej. Dane o analogach GLP-1 w tej sprawie pochodzą z małych badań i traktujemy je jako wstępne.

Z mężczyznami po zawale rozmawiamy osobno o sercu, bo u nich od leczenia otyłości zależy ryzyko kolejnego zawału. W badaniu SELECT wzięło udział 17 604 osób w wieku od 45 lat, z chorobą sercowo-naczyniową i BMI od 27, bez cukrzycy; mężczyźni stanowili 72 procent uczestników, a ponad trzy czwarte przebyło wcześniej zawał. Po prawie czterech latach obserwacji zgon sercowy, zawał albo udar wystąpił u 6,5 procent osób przyjmujących semaglutyd i u 8,0 procent przyjmujących placebo, co oznacza obniżenie ryzyka o jedną piątą. Gorzej wypadła tolerancja leczenia: z powodu działań niepożądanych przerwało je 16,6 procent osób w grupie semaglutydu wobec 8,2 procent w grupie placebo. Pacjentowi po zawale pokazujemy obie te liczby, a plan leczenia uzgadniamy z jego kardiologiem.

GLP-1 to hormon, który jelito wydziela po posiłku. Hamuje łaknienie, spowalnia opróżnianie żołądka i pobudza trzustkę do wydzielania insuliny, po czym w ciągu minuty rozkładają go enzymy krwi. Cząsteczki stosowane w leczeniu zmodyfikowano tak, żeby enzymy rozkładały je znacznie wolniej, dzięki czemu działają przez całą dobę albo przez tydzień. Pacjenci opisują to dwojako: syci ich mniejsza porcja, a między posiłkami znika ciągłe myślenie o jedzeniu. Tirzepatyd nie jest analogiem samego GLP-1, bo pobudza również receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i obniża masę ciała mocniej niż semaglutyd. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu w skórę brzucha, uda albo ramienia, liraglutyd raz dziennie.

Ile kilogramów traci na leku mężczyzna ważący 106 kg

Badania podają wyniki w procentach masy ciała, a pacjenta interesują kilogramy, więc na wizycie przeliczamy procenty na kilogramy razem z pacjentem. Przy 106 kg semaglutyd daje w ciągu 68 tygodni mniej więcej 16 kg ubytku, a tirzepatyd w ciągu 72 tygodni około 22 kg, przy czym część tego wyniku bierze się z samej zmiany jedzenia, bo w obu badaniach prowadzono ją równolegle. Liczby te pochodzą z badań rejestracyjnych. W badaniu STEP 1 masa ciała spadła o 14,9 procent wobec 2,4 procent na placebo, czyli sam lek dał przewagę 12,5 punktu procentowego, a w badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd w dawce 15 mg dał 20,9 procent wobec 3,1 procent. Liraglutyd z badania SCALE wypada słabiej, bo po 56 tygodniach ubytek wyniósł 8,4 kg wobec 2,8 kg na placebo, czyli mniej więcej 8 procent masy ciała. Średnia zaciera przy tym duże różnice między uczestnikami i nikt nie przewidzi z góry, jak duży ubytek osiągnie dany mężczyzna.

Powrót masy ciała po zakończeniu leczenia

O tym, co dzieje się po odstawieniu leku, wiadomo z dalszej obserwacji uczestników badania STEP 1: zabrano im lek i zakończono opiekę, a rok później dwie trzecie utraconych kilogramów wróciło razem z wyjściową glikemią i ciśnieniem. Lek można odstawić, tyle że odstawianie rozkładamy na miesiące. Dawkę obniżamy stopniowo, a opieka trwa dalej, choć i przy takim postępowaniu część kilogramów wraca. Do zmniejszania dawki przystępujemy dopiero wtedy, gdy masa ciała stoi w miejscu od kilku miesięcy, jedzenie ma powtarzalny rytm, a trening siłowy odbywa się w stałe dni tygodnia. Przez kolejne pół roku po ostatnim wstrzyknięciu widujemy pacjenta na kontrolach, a przyrost przekraczający 5 procent masy osiągniętej na leczeniu jest dla nas sygnałem, żeby do preparatu wrócić.

Pierwsze pytanie dotyczy zwykle nazwy zasłyszanej w pracy albo na siłowni i brzmi, czy to jest lek na otyłość. W leczeniu otyłości dopuszczono w Polsce pięć preparatów: Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Tańsze odpowiedniki ma spośród nich wyłącznie orlistat z Xenicalu, pozostałe substancje pozostają pod ochroną patentową. Pacjenci wymieniają najczęściej nazwy z zupełnie innej grupy. W Ozempicu i Rybelsusie jest semaglutyd, w Victozie liraglutyd, czyli te same substancje, które zawierają Wegovy i Saxenda. Ozempic, Rybelsus i Victoza zarejestrowano jednak wyłącznie do leczenia cukrzycy typu 2. O tym, czy preparat jest lekiem na otyłość, decyduje więc wskazanie zapisane w charakterystyce produktu leczniczego.

Czym różni się preparat zarejestrowany w cukrzycy od preparatu na otyłość

O podziale przesądza dawka i to, na kim dany preparat przebadano. Semaglutyd w preparacie Wegovy dochodzi do 2,4 mg i przeszedł program badań STEP u osób z otyłością, podczas gdy Ozempic ma dawkę najwyżej 2 mg, a Rybelsus jest tym samym semaglutydem w tabletce dla chorych na cukrzycę. Liraglutyd w dawce 3 mg to Saxenda i leczenie otyłości, w dawce do 1,8 mg Victoza i leczenie cukrzycy. Jedynym preparatem dopuszczonym w obu chorobach jest Mounjaro z tirzepatydem. Mężczyzna bez cukrzycy, który kupił Ozempic na receptę wystawioną w innym wskazaniu, zostaje więc przy dawce, która w badaniach nad otyłością nie była dawką docelową, a lekarz wypisujący mu receptę ze zniżką naraża się na wezwanie do zwrotu kosztów refundacji. Zaczynamy zatem od Wegovy albo Mounjaro; po pozostałe preparaty sięgamy, gdy wstrzyknięcia są przeciwwskazane, a przy współistniejącej cukrzycy typu 2 wybór uzgadniamy z diabetologiem.

Miesięczny koszt leczenia przy każdym z preparatów

We wrześniu 2026 roku miesiąc leczenia kosztuje w aptece: Wegovy od 550 do 890 zł, Mounjaro od 800 do 1900 zł, Saxenda od 500 do 1250 zł, Mysimba od 370 do 600 zł, a Xenical wraz z odpowiednikami orlistatu od 160 do 350 zł. Przy preparatach we wstrzykiwaczach niższa liczba odpowiada dawce początkowej, wyższa docelowej, więc domowy budżet radzimy planować od razu według tej wyższej, bo do dawki docelowej pacjent dochodzi w ciągu kilku miesięcy. Przy Mysimbie różnica wynika ze stopniowego dochodzenia do pełnej dawki, czyli czterech tabletek dziennie, a przy orlistacie z konkurencji między producentami odpowiedników. Ta sama dawka w dwóch aptekach w Gliwicach różni się nieraz o kilkadziesiąt złotych, dlatego prosimy porównać ceny przed pierwszym zakupem, a potem zostać przy jednej aptece.

Miejsce tabletek w leczeniu otyłości

Preparaty doustne działają słabiej od wstrzykiwanych, część pacjentów znosi je jednak lepiej albo woli formę tabletki. Mysimba zawiera naltrekson i bupropion, które działają na układ nagrody w mózgu, czyli osłabiają przyjemność z jedzenia, i rozważamy ją u pacjentów sięgających po jedzenie pod wpływem emocji. W badaniu COR-I masa ciała spadła po 56 tygodniach o 6,1 procent wobec 1,3 procent na placebo, a charakterystyka nakazuje przerwać leczenie, jeżeli po 16 tygodniach ubytek nie sięga 5 procent. Preparatu nie stosujemy przy nieuregulowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, po bulimii albo anoreksji, u osób przyjmujących opioidy oraz inhibitory monoaminooksydazy, a także w trakcie odstawiania alkoholu. Osobno pytamy przy nim o leki ułatwiające rzucenie palenia, ponieważ bupropion wchodzi w skład jednego z nich i nie wolno przyjmować go w dwóch preparatach jednocześnie. Xenical z orlistatem hamuje wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku, daje po roku około 3 kg przewagi nad placebo i wymaga ograniczenia tłuszczu w jadłospisie, bo inaczej pojawiają się tłuste stolce.

Charakterystyka semaglutydu podaje jedno przeciwwskazanie bezwzględne: nadwrażliwość na substancję czynną. W praktyce jest znacznie więcej sytuacji, w których leku nie zaczynamy. Nie stosujemy go w ciąży i w czasie karmienia piersią, a kobietom w wieku rozrodczym zalecamy skuteczną antykoncepcję i odstawienie semaglutydu co najmniej dwa miesiące przed planowaną ciążą. Leku nie zaczynamy również przy gastroparezie, czyli znacznie spowolnionym opróżnianiu żołądka, oraz w schyłkowej niewydolności nerek, przy której po prostu brakuje danych o bezpieczeństwie; po przebytym zapaleniu trzustki decyzję podejmujemy szczególnie ostrożnie. Amerykańska ulotka wymienia dodatkowo raka rdzeniastego tarczycy w wywiadzie własnym albo rodzinnym i zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2. Charakterystyka europejska takiego zapisu nie zawiera, mimo to takim pacjentom leku nie proponujemy. Osobno pytamy o dwie grupy preparatów: o insulinę i pochodne sulfonylomocznika, których dawki obniżamy razem z diabetologiem, żeby nie doszło do niedocukrzenia, oraz o sterydy w tabletkach przyjmowane przewlekle, bo one same podnoszą masę ciała i utrudniają ocenę skuteczności leczenia.

Nudności, biegunka i kamica żółciowa w liczbach z badań

Najwięcej telefonów w pierwszych tygodniach dotyczy żołądka i jelit, a skalę tych dolegliwości znamy ze zbiorczej analizy badań STEP 1 do 3. Nudności zgłosiło 43,9 procent osób przyjmujących semaglutyd wobec 16,1 procent na placebo, biegunkę 29,7 procent, wymioty 24,5 procent, a zaparcia 24,2 procent; biegunkę, wymioty i zaparcia zgłaszali także uczestnicy przyjmujący placebo, tyle że rzadziej. U połowy pacjentów nudności ustępowały w ciągu ośmiu dni. Dolegliwości żołądkowo-jelitowe doprowadziły do przerwania leczenia w badaniu STEP 1 u 4,5 procent osób przyjmujących lek i u 0,8 procent przyjmujących placebo. Każde zwiększenie dawki nasila je przejściowo, dlatego zachowujemy czterotygodniowe odstępy, a przy złej tolerancji zostawiamy dotychczasową dawkę na kolejny miesiąc; pomagają też mniejsze porcje, wolniejsze jedzenie i przerwa od tłustych potraw. Oddzielnie pilnujemy pęcherzyka żółciowego, bo szybki ubytek masy ciała sprzyja powstawaniu złogów: w grupie leczonej kamicę odnotowano u 1,6 procent uczestników, zapalenie pęcherzyka u 0,6 procent, a ostre zapalenie trzustki u około 0,2 procent.

Kiedy dzwonić do nas, a kiedy jechać na oddział ratunkowy

Kilka sytuacji wymaga telefonu jeszcze tego samego dnia. Pierwsza to wymioty utrzymujące się ponad dobę, przy których pacjent nie zatrzymuje w żołądku nawet płynów. Druga to zażółcenie białek oczu albo skóry. Trzecia to ubytek przekraczający 2 kg w tydzień mimo normalnie zjadanych posiłków. Czwarta dotyczy mężczyzn leczonych na nadciśnienie: zawroty głowy przy wstawaniu oznaczają zwykle, że po kilkunastu zrzuconych kilogramach dawka leku okazuje się za duża. Silny ból brzucha promieniujący do pleców wymaga pilnej oceny w szpitalu; prosimy wtedy jechać na oddział ratunkowy i nie czekać na naszą odpowiedź. Chorzy na cukrzycę dzwonią dodatkowo przy szybkim pogorszeniu ostrości widzenia, ponieważ gwałtowne wyrównanie glikemii przejściowo nasila zmiany na dnie oka. Odbieramy codziennie od 8 do 20. Poza tymi godzinami sprawy niepilne przejmuje nocna i świąteczna opieka zdrowotna, natomiast przy objawach alarmowych, o których mowa wyżej, właściwym miejscem pozostaje oddział ratunkowy, o dowolnej porze.

Jak uniknąć podrobionych wstrzykiwaczy z semaglutydem

Podrobione wstrzykiwacze z semaglutydem trafiły w 2023 roku do działających legalnie aptek w kilku krajach Europy, ponieważ weszły do obrotu poza oficjalnym łańcuchem dostaw. Wychwytuje je europejski system weryfikacji leków: farmaceuta przy wydaniu skanuje dwuwymiarowy kod opakowania i sprawdza numer serii. Prosimy zatem nie kupować preparatu z ogłoszeń, z portali aukcyjnych ani od znajomych z siłowni, nawet gdy cena jest o połowę niższa. To samo dotyczy ampułek z testosteronem, które trafiają do tego samego obiegu. Naszą receptę pacjent dostaje jako czterocyfrowy kod w wiadomości SMS i realizuje w dowolnej aptece w kraju.

Lek zmniejsza apetyt, ale nie rozstrzyga, co i o której godzinie pacjent zje. Dietetyk zaczyna więc od wywiadu żywieniowego i od rozkładu dnia, łącznie z pytaniem, czy pacjent je obiad na stołówce w przerwie, czy dopiero wieczorem po powrocie do domu. Deficyt ustawiamy na 500 do 750 kcal dziennie, a białko liczymy po 1 do 1,5 g na kilogram masy należnej, czyli tej właściwej dla wzrostu pacjenta, i rozkładamy je na wszystkie posiłki. Białko jest u mężczyzn najważniejszą pozycją takiego jadłospisu, ponieważ przy szybkim ubytku masy ciała razem z tłuszczem ubywa mięśni, a niskie stężenie testosteronu utrudnia ich odbudowę. Przy wzroście 180 cm masa należna wynosi około 75 kg, czyli dziennie wypada zjeść od 75 do 110 g białka. Poza tym pilnujemy błonnika z warzyw, kasz i pełnego ziarna, który przy zwolnionej pracy jelit chroni przed zaparciami, oraz co najmniej półtora litra płynów dziennie, a w dni z nudnościami więcej.

Ruch planujemy osobno, a jego głównym zadaniem jest utrzymanie mięśni. Wydatek energetyczny samego treningu jest mniejszy, niż zakłada większość pacjentów. Im więcej mięśni zostanie, tym wyższa spoczynkowa przemiana materii, także po odstawieniu leku. Trening siłowy proponujemy dwa razy w tygodniu, w domu albo na siłowni, z ciężarem własnego ciała i obciążeniem dobranym do możliwości, a między sesjami codzienny marsz. Pacjentowi, który od lat się nie ruszał, stawiamy na początek jeden cel: kwadrans marszu dziennie w tempie pozwalającym mówić pełnymi zdaniami.

Część mężczyzn po pięćdziesiątce chce w tym momencie wrócić do sportu z młodości i zacząć od biegania. Proponujemy wtedy odłożyć bieg do chwili, w której ubędzie kilkanaście kilogramów, żeby oszczędzić kolana.

Co robimy, gdy pacjent je wieczorami bez głodu

Mężczyźni rzadko mówią o jedzeniu z emocji. Mówią, że wieczorem po prostu chodzą do lodówki, że po dniu w pracy coś im się należy albo że jedzą z nudów przed telewizorem. W każdym z tych przypadków analog GLP-1 wycisza głód, ale nie usuwa odruchu wypracowanego przez kilkanaście lat. Psychodietetyk uczy wyłapywać moment tuż przed otwarciem lodówki i tak przestawić dzień, żeby pacjent nie wracał do domu po ośmiu godzinach bez posiłku, bo po takim dniu o świadomym wyborze kolacji nie ma co mówić. Osobno pracujemy z tymi, u których wieczorne jedzenie idzie w parze z alkoholem, bo jedzenia i picia nie da się wtedy leczyć osobno. Jeżeli w wywiadzie pojawiają się powtarzające się epizody zjadania bardzo dużych porcji z poczuciem utraty kontroli, czyli zaburzenie z napadami objadania się, proponujemy równolegle konsultację psychiatryczną.

Kalorie z alkoholu organizm zużywa w pierwszej kolejności, więc dopóki wątroba go rozkłada, tłuszcz z tej samej kolacji idzie do zapasu. Gram alkoholu ma 7 kcal, czyli bliżej tłuszczu z 9 kcal niż cukru z 4 kcal. Pół litra piwa to od 200 do 250 kcal, zależnie od mocy, a 50 ml wódki około 110 kcal, więc cztery piwa w sobotni wieczór dają blisko tysiąc kalorii, czyli mniej więcej półtora dnia zaplanowanego deficytu. Regularne picie podnosi też ciśnienie i obniża stężenie testosteronu, a u mężczyzn z otyłością oba te skutki sumują się ze skutkami samej otyłości brzusznej. Do tego dochodzi przerywany sen w drugiej połowie nocy, zwłaszcza gdy alkohol służy za sposób na zaśnięcie.

W trakcie leczenia analogiem GLP-1 alkohol działa inaczej niż wcześniej. Wolniejsze opróżnianie żołądka opóźnia jego wchłanianie, więc alkohol zaczyna działać później niż zwykle i łatwo wypić więcej, niż się zamierzało. Alkohol nasila też nudności, które i tak pojawiają się w pierwszych dobach po wstrzyknięciu. U osób przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika rośnie ryzyko niedocukrzenia nad ranem. Nie stawiamy warunku abstynencji, prosimy natomiast o prawdziwą liczbę kieliszków i piw, bo bez niej nie wyjaśnimy, dlaczego waga stoi. Osobno uprzedzamy o jednym objawie: silny, opasujący ból brzucha po alkoholu w trakcie takiego leczenia wymaga pilnej oceny w szpitalu, ponieważ tak zaczyna się ostre zapalenie trzustki.

Zdarza się, że rozmowa o wadze zamienia się w rozmowę o alkoholu i to picie okazuje się sprawą pilniejszą. Kiedy wieczorne piwo stało się codziennością, żaden jadłospis nie obniży masy ciała, więc proponujemy zacząć od leczenia picia. Pod tym samym adresem prowadzimy leczenie alkoholizmu w Gliwicach, więc pacjent nie musi szukać dalej. Uzależnienia od alkoholu nie leczymy przy okazji preparatem na otyłość: to osobna kwalifikacja, osobne dawki i osobny plan, który układamy w ramach terapii uzależnień.

Pierwszą konsultację można zacząć zdalnie i część pacjentów tak właśnie robi, badanie uzupełniamy jednak w gabinecie w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Lekarz ogląda wtedy wyniki, omawia historię masy ciała i choroby przewlekłe, odczytuje ciśnienie z domowych pomiarów, a obwód talii pacjent mierzy sam, według instrukcji podanej na wizycie. Przez wideo nie da się zbadać tarczycy dotykiem, osłuchać serca ani obejrzeć skóry pod pachami i w pachwinach, gdzie przy zaburzeniach gospodarki cukrowej pojawiają się ciemne, aksamitne przebarwienia; jeśli pacjent zauważył je u siebie, prosimy o wzmiankę na wizycie, bo to sygnał insulinooporności. Na te badania prosimy o przyjazd. Ciśnienie mierzymy na obu ramionach mankietem dobranym do ich obwodu, ponieważ za wąski zawyża wynik u osoby z otyłością.

Kontrole w czasie podnoszenia dawki prowadzimy zdalnie, bo sprowadzają się do rozmowy o tolerancji leku i odczytania pomiarów zrobionych w domu; wypadają co 4 tygodnie, a po dojściu do dawki docelowej co 4 do 8 tygodni. Do gabinetu pacjent przychodzi raz na kwartał oraz wtedy, gdy pojawi się coś do zbadania. Krew oddaje w laboratorium najbliżej domu i przesyła nam wynik przed terminem rozmowy, a kod recepty dostaje wiadomością SMS bez względu na formę wizyty.

Diagnostykę pokrywa NFZ, leczenie farmakologiczne otyłości pacjent finansuje sam. Lekarz rodzinny w ramach NFZ rozpozna otyłość, zleci badania krwi i wystawi skierowanie do poradni specjalistycznej. Osobno działa program profilaktyki chorób układu krążenia, który prowadzi własny lekarz rodzinny, bez skierowania i raz na pięć lat, w wieku od 35 do 65 lat i pod warunkiem, że nie rozpoznano wcześniej choroby układu krążenia, cukrzycy ani przewlekłej choroby nerek. Program obejmuje pomiar ciśnienia, masy ciała i obwodu talii, lipidogram, glukozę oraz ocenę ryzyka. Dla mężczyzny, który od lat nie był u lekarza, jest to najprostszy sposób, żeby przed pierwszą wizytą mieć zmierzone ciśnienie oraz wyniki lipidogramu i glukozy; morfologię, próby wątrobowe, kreatyninę i TSH lekarz rodzinny zleca osobno. Szerszy przegląd zdrowia daje program Moje Zdrowie, dostępny w podstawowej opiece zdrowotnej od 20. roku życia. NFZ nie zapewni natomiast comiesięcznego prowadzenia leczenia otyłości, bo wizyta w przychodni trwa kilkanaście minut, a poradni zajmujących się chorobami metabolicznymi jest w kraju niewiele.

Ze skierowaniem bezpłatne jest także USG jamy brzusznej, którym ocenia się stłuszczenie wątroby, a po spełnieniu kryteriów sama operacja bariatryczna. Pacjent płaci natomiast za konsultacje u nas, za lek w aptece oraz za wizyty u dietetyka i psychodietetyka według cennika. Żaden preparat zarejestrowany w otyłości nie jest refundowany, więc o możliwy miesięczny wydatek pytamy już na pierwszej wizycie, bo czasem to on rozstrzyga o wyborze między preparatami. Jeśli androlog albo endokrynolog zaleci leczenie testosteronem, to on je prowadzi, wraz z kontrolą PSA i hematokrytu.

Obowiązujące dziś progi ustaliły w 2022 roku wspólnie IFSO, czyli międzynarodowa federacja towarzystw bariatrycznych, oraz amerykańskie ASMBS; polska Sekcja Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich należy do tej pierwszej. Zabieg wchodzi w grę od BMI 35 bez dodatkowych warunków, a od BMI 30 wtedy, gdy pacjent ma chorobę metaboliczną, najczęściej cukrzycę typu 2. Zalecenie towarzystw naukowych to jednak co innego niż kwalifikacja do zabiegu opłacanego przez NFZ, którą prowadzi ośrodek bariatryczny według własnych zasad. W skali kraju kryteria spełnia według szacunków Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości około pół miliona osób, a operowanych jest kilka tysięcy rocznie.

Rozmowę o chirurgu zaczynamy sami w dwóch przypadkach: kiedy pacjent spełnia kryteria, a kilkanaście miesięcy leczenia zachowawczego nie dało ubytku masy ciała albo zrzucone kilogramy wróciły, oraz kiedy BMI przekracza 40 i towarzyszy mu cukrzyca lub ciężki bezdech senny. Ośrodek wolno wybrać w dowolnym województwie, a w aglomeracji śląskiej działa ich kilka. Sam zabieg poprzedza przygotowanie: zmniejszenie masy ciała, wyrównanie cukrzycy i nadciśnienia, uzupełnienie niedoborów żelaza oraz witaminy D, konsultacja psychologiczna. O przyjmowanym analogu GLP-1 trzeba uprzedzić anestezjologa, ponieważ lek spowalnia opróżnianie żołądka i przed znieczuleniem ogólnym anestezjolog ustala postępowanie z nim indywidualnie. Po operacji zostaje dożywotnia suplementacja witamin i mikroelementów oraz badania krwi, częste w pierwszym roku, potem mniej więcej doroczne.

U części operowanych masa ciała po kilku latach znowu rośnie, jak w każdej chorobie przewlekłej, i wtedy wracamy do leczenia farmakologicznego.

Do gabinetu przy Toszeckiej 18 przyjeżdżają pacjenci z zachodniej i północnej części aglomeracji oraz z powiatów ościennych. Leczenie układamy tak, żeby przyjazdów było jak najmniej: pomiary kwartalne odbywają się na miejscu, pozostałe kontrole zdalnie, a krew pacjent oddaje w laboratorium u siebie.

Jeżeli pacjent ma w swoim mieście poradnię chorób metabolicznych z krótszym terminem niż ten, który możemy zaproponować, mówimy o tym na wizycie i zostawiamy mu decyzję.

W Gliwicach działa jedna poradnia chorób metabolicznych na NFZ. Według informatora NFZ o terminach leczenia w sierpniu 2026 roku czekało do niej 120 osób, a średni czas oczekiwania wynosił 74 dni. Województwo śląskie ma szesnaście takich poradni, najwięcej w kraju po mazowieckim, ale rozrzut terminów jest duży: w jednej z poradni w Chorzowie średnio 15 dni, w Tychach 227 dni przy 933 oczekujących, w jednej z katowickich 297 dni. Skierowanie nie ogranicza pacjenta do własnego miasta, więc gliwiczanin może zapisać się tam, gdzie termin jest bliższy, tylko że na kontrole będzie tam wracał co kilka tygodni przez rok.

Pomiary, lipidogram i glukozę może zrobić u lekarza rodzinnego jeszcze przed decyzją, gdzie leczyć się dalej; lek kupi w aptece za tę samą cenę w obu drogach.