Leczenie otyłości Olsztyn

Otyłość figuruje w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób pod numerem E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku opisuje ją jako chorobę przewlekłą, czyli taką, która sama nie mija i po przerwaniu leczenia wraca. Pacjent, który dwa lata temu schudł na własną rękę czternaście kilogramów, dziś waży tyle samo co przed tamtą dietą, a często o kilka kilogramów więcej. To kwestia fizjologii. Po ubytku tkanki tłuszczowej organizm zużywa mniej energii, niż wynikałoby z nowej masy ciała, wydziela więcej greliny, hormonu wywołującego głód, i słabiej odbiera sygnał leptyny, która informuje podwzgórze o zapasach tłuszczu. Po zakończonej diecie ten sam obiad syci więc krócej niż przed nią.

Część przyczyn leży poza jedzeniem i rzadko kto o nie pyta. Są to przyjmowane leki, niedoczynność tarczycy, jedzenie pod wpływem napięcia oraz ból, który ogranicza ruch. U naszych pacjentów ból dotyczy najczęściej kolan. Bolesny staw skraca dystans marszu, mniejszy ruch sprzyja przyrostowi masy ciała, a cięższe ciało mocniej obciąża ten sam staw. Sama tkanka tłuszczowa działa przy tym jak narząd wydzielania wewnętrznego. Sprzyja insulinooporności, czyli słabszej reakcji tkanek na insulinę, wytwarza estrogeny i podtrzymuje słaby, ale stały stan zapalny. Stąd bierze się związek otyłości z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem, stłuszczeniem wątroby i chorobą zwyrodnieniową stawów.

Leczymy tę chorobę tak, jak leczy się każdą chorobę przewlekłą. Lekarz stawia rozpoznanie, dobiera lek, co miesiąc ocenia jego tolerancję i tempo spadku masy ciała, a na kolejnych wizytach kontrolnych decyduje, czy zmienić preparat. Dietetyk układa jadłospis pod rzeczywisty rozkład dnia, psychodietetyk zajmuje się jedzeniem pod wpływem emocji. Plan układamy na lata i zakładamy w nim tygodnie, w których masa ciała nie drgnie.

Rozpoznanie opiera się u nas na dwóch pomiarach i na wywiadzie. Pierwszy to BMI, czyli masa ciała podzielona przez kwadrat wzrostu w metrach. Mężczyzna mierzący 178 cm i ważący 116 kg ma BMI 36,6. Progi Światowej Organizacji Zdrowia, które przyjęło Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, są takie same dla kobiet i mężczyzn. Od 25 zaczyna się nadwaga, od 30 otyłość pierwszego stopnia, od 35 drugiego, od 40 trzeciego. Sam wskaźnik zawodzi u osób z dużą masą mięśniową i nie mówi nic o tym, gdzie tłuszcz się odkłada.

Drugi pomiar to obwód talii. Mierzymy go centymetrem krawieckim na spokojnym wydechu, w połowie odległości między dolnym żebrem a górnym brzegiem kości biodrowej. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna wyznaczyła granicę otyłości brzusznej na 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn, niezależnie od BMI. Tłuszcz zgromadzony wokół narządów jamy brzusznej podnosi stężenie insuliny i nasila stan zapalny mocniej niż tłuszcz na udach, dlatego dwóch pacjentów z identycznym BMI może mieć całkiem inne ryzyko cukrzycy. Na koniec zbieramy historię masy ciała. Pytamy, ile pacjent ważył w wieku dwudziestu lat, kiedy zaczął tyć i po jakim wydarzeniu, ile razy chudł i ile kilogramów potem wróciło. Pytamy też o stawy. Interesuje nas, jak daleko pacjent dojdzie, zanim pojawi się ból, które kolano albo biodro dokucza, czy porusza się o kuli i czy ma rozpoznanie postawione przez ortopedę.

Komu wypisujemy receptę na lek, a komu proponujemy najpierw sam plan żywieniowy

Przy BMI od 30 wzwyż do wypisania recepty wystarcza sam wskaźnik. Między 27 a 30 recepta wchodzi w grę dopiero wtedy, gdy pacjent ma powikłanie wymienione w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w urzędowym opisie leku: stan przedcukrzycowy albo cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe lub obturacyjny bezdech senny. Samego bólu kolana na tej liście nie ma, choć chorobę zwyrodnieniową stawów zalicza się do powikłań otyłości. Mówimy o tym pacjentom, którzy przychodzą ze skierowaniem od ortopedy i z BMI 28. Wtedy szukamy powikłań metabolicznych w badaniach krwi, a jeśli ich nie ma, zaczynamy od planu żywieniowego i ćwiczeń, które nie obciążają stawu. Przy BMI między 25 a 27 farmakoterapii nie proponujemy w ogóle. Sam wiek nie wyklucza leczenia farmakologicznego, zmienia natomiast dobór preparatu, bo powyżej 75. roku życia liraglutydu nie stosujemy, a pozostałe leki włączamy ostrożniej.

Leczenie prowadzą u nas interniści z certyfikatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Pierwsza wizyta lekarska kosztuje 250 zł, trwa około godziny i odbywa się w gabinecie przy Kopernika 44 albo online. Lekarz zbiera historię masy ciała, przegląda przyjmowane leki i suplementy, waży pacjenta, mierzy obwód talii i ciśnienie, ogląda wyniki badań i zleca brakujące. Pyta też o leki przeciwbólowe przyjmowane na stawy, bo zmieniają one plan na najbliższe miesiące. Kto ma komplet badań i spełnia kryteria, wychodzi z e-receptą na dawkę początkową i terminem u dietetyka, a obsługi wstrzykiwacza uczymy na tej samej wizycie, w gabinecie albo przez wideo.

Przy semaglutydzie dojście do dawki docelowej zajmuje szesnaście tygodni, bo dawkę podnosimy co 4 tygodnie. Widzimy się w tym czasie przez wideo przed każdą zmianą dawki. Pacjent podaje masę ciała i ciśnienie zmierzone w domu oraz opowiada, jak znosi lek, a lekarz decyduje o dawce i wysyła kod kolejnej e-recepty. Ćwiczenia oporowe, czyli z taśmą albo z ciężarem własnego ciała, zaczynamy od pierwszego tygodnia, bo właśnie na początku masa ciała spada najszybciej i wtedy najłatwiej stracić mięśnie zamiast tłuszczu. Pacjentom, których bolą kolana, dobieramy ćwiczenia wykonywane w siadzie i w leżeniu, żeby pierwsze tygodnie nie skończyły się zaostrzeniem bólu. W czwartym miesiącu powtarzamy badania krwi.

Po trzech miesiącach na pełnej dawce, czyli mniej więcej w siódmym miesiącu leczenia, sprawdzamy skuteczność. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości uznaje lek za skuteczny, gdy masa ciała spadła o co najmniej 5 procent. Kto tego progu nie osiągnął, dostaje inny preparat, na przykład tirzepatyd zamiast semaglutydu albo lek doustny. W drugim półroczu dawka zostaje bez zmian, kontrole odbywają się co 4 do 8 tygodni, a raz na kwartał pacjent przychodzi do gabinetu na pomiary i badanie. Po dwunastu miesiącach ustalamy wspólnie, czy lek zostaje, czy zaczynamy schodzić z dawki.

Czego w Nasz Gabinet Olsztyn nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie odkładamy leczenia otyłości do czasu operacji stawu ani na okres po niej. Pacjent czekający na endoprotezę chudnie jeszcze przed zabiegiem, bo przy niższej masie ciała spada ryzyko powikłań pooperacyjnych.
• Nie prowadzimy leczenia bólu stawów. Nie wypisujemy i nie przedłużamy recept na leki przeciwbólowe, bo leczenie bólu prowadzi ortopeda albo lekarz rodzinny, a my odpowiadamy za masę ciała.
• Nie zalecamy biegania ani skoków pacjentom z bólem kolan i bioder. Zamiast tego dobieramy ruch, który obciąża staw łagodniej, i ustalamy, ile minut ruchu w tygodniu wystarczy.

Przed pierwszą receptą prosimy o osiem wyników i każdy z nich może zaważyć na decyzji o leku. Poziom cukru we krwi opisują hemoglobina glikowana i glukoza na czczo; od nich zależy, czy rozpoznamy stan przedcukrzycowy albo cukrzycę, a więc i to, od jakiego BMI wolno włączyć lek. Pracę nerek pokazuje kreatynina z wyliczonym na jej podstawie wskaźnikiem eGFR, a wynik poniżej 30 ml na minutę wyklucza liraglutyd. TSH pokazuje, czy przyczyną przyrostu masy ciała nie jest niedoczynność tarczycy, której objawy łatwo pomylić z samą otyłością. Ostatnia grupa opisuje powikłania metaboliczne i obejmuje lipidogram, enzymy wątrobowe ALT i AST, podwyższone przy otyłości najczęściej przez stłuszczenie wątroby, a poza tym kwas moczowy i morfologię. Wyniki starsze niż pół roku prosimy powtórzyć, świeższe uznajemy bez względu na to, kto je zlecił, a brakujące pacjent uzupełnia w dowolnym olsztyńskim laboratorium i przesyła nam zdjęcie przed wizytą.

Prosimy też o listę wszystkich przyjmowanych leków i suplementów, najlepiej z opakowaniami albo ich zdjęciami. Szukamy w niej preparatów, przy których masa ciała rośnie. Są to glikokortykosteroidy, które przy chorobach stawów bierze wielu naszych pacjentów, insulina, pochodne sulfonylomocznika oraz część leków przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych. Sami ich nie odstawiamy i prosimy, żeby pacjent też tego nie robił na własną rękę. Kiedy któryś z nich utrudnia leczenie otyłości, wysyłamy pytanie do lekarza, który go zalecił, o zamiennik z tej samej grupy o łagodniejszym wpływie na masę ciała. Do leków na ciśnienie i cukrzycę wracamy jeszcze po kilku miesiącach, bo po schudnięciu ich dawki okazują się zwykle za wysokie.

Jakie badania dodajemy u pacjenta z bólem kolan albo bioder

Do podstawowej listy dokładamy dwa badania stanu zapalnego, a trzy inne czytamy uważniej niż zwykle. Białko C-reaktywne, czyli CRP, oraz odczyn Biernackiego, czyli OB, oznaczamy przy obrzęku stawu, sztywności porannej trwającej ponad pół godziny i bólu drobnych stawów rąk. Takie objawy nasuwają podejrzenie zapalnej choroby stawów i wtedy pacjent potrzebuje reumatologa, a redukcja masy ciała jest tylko częścią leczenia. Kwas moczowy sprawdzamy dokładniej, bo nagły ból jednego stawu z zaczerwienieniem to częściej dna moczanowa niż zwyrodnienie, a dna wymaga innego leczenia i innej diety. U osób biorących przewlekle niesteroidowe leki przeciwzapalne prosimy o morfologię i kreatyninę przed włączeniem leku na otyłość oraz po czterech miesiącach, ponieważ leki te obciążają nerki i drażnią błonę śluzową żołądka. Zdjęć rentgenowskich nie zlecamy, bo rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawia ortopeda i to on decyduje o obrazowaniu.

Pacjenci ze zwyrodnieniem kolan i bioder przychodzą do nas z dwóch powodów. Jedni zgłaszają się po tym, jak ortopeda uzależnił dalsze postępowanie od redukcji masy ciała, drudzy sami zauważyli, że przestali wchodzić na piętro bez odpoczynku. Otyłość niszczy staw na dwa sposoby. Pierwszy jest mechaniczny, bo przy każdym kroku na staw działa siła kilka razy większa od masy ciała. Drugi jest zapalny, bo tkanka tłuszczowa wydziela substancje przyspieszające niszczenie chrząstki, i to dlatego zwyrodnienie zajmuje również stawy rąk. Redukcja masy ciała działa na oba te mechanizmy, zmniejsza dolegliwości i poprawia sprawność, choć zmian powstałych już w stawie nie cofa.

Jak mocno codzienne czynności obciążają kolano

Siły działające na kolano zmierzono czujnikami wbudowanymi we wszczepioną endoprotezę u pięciu osób wykonujących codzienne czynności, więc liczby są przybliżone; podano je jako procent masy ciała.

Ze wszystkich zmierzonych czynności kolano najmocniej obciąża schodzenie po schodach i to na schodach w dół ból pojawia się najwcześniej, choć wchodzenie na górę wydaje się trudniejsze. Przy zejściu jeden kilogram masy ciała odpowiada mniej więcej trzem i pół kilograma nacisku na staw, więc pacjent odczuwa ulgę już po schudnięciu o kilka kilogramów.

O ile mniej boli kolano po schudnięciu o dziesięć procent

W badaniu chodu u osób ze zwyrodnieniem kolana każdy kilogram utraconej masy ciała wiązał się ze spadkiem siły ściskającej staw o około cztery kilogramy przy każdym kroku. Przelicznik jest wyższy niż sam stosunek nacisku do masy ciała z tabeli, bo przy niższej masie zmienia się także sposób chodzenia. Dziesięć kilogramów mniej to więc około czterdziestu kilogramów mniej na kolanie, i to kilka tysięcy razy dziennie.

Wpływ schudnięcia na ból i sprawność sprawdzono w osiemnastomiesięcznym badaniu IDEA z udziałem 454 osób po 55. roku życia, z BMI od 27 do 41 i potwierdzonym radiologicznie zwyrodnieniem kolana. Uczestnicy łączący dietę z ćwiczeniami stracili średnio 10,6 kg, czyli 11,4 procent masy ciała, sama dieta dała 8,9 kg, a same ćwiczenia 1,8 kg. Grupa łącząca oba sposoby zgłaszała mniejszy ból i lepszą sprawność niż każda z pozostałych, a siły ściskające kolano były mniejsze u osób odchudzanych dietą niż u samych ćwiczących. Dlatego pacjentowi z bólem kolana stawiamy na pierwszej wizycie cel redukcji o co najmniej dziesięć procent masy ciała i uprzedzamy, że same ćwiczenia nie wystarczą.

Co wykazało badanie leku u pacjentów ze zwyrodnieniem kolana

Analogi GLP-1 sprawdzono w tej grupie osobno. Do badania ogłoszonego w 2024 roku włączono 407 osób z otyłością i umiarkowanym zwyrodnieniem kolana, ze średnim BMI 40,3 i silnym bólem przed rozpoczęciem leczenia. Po 68 tygodniach masa ciała spadła o 13,7 procent na semaglutydzie i o 3,2 procent na placebo. Ból oceniany w kwestionariuszu WOMAC obniżył się o 41,7 punktu wobec 27,5 punktu na placebo, a sprawność fizyczna, mierzona osobną skalą SF-36, poprawiła się o 12,0 punktu wobec 6,5. Grupa placebo również odczuła wyraźną poprawę, bo wszyscy uczestnicy dostali poradnictwo żywieniowe i zalecenia dotyczące ruchu. Leczenie przerwało z powodu działań niepożądanych 6,7 procent osób przyjmujących lek wobec 3,0 procent na placebo. Lek nie odbudowuje chrząstki i nie cofa zmian widocznych na zdjęciu rentgenowskim, zmniejsza natomiast ból i poprawia sprawność na tyle, że część pacjentów wraca do dłuższych spacerów.

Kiedy przed wszczepieniem endoprotezy trzeba schudnąć

Przy wszczepieniu endoprotezy otyłość zwiększa ryzyko zakażenia w okolicy protezy, a ryzyko rośnie wraz z BMI i jest wyraźniejsze przy operacji biodra niż kolana. Praca opublikowana w 2025 roku sprawdziła, co daje schudnięcie przed zabiegiem. Pacjenci z BMI powyżej 45, którzy przed operacją kolana zeszli poniżej tej wartości, mieli ryzyko zakażenia zbliżone do chorych z niższym BMI, a u tych, którym redukcja się nie udała, było ono kilkakrotnie wyższe. Badanie było obserwacyjne, więc opisuje zależność, a nie dowodzi, że sama redukcja masy ciała chroni przed zakażeniem. Stąd biorą się progi BMI wyznaczane przez część ośrodków przed planowym zabiegiem. Wysokość progu ustala operujący chirurg, my zaś prowadzimy redukcję masy ciała w czasie oczekiwania i przekazujemy ortopedzie kolejne pomiary.

O tym, czy przyjmować lek w dniach przed operacją i po niej, decyduje anestezjolog, który kwalifikuje do znieczulenia. Wytyczne ogłoszone w 2024 roku wspólnie przez towarzystwa anestezjologiczne, gastroenterologiczne i bariatryczne, wśród nich Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów, pozwalają większości pacjentów przyjmować analog GLP-1 do dnia zabiegu. Ostrożniej traktuje się osoby w trakcie podnoszenia dawki, przyjmujące wysokie dawki i skarżące się na dolegliwości żołądkowe. U nich zaleca się dobę na diecie płynnej przed operacją albo ocenę żołądka ultrasonografem tuż przed znieczuleniem. Prosimy więc pacjenta, żeby o przyjmowanym leku powiedział na wizycie anestezjologicznej, i wystawiamy zestawienie dawek do przekazania szpitalowi.

Jelito wydziela po posiłku hormon GLP-1, który hamuje apetyt, spowalnia opróżnianie żołądka i pobudza wydzielanie insuliny, po czym rozkłada się w ciągu kilku minut. Leki z tej grupy mają zmienioną budowę, przez co organizm rozkłada je wolniej, a ich działanie utrzymuje się wiele godzin albo dni. W praktyce oznacza to sytość po mniejszej porcji i mniej myśli o jedzeniu między posiłkami; tę drugą zmianę opisują najczęściej osoby, które przed leczeniem planowały kolejny posiłek zaraz po odejściu od stołu. Tirzepatyd pobudza dodatkowo receptor GIP, drugiego hormonu jelitowego, i w badaniach obniża masę ciała wyraźniej niż semaglutyd. Semaglutyd i tirzepatyd podaje się raz w tygodniu pod skórę brzucha, uda albo ramienia, liraglutyd codziennie, a dawkę podnosimy co 4 tygodnie, żeby przewód pokarmowy zdążył przywyknąć.

Jak przeliczamy wyniki badań rejestracyjnych na kilogramy

Badania rejestracyjne podają wynik w procentach masy ciała, a pacjent liczy w kilogramach, więc przeliczamy to na wizycie. Pacjent ważący 116 kg traci na semaglutydzie w ciągu 68 tygodni około 17 kg, a na tirzepatydzie w ciągu 72 tygodni około 24 kg. Podstawą pierwszej liczby jest badanie STEP 1, gdzie po 68 tygodniach masa ciała spadła o 14,9 procent wobec 2,4 procent na placebo. Drugą liczbę daje badanie SURMOUNT-1, w którym tirzepatyd w dawce 15 mg obniżył masę ciała po 72 tygodniach o 20,9 procent wobec 3,1 procent na placebo. Liraglutyd wypada najsłabiej, bo w badaniu SCALE masa ciała spadła po 56 tygodniach o 8,4 kg wobec 2,8 kg na placebo, czyli mniej więcej o 8 procent. Wyniki poszczególnych uczestników były przy tym bardzo różne. Jedni schudli dwa razy więcej od średniej, inni prawie nic, a z góry nie da się przewidzieć, do której grupy trafi pacjent. Dlatego po trzech miesiącach na pełnej dawce sprawdzamy, czy masa ciała spadła o 5 procent, a jeśli spadła mniej, zmieniamy preparat.

Dlaczego dawkę leku obniżamy stopniowo

Uczestnikom badania STEP 1 po jego zakończeniu odstawiono lek i zakończono opiekę. W ciągu roku odzyskali dwie trzecie utraconych kilogramów, a glikemia i ciśnienie wróciły do wartości sprzed leczenia. Zejście z leku traktujemy więc jako osobny etap leczenia. Dawkę obniżamy stopniowo wtedy, gdy masa ciała stoi od kilku miesięcy, sposób jedzenia się utrwalił, a ćwiczenia oporowe mają stałe miejsce w tygodniu. Kontrole prowadzimy jeszcze przez pół roku po ostatnim wstrzyknięciu. Kto po odstawieniu leku przybierze 5 procent masy ciała osiągniętej na leczeniu, wraca na lek. Taki nawrót jest częścią przebiegu choroby przewlekłej.

Na pierwszej wizycie pacjenci wymieniają zwykle więcej nazw, niż jest preparatów z rejestracją. W leczeniu otyłości dopuszczono w Polsce pięć substancji, sprzedawanych jako Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Ozempic, Rybelsus oraz Victoza zawierają semaglutyd albo liraglutyd, a więc substancje obecne w Wegovy i Saxendzie, tyle że zarejestrowano je wyłącznie w cukrzycy typu 2. O tym, co lekarz może przepisać przy otyłości, rozstrzyga charakterystyka produktu leczniczego, nie sam skład preparatu.

Dlaczego nie przepisujemy leku na cukrzycę osobie bez cukrzycy

Różnica sprowadza się do dawki i do zarejestrowanego wskazania. Wegovy zawiera semaglutyd w dawkach sięgających 2,4 mg i przeszło program badań STEP prowadzony u osób z otyłością, Ozempic ma dawki do 2 mg i wskazanie ograniczone do cukrzycy. Rybelsus to ten sam semaglutyd w tabletce, także przeznaczony dla chorych na cukrzycę. Przy liraglutydzie podział wygląda tak samo, bo Saxenda w dawce 3 mg leczy otyłość, a Victoza w dawce do 1,8 mg cukrzycę. Wyjątkiem jest tirzepatyd sprzedawany jako Mounjaro, dopuszczony w obu chorobach. Osoba bez cukrzycy przyjmująca Ozempic dostaje więc lek poza wskazaniem, w dawce nigdy nieprzebadanej w otyłości, a lekarzowi, który wypisał taką receptę ze zniżką, NFZ może nakazać zwrot kosztów refundacji. Dlatego przepisujemy Wegovy albo Mounjaro, a przy współistniejącej cukrzycy typu 2 uzgadniamy preparat z diabetologiem prowadzącym.

Ile kosztuje miesiąc każdego preparatu

Żaden z pięciu preparatów nie ma w tym wskazaniu refundacji, więc lek kupuje pacjent za pełną cenę. We wrześniu 2026 roku miesięczny koszt wynosi od 550 do 890 zł przy Wegovy, od 800 do 1900 zł przy Mounjaro, od 500 do 1250 zł przy Saxendzie, od 370 do 600 zł przy Mysimbie i od 160 do 350 zł przy orlistacie. Niższa kwota w każdej parze odpowiada dawce początkowej, wyższa docelowej, do której pacjent dochodzi po kilku miesiącach, i tę wyższą radzimy przyjąć przy planowaniu wydatków. Szeroki przedział przy Saxendzie wynika z obecności tańszych odpowiedników liraglutydu obok preparatu oryginalnego. Ceny tej samej dawki różnią się między aptekami o kilkadziesiąt złotych, prosimy więc porównać je przed pierwszym zakupem, a potem zostać przy jednej aptece.

Kiedy proponujemy lek w tabletkach zamiast zastrzyku

Mysimba i Xenical działają słabiej niż zastrzyki, a mimo to części pacjentów służą lepiej. W Mysimbie połączono naltrekson z bupropionem; oba działają na ośrodki w mózgu odpowiadające za przyjemność z jedzenia, więc ograniczają jedzenie pod wpływem emocji. W badaniu COR-I masa ciała spadła po 56 tygodniach o 6,1 procent wobec 1,3 procent na placebo, a charakterystyka produktu leczniczego nakazuje przerwać leczenie, gdy po 16 tygodniach ubytek nie sięgnął 5 procent. Preparatu nie stosujemy przy nieuregulowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, po przebytej bulimii albo anoreksji, u osób leczonych opioidami i w trakcie odstawiania alkoholu. Xenical zawiera orlistat, który hamuje wchłanianie mniej więcej jednej trzeciej tłuszczu z posiłku; w badaniach dawał po roku około 3 kg przewagi nad placebo i wymaga ograniczenia tłuszczu w diecie, bo inaczej pojawiają się tłuste stolce. Po tabletki sięgamy u pacjentów z niższym BMI, u osób jedzących pod wpływem emocji oraz wtedy, gdy zastrzyki są przeciwwskazane.

Bezwzględne przeciwwskazanie w charakterystyce semaglutydu jest jedno, czyli nadwrażliwość na substancję czynną, ale sytuacji, w których leku nie włączamy, jest więcej. Leku nie włączamy w ciąży ani w czasie karmienia piersią. Nie stosujemy go również przy gastroparezie, czyli porażeniu żołądka, i przy ciężkiej niewydolności nerek, a po przebytym zapaleniu trzustki włączamy go tylko po dokładnym rozważeniu ryzyka. Chorym na cukrzycę leczonym insuliną albo pochodnymi sulfonylomocznika obniżamy dawki tych leków wspólnie z diabetologiem, inaczej rośnie ryzyko hipoglikemii, czyli niedocukrzenia. Pytamy również o niesteroidowe leki przeciwzapalne przyjmowane na stawy, ponieważ przy wymiotach i mniejszej ilości wypijanych płynów obciążają nerki mocniej niż zwykle.

Jak długo trwają nudności i co je łagodzi

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe są najczęstszym powodem telefonów w pierwszych tygodniach. W zbiorczej analizie badań STEP 1 do 3 nudności zgłosiło 43,9 procent osób przyjmujących semaglutyd i 16,1 procent osób z grupy placebo, przy czym u połowy ustępowały w ciągu ośmiu dni. Biegunka wystąpiła u 29,7 procent uczestników, wymioty u 24,5 procent, a zaparcia u 24,2 procent. W samym badaniu STEP 1 z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego leczenie przerwało 4,5 procent osób przyjmujących lek wobec 0,8 procent na placebo. Dolegliwości nasilają się w dniach po każdym podniesieniu dawki, dlatego podnosimy ją co 4 tygodnie, a przy złej tolerancji zostawiamy poprzednią na kolejny miesiąc; ulgę przynoszą mniejsze porcje, wolniejsze jedzenie i odstawienie tłustych potraw na czas przywykania. Osobno pilnujemy pęcherzyka żółciowego, w którym kamicę stwierdzono u 1,6 procent leczonych, a zapalenie u 0,6 procent, bo kamienie tworzą się przy każdym szybkim chudnięciu, niezależnie od preparatu. Ostre zapalenie trzustki dotyczy około 0,2 procent leczonych.

Które objawy wymagają telefonu bez czekania na termin

Cztery objawy wymagają kontaktu tego samego dnia. Pierwszy to wymioty utrzymujące się dłużej niż dobę, przy których pacjent nie utrzymuje w żołądku płynów. Drugi to ból brzucha promieniujący do pleców, który trzeba ocenić w szpitalu. Trzeci to zażółcenie skóry albo białkówek oczu. Czwarty to spadek masy ciała przekraczający 2 kg w ciągu tygodnia mimo normalnych posiłków. Chorych na cukrzycę prosimy dodatkowo o telefon przy szybkim pogorszeniu ostrości widzenia, bo gwałtowne wyrównanie glikemii przejściowo nasila retinopatię. Odbieramy codziennie od 8 do 20, a poza tymi godzinami pomocy udziela nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

Skąd wiadomo, że wstrzykiwacz nie jest podrobiony

Do obrotu w Europie, w tym w Polsce, trafiały już fałszywe wstrzykiwacze z semaglutydem, kupowane poza apteką. Każde opakowanie wydane w aptece ma numer serii i kod dwuwymiarowy, sprawdzany przy sprzedaży w europejskim systemie weryfikacji. Prosimy więc, żeby nie kupować leku z ogłoszeń, z portali aukcyjnych ani od osób prywatnych, nawet gdy cena jest o połowę niższa. Receptę wystawiamy jako kod przesyłany SMS-em, ważny w każdej aptece.

Lek zmniejsza apetyt, ale nie decyduje o tym, co pacjent zje i o której godzinie. Dietetyk zaczyna więc od wywiadu żywieniowego i od rozkładu dnia. Deficyt kaloryczny, czyli to, o ile mniej pacjent je, niż zużywa, ustalamy na 500 do 750 kcal dziennie, a białko na 1 do 1,5 g na kilogram masy należnej, czyli takiej, jaką pacjent powinien mieć przy swoim wzroście, i rozkładamy je na wszystkie posiłki. Przy szybkim chudnięciu razem z tłuszczem ubywa mięśni. U pacjenta z chorym kolanem mięsień czworogłowy uda utrzymuje staw w osi, więc utrata tego mięśnia pogarsza sprawność bardziej niż same kilogramy. Do jadłospisu dokładamy błonnik z warzyw, kasz i pełnego ziarna, który przy spowolnionej pracy jelit zmniejsza ryzyko zaparć, a do tego prosimy o co najmniej półtora litra płynów dziennie.

Ruch układamy osobno i nie po to, żeby spalić kalorie, bo na treningu spala się ich niewiele. Chodzi o utrzymanie mięśni, od których zależy przemiana materii po zakończeniu leczenia, oraz o stabilizację stawu. Ćwiczenia z oporem proponujemy dwa razy w tygodniu, w domu, z taśmami elastycznymi i ciężarem własnego ciała. Przy bólu kolan zaczynamy od prostowania nogi w siadzie, ćwiczeń w leżeniu i marszu po płaskim. Schodzenie po schodach i marsz z górki odkładamy na później, bo obciążają kolano najmocniej ze zmierzonych czynności. Rower i basen włączamy wtedy, gdy pacjent ma do nich dostęp. W wodzie ciało jest lżejsze i staw pracuje prawie bez obciążenia, a przy pedałowaniu kolano nie dostaje wstrząsów. Pierwszym celem jest kwadrans ruchu każdego dnia, a dłuższe treningi dochodzą później.

Po co przy leczeniu otyłości psychodietetyk

Nie każde jedzenie bierze się z głodu. Część pacjentów sięga po nie w napięciu, po ciężkim dniu albo po kłótni, a analog GLP-1 wycisza tylko głód fizyczny. Pierwsze tygodnie leczenia są dla takich osób rozczarowaniem. Psychodietetyk uczy rozpoznawać moment przed sięgnięciem po jedzenie i tak planować posiłki, żeby pacjent nie wracał do domu głodny. Szuka też innych sposobów na rozładowanie napięcia. Osobno pracujemy z osobami, które jedzą, żeby zagłuszyć przewlekły ból. Przy gorszej sprawności i gorszym śnie zostaje ono jedną z niewielu łatwo dostępnych przyjemności. Przy zaburzeniu z napadami objadania się proponujemy równolegle konsultację psychiatryczną. Pierwszy rok prowadzimy zespołowo, więc lekarz, dietetyk i psychodietetyk widzą te same pomiary i te same notatki.

Gram czystego alkoholu dostarcza 7 kcal, gram tłuszczu 9 kcal, a organizm spala kalorie z alkoholu w pierwszej kolejności. Dopóki wątroba rozkłada alkohol, organizm nie spala tłuszczu z posiłku. Pół litra piwa to około 250 kcal, kieliszek wódki około 110, więc trzy piwa jednego wieczoru wyrównują cały dzienny deficyt. Alkohol podnosi też ciśnienie i zmniejsza kontrolę nad jedzeniem, a wypity dla ułatwienia zasypiania psuje sen w drugiej połowie nocy.

Przy chorych stawach dochodzi jeszcze sprawa kwasu moczowego. Piwo podnosi jego stężenie podwójnie, bo zawiera alkohol i puryny, z których ten kwas powstaje. Napad dny moczanowej najczęściej dotyczy stawu palucha, zdarza się jednak także w kolanie i wtedy łatwo pomylić go z zaostrzeniem zwyrodnienia. Z pacjentami, którzy mają podwyższony kwas moczowy, rozmawiamy więc o piwie osobno. Podczas leczenia analogiem GLP-1 alkohol wchłania się nierówno, bo żołądek opróżnia się wolniej, więc pacjent gorzej ocenia, ile już wypił. Nudności po wstrzyknięciu leku alkohol dodatkowo nasila. U osób przyjmujących insulinę albo pochodne sulfonylomocznika po alkoholu rośnie ryzyko niedocukrzenia, najczęściej w nocy. Nie stawiamy warunku pełnej abstynencji, prosimy natomiast o szczerą odpowiedź, ile i jak często pacjent pije, bo od tego zależy tempo chudnięcia i bezpieczeństwo leczenia.

Zdarza się, że w rozmowie o masie ciała na pierwszy plan wychodzi picie. Kiedy wieczorne piwo na ból kolana staje się częścią każdego dnia, sama zmiana jadłospisu niewiele zmieni, więc proponujemy zacząć od leczenia uzależnienia. Prowadzimy w tym samym gabinecie leczenie alkoholizmu w Olsztynie oraz terapię uzależnień, a naltrekson, składnik jednego z doustnych leków na otyłość, stosuje się także w leczeniu uzależnienia od alkoholu, w innej dawce i w innym wskazaniu.

Pierwszą wizytę można odbyć zdalnie i przy ograniczonej sprawności zwykle tak jest wygodniej. Lekarz zbiera wtedy wywiad, ogląda wyniki badań oraz pomiary masy ciała i ciśnienia zapisane w domu, a na tej podstawie wystawia receptę. Do gabinetu prosimy wtedy, gdy potrzebne jest badanie dotykiem. Lekarz ocenia tarczycę, ogląda skórę pod pachami i w pachwinach, gdzie przy insulinooporności pojawiają się ciemne, aksamitne przebarwienia, oraz mierzy obwód talii. Ciśnienie mierzy na obu ramionach mankietem dobranym do ich grubości, bo zbyt wąski zawyża odczyt u osoby z otyłością.

Wideorozmowa wystarcza natomiast wtedy, gdy dochodzimy do dawki docelowej, bo rozmawiamy o tolerancji leku i odczytujemy pomiary z domu. Osobiście widzimy się raz na kwartał oraz wtedy, gdy pojawi się objaw wymagający zbadania. Krew pacjent oddaje w laboratorium blisko domu i przysyła nam wynik przed terminem wizyty, a e-receptę dostaje kodem SMS niezależnie od formy konsultacji. Pacjentom po operacji stawu proponujemy zdalne kontrole przez pierwsze tygodnie, dopóki dojazd i schody są dla nich problemem.

Refundacja nie obejmuje w tym wskazaniu żadnego leku, więc jego koszt pacjent pokrywa sam. Publiczna opieka zdrowotna pokrywa natomiast rozpoznanie i badania. Lekarz rodzinny rozpozna otyłość, zleci podstawowe badania i wystawi skierowanie do poradni specjalistycznej. Prowadzenia leczenia otyłości w publicznej opiece jednak brakuje, bo wizyta u lekarza rodzinnego trwa kilkanaście minut, a poradni chorób metabolicznych działa w kraju niewiele.

NFZ finansuje za to leczenie ortopedyczne, ważne dla wielu naszych pacjentów. Wszczepienie endoprotezy biodra i kolana jest świadczeniem gwarantowanym, tak samo jak fizjoterapia ambulatoryjna i rehabilitacja po zabiegu, a jedno i drugie wymaga skierowania. Bez opłat pacjent wykona też badania krwi zlecone przez lekarza rodzinnego oraz badania obrazowe ze skierowania, a po spełnieniu kryteriów może zostać zakwalifikowany do operacji bariatrycznej. Sam płaci za wizyty u nas, za lek z apteki oraz za konsultacje dietetyka i psychodietetyka, których ceny podajemy w cenniku. O te wydatki pytamy na pierwszej wizycie, bo pacjent, który równolegle płaci za rehabilitację prywatną, inaczej rozkłada budżet.

Progi kwalifikacji obniżyły w 2022 roku wspólne wytyczne towarzystw bariatrycznych ASMBS i IFSO, do których należy również Towarzystwo Chirurgów Polskich. Od BMI 35 zabieg rozważa się u osoby bez chorób towarzyszących, a przy cukrzycy typu 2 już od BMI 30, bez względu na sposób leczenia cukrzycy. Warunki spełnia w Polsce około pół miliona osób, jak szacuje Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, a zabiegów wykonuje się rocznie kilka tysięcy. Pacjentom ze skierowaniem i do chirurga, i do ortopedy tłumaczymy przy tym, że to dwie osobne operacje i że jedna nie zastępuje drugiej.

Do chirurga kierujemy w dwóch sytuacjach. Pierwsza to pacjent spełniający kryteria, u którego kilkanaście miesięcy rzetelnie prowadzonego leczenia zachowawczego nie dało trwałego efektu. Druga to otyłość trzeciego stopnia z cukrzycą albo z ciężkim bezdechem sennym. Szpital wolno wybrać również poza własnym województwem. Przygotowanie obejmuje redukcję masy ciała, wyrównanie cukrzycy i nadciśnienia, uzupełnienie niedoborów żelaza i witaminy D oraz konsultację psychologiczną. Po zabiegu pacjent przyjmuje witaminy i mikroelementy do końca życia, a wyniki badań krwi sprawdza co pół roku. Uprzedzamy też, że przy szybkim chudnięciu ubywa masy kostnej, czyli kości stają się słabsze, i że część leków wchłania się potem inaczej.

U pacjenta z otyłością trzeciego stopnia, który czeka na endoprotezę, o kolejności zabiegów decydują chirurg i ortopeda, bo każdy z nich ocenia inne ryzyko. My przekazujemy im zapis przebiegu leczenia zachowawczego wraz z pomiarami z kolejnych miesięcy. Operacja bariatryczna zmienia sposób prowadzenia leczenia, ale go nie kończy. Część pacjentów po kilku latach wraca do farmakoterapii z powodu ponownego przyrostu masy ciała.

Do gabinetu przy Kopernika 44 przyjeżdżają pacjenci z całej Warmii i z Mazur, między innymi z Barczewa, Dywit, Olsztynka, Dobrego Miasta, Biskupca, Szczytna, Ostródy, Lidzbarka Warmińskiego i Mrągowa. Leczenie układamy tak, żeby pacjent dojeżdżał możliwie rzadko. Pierwsza wizyta i kwartalne pomiary odbywają się w gabinecie, comiesięczne kontrole przez wideo, a badania krwi pacjent wykonuje w laboratorium u siebie.

Odległości mają tu znaczenie większe niż w województwach o gęstszej sieci miast. Poradni prowadzących leczenie otyłości w ramach NFZ jest w regionie niewiele i działają w największych miastach, więc dla mieszkańca krańców województwa każda wizyta oznacza daleką podróż. To samo dotyczy rehabilitacji po operacji stawu, na którą trzeba dojeżdżać kilka razy w tygodniu. Dlatego u pacjentów po zabiegach ortopedycznych kontrole prowadzimy zdalnie, a terminy w gabinecie ustalamy tak, żeby wypadały tego samego dnia co inne wizyty w mieście.

W województwie warmińsko-mazurskim działa jedna poradnia chorób metabolicznych na NFZ, w Olsztynie, i nie podaje w informatorze NFZ o terminach leczenia ani liczby oczekujących, ani czasu oczekiwania, więc o termin trzeba pytać w rejestracji, ze skierowaniem od lekarza rodzinnego. Ze skierowaniem można zapisać się także poza województwem; najbliżej są poradnie w Gdańsku i w Gdyni, gdzie według informatora czekało w lipcu 2026 roku odpowiednio 698 i 742 osoby, a średni czas oczekiwania wynosił 126 i 229 dni. Chorego z cukrzycą typu 2 przyjmie też poradnia diabetologiczna, która leczy otyłość razem z cukrzycą.

Na operację bariatryczną kieruje się ze skierowaniem do dowolnego ośrodka; na liście Towarzystwa Chirurgów Polskich województwo ma jeden, w Olsztynie. Pacjent z Olsztyna wybiera więc między skierowaniem i czekaniem na termin a leczeniem prywatnym bez skierowania, a lek w aptece kosztuje tyle samo w obu drogach.