Leczenie otyłości Bydgoszcz

Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku opisuje otyłość jako chorobę przewlekłą, wpisaną do klasyfikacji ICD-10 pod kodem E66, która nie ustępuje samoistnie i nawraca po przerwaniu leczenia. O nawrocie decydują hormony. Przy dużym zapasie tkanki tłuszczowej podwzgórze przestaje reagować na leptynę, hormon, który informuje mózg o wielkości tych zapasów. Po każdej diecie organizm reaguje na spadek wagi: zwalnia przemianę materii i zwiększa wydzielanie greliny, hormonu głodu. Dlatego mężczyzna, który zrzucił 12 kg na własną rękę, pół roku później je więcej niż przed dietą i waży tyle samo co na starcie albo o kilka kilogramów więcej.

Tkanka tłuszczowa pracuje przy tym jak narząd wydzielania wewnętrznego: podnosi stężenie insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu, wytwarza estrogeny, podtrzymuje przewlekły stan zapalny i zmienia skład bakterii jelitowych. Te same mechanizmy, które prowadzą do cukrzycy typu 2 i nadciśnienia, tłumaczą także związek otyłości z częścią nowotworów złośliwych. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości szacuje, że otyłości przypisuje się od 4 do 8 procent wszystkich zachorowań na raka, a wśród powiązanych z nią nowotworów wymienia raka jelita grubego, nerki, przełyku, trzustki, wątroby i pęcherzyka żółciowego. Piszemy o tym osobno niżej.

Leczymy otyłość tak, jak leczy się nadciśnienie: stawiamy rozpoznanie, dobieramy lek, sprawdzamy skutek co miesiąc, zmieniamy lek, kiedy przestaje działać, i rozkładamy całość na lata. Lekarz kwalifikuje pacjenta do leczenia farmakologicznego i pilnuje badań, dietetyk układa jadłospis, psychodietetyk zajmuje się jedzeniem pod wpływem emocji. Przyjmujemy w gabinecie przy Cieszkowskiego 5 i online, bez skierowania i bez kolejki.

Do rozpoznania sama waga nie wystarcza. BMI, czyli masę ciała w kilogramach podzieloną przez wzrost w metrach do kwadratu, liczymy na wizycie: mężczyzna o wzroście 178 cm ważący 108 kg ma BMI 34. Progi Światowej Organizacji Zdrowia, które przyjęło PTLO, są takie same dla kobiet i mężczyzn: nadwaga zaczyna się od 25, otyłość pierwszego stopnia od 30, drugiego od 35, trzeciego od 40. Ten sam wskaźnik zawodzi u osób z dużą masą mięśniową i nie mówi nic o tym, gdzie odkłada się tłuszcz.

Dlatego mierzymy też obwód talii, centymetrem w połowie odległości między dolnym żebrem a górną krawędzią kości biodrowej, na wydechu. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna wyznacza granicę otyłości brzusznej na 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet, także wtedy, gdy BMI mieści się w normie. Tłuszcz trzewny, ten wokół narządów jamy brzusznej, wydziela substancje zapalne i podnosi poziom insuliny mocniej niż tłuszcz pod skórą ud. Mężczyzna z BMI 28 i pasem 106 cm jest więc bardziej zagrożony cukrzycą i zawałem niż rówieśnik z tym samym BMI i pasem 92 cm. Na koniec pytamy o historię masy ciała: ile pacjent ważył w wojsku albo na studiach, kiedy zaczął tyć, po jakim wydarzeniu, ile razy chudł i ile z tego wróciło. Dopytujemy też o chrapanie i senność w ciągu dnia, o alkohol, o pracę zmianową i o to, kiedy ostatnio ktoś zlecił mu badania krwi.

Od jakiego BMI wypisujemy receptę w gabinecie przy Cieszkowskiego

Samo BMI od 30 wystarcza do wypisania recepty. Niżej, od 27, receptę wolno wypisać dopiero wtedy, gdy otyłość zdążyła wywołać powikłanie, czyli stan przedcukrzycowy albo cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe albo obturacyjny bezdech senny. Pacjent z BMI 28, pasem 104 cm i glukozą na czczo 108 mg/dl spełnia to kryterium. Przy BMI od 25 do 27 zostajemy przy diecie i ruchu, a farmakoterapię rozważamy dopiero wtedy, gdy w badaniach widać insulinooporność przy otyłości brzusznej. Wiek nie przekreśla leczenia, zmienia natomiast jego przebieg: po 75. roku życia liraglutydu nie podajemy, a pozostałe leki włączamy ostrożniej, bo danych z tej grupy wiekowej jest mało. Leczenie prowadzą u nas interniści z certyfikatem PTLO.

Pierwsza wizyta lekarska, w gabinecie albo online, kosztuje 250 zł i trwa zwykle około godziny. Lekarz pyta o historię masy ciała, przegląda listę przyjmowanych leków, waży pacjenta, mierzy pas i ciśnienie, ogląda wyniki badań i zleca te, których brakuje. Pyta również o badania profilaktyczne: o kolonoskopię, o mammografię u kobiet, o krew w stolcu i o niewyjaśnione dolegliwości brzuszne, bo od tego zależy, czy zaczynamy od recepty, czy od skierowania. Kto ma komplet wyników i spełnia kryteria, wychodzi z e-receptą na dawkę początkową, przeszkoleniem z obsługi wstrzykiwacza i terminem u dietetyka.

Przez pierwsze trzy miesiące zwiększamy dawkę. Co 4 tygodnie widzimy się przez wideo: pacjent podaje wagę i ciśnienie z domowych pomiarów, opisuje, jak znosi lek, a lekarz podnosi dawkę albo zostawia dotychczasową i wysyła kod kolejnej e-recepty. Trening oporowy zaczynamy od pierwszego tygodnia, bo w pierwszych miesiącach spadek masy ciała jest najszybszy i wtedy najłatwiej stracić mięśnie zamiast tłuszczu. W czwartym miesiącu, przy pełnej dawce, powtarzamy badania krwi. W szóstym miesiącu sprawdzamy, czy lek działa: PTLO uznaje go za skuteczny, jeśli masa ciała spadła o co najmniej 5 procent, a kto tego progu nie przekroczył, dostaje inny preparat. W drugim półroczu dawki już nie zmieniamy, kontrole odbywają się co 4 do 8 tygodni, a raz na kwartał pacjent przychodzi do gabinetu na pomiar pasa i badanie. Po roku decydujemy wspólnie, czy lek zostaje, czy zaczynamy go odstawiać.

Czego w Nasz Gabinet Bydgoszcz nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie zaczynamy leczenia farmakologicznego u pacjenta w trakcie chemioterapii, radioterapii ani hormonoterapii bez zgody prowadzącego go onkologa. Po zakończonym leczeniu onkologicznym otyłość leczymy normalnie, ale plan uzgadniamy pisemnie z onkologiem.
• Nie uznajemy niewyjaśnionego spadku masy ciała za sukces diety. Pacjenta, który chudnie bez starań, zwłaszcza po pięćdziesiątce, kierujemy najpierw na diagnostykę, bo PTLO każe w takiej sytuacji szukać cukrzycy albo choroby nowotworowej.
• Nie odkładamy badań przesiewowych na czas po schudnięciu. Kolonoskopia, mammografia i cytologia mają swoje terminy niezależne od wagi, a lek na otyłość nie jest powodem, żeby je przesuwać.

Przed pierwszą receptą prosimy o osiem badań krwi. Glukoza na czczo i hemoglobina glikowana, czyli średnie stężenie cukru z ostatnich 3 miesięcy, rozstrzygają, czy pacjent ma już stan przedcukrzycowy albo cukrzycę, co przesądza i o kryterium BMI, i o wyborze leku. Lipidogram pokazuje trójglicerydy i cholesterol. Kreatynina z wyliczonym eGFR pokazuje, jak pracują nerki; przy eGFR poniżej 30 ml/min liraglutyd odpada. TSH wyklucza niedoczynność tarczycy, która daje objawy łudząco podobne do otyłości: przybieranie na wadze, zmęczenie, marznięcie. Próby wątrobowe ALT i AST pokazują, czy w wątrobie odkłada się tłuszcz, kwas moczowy sprawdzamy pod kątem dny moczanowej, a morfologia ujawnia czasem niedokrwistość, o której piszemy niżej. Wyniki starsze niż pół roku prosimy powtórzyć, nowsze uznajemy bez względu na to, kto je zlecił. Brakujące badania pacjent wykonuje w dowolnym laboratorium w Bydgoszczy i przysyła nam zdjęcie wyniku przed wizytą.

Sprawdzamy też listę przyjmowanych leków i suplementów, najlepiej razem z opakowaniami albo ich zdjęciami. Kilka grup leków samo z siebie sprzyja tyciu: glikokortykosteroidy, insulina, starsze leki przeciwcukrzycowe z grupy pochodnych sulfonylomocznika, część leków przeciwpadaczkowych, przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych. Żadnego z nich nie odstawiamy na własną rękę. Jeśli lek przyjmowany z innego powodu utrudnia leczenie otyłości, piszemy do lekarza, który go zalecił, i pytamy o zamiennik z tej samej grupy o słabszym wpływie na masę ciała. Osobno sprawdzamy leki na ciśnienie i cukrzycę, bo po schudnięciu ich dawki zwykle trzeba obniżyć.

Kiedy zamiast recepty wystawiamy skierowanie na diagnostykę

W kilku sytuacjach odkładamy receptę na lek na otyłość do czasu wyjaśnienia objawów. Pierwsza to spadek masy ciała, którego pacjent nie planował: kilka kilogramów w ciągu 2 albo 3 miesięcy bez zmiany diety trzeba wyjaśnić, zanim uznamy to za sukces. Druga to niedokrwistość z niedoboru żelaza u mężczyzny albo u kobiety po menopauzie, bo w tej grupie jej najczęstszą przyczyną jest krwawienie z przewodu pokarmowego. Trzecia to zmiana rytmu wypróżnień utrzymująca się kilka tygodni, krew w stolcu, trudności w połykaniu, ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców albo krew w moczu. Z każdym z tych objawów kierujemy pacjenta do odpowiedniego specjalisty, a do leczenia otyłości wracamy po zakończeniu diagnostyki. Nie zostawiamy go przy tym samego: skierowanie wystawiamy od razu, a wyniki oglądamy razem z nim.

Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem, agenda Światowej Organizacji Zdrowia, w 2016 roku podsumowała dowody na związek nadmiaru tkanki tłuszczowej z zachorowaniem na raka. Za wystarczające uznała je dla trzynastu nowotworów: jelita grubego i odbytnicy, gruczolakoraka przełyku, wpustu żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, nerki, jajnika, trzonu macicy, piersi u kobiet po menopauzie, tarczycy oraz dla oponiaka i szpiczaka mnogiego. Osiem z tych trzynastu pozycji dopisano dopiero wtedy, po przeglądzie ponad tysiąca badań. Nie znaczy to, że każdy chory na otyłość zachoruje na raka. W dużych grupach ludzi ryzyko rośnie jednak razem z masą ciała, a otyłość jest po paleniu tytoniu drugim czynnikiem ryzyka, który pacjent może zmienić.

O ile rośnie ryzyko na każde 5 punktów BMI

Z metaanaliz wynika, że każde 5 kg/m2 powyżej normy podnosi ryzyko raka trzonu macicy, gruczolakoraka przełyku i raka nerki o 30 do 60 procent, a ryzyko raka jelita grubego, raka trzustki i raka piersi u kobiet po menopauzie o 13 do 18 procent. Dla mężczyzny o wzroście 178 cm 5 punktów BMI to około 16 kg. W tabeli zestawiamy te liczby z pytaniem, które przy każdym z tych nowotworów zadajemy na wizycie.

Skąd bierze się związek otyłości z nowotworami

Tłuszcz trzewny podnosi stężenie insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu, a oba pobudzają komórki do podziałów i hamują ich obumieranie. W tkance tłuszczowej działa też aromataza, enzym przetwarzający androgeny w estrogeny, dlatego u kobiety po menopauzie, która ma otyłość, stężenie estrogenów pozostaje wyższe niż u szczupłej rówieśniczki, a estrogeny pobudzają do wzrostu błonę śluzową macicy i tkankę gruczołu piersiowego. Do tego dochodzi przewlekły stan zapalny o niewielkim nasileniu, który uszkadza materiał genetyczny komórek, oraz zmiany w składzie bakterii jelitowych. Refluks żołądkowo-przełykowy, częstszy przy dużym brzuchu, uszkadza z kolei śluzówkę przełyku, co z czasem może prowadzić do gruczolakoraka. Żaden z tych mechanizmów nie działa z dnia na dzień; wszystkie rozwijają się latami, dlatego pytamy o stopień otyłości i o to, od ilu lat trwa.

Czy schudnięcie zmniejsza ryzyko zachorowania

Najmocniejsze dane pochodzą z obserwacji pacjentów po operacjach bariatrycznych. W amerykańskim badaniu SPLENDID porównano 5053 osoby po operacji bariatrycznej z 25 265 osobami z tym samym stopniem otyłości, które operacji nie przeszły. Po 10 latach nowotwór powiązany z otyłością rozpoznano u 2,9 procent operowanych i u 4,9 procent nieoperowanych, a zgon z powodu nowotworu odnotowano u 0,8 procent wobec 1,4 procent. Różnica w masie ciała między grupami wynosiła po 10 latach około 25 kg. To badanie obserwacyjne, bez losowego przydziału do grup, więc pokazuje zależność, a nie udowodnioną przyczynę, ale jest największym badaniem tego rodzaju. Dla leków obserwacja jest krótsza: w analizie z 2025 roku, obejmującej 86 632 dorosłych z otyłością, u przyjmujących analogi GLP-1 nowotwory z listy powiązanej z otyłością rozpoznawano rzadziej niż u nieprzyjmujących, 13,6 wobec 16,4 zachorowania rocznie na każdy tysiąc obserwowanych osób. Przy raku nerki wynik był odwrotny: ryzyko u leczonych było wyższe, choć na granicy istotności statystycznej, i dalsze badania tego nie rozstrzygnęły. Traktujemy więc te wyniki jako przesłankę i nie proponujemy leku na otyłość jako sposobu na uniknięcie raka.

Czy leki na otyłość mogą wywołać nowotwór

To pytanie pada na wizytach częściej niż inne pytania o bezpieczeństwo. Obawa bierze się z badań na gryzoniach: u szczurów i myszy semaglutyd wywoływał łagodne guzy komórek C tarczycy, co europejska charakterystyka produktu opisuje jako efekt całej grupy analogów GLP-1, wynikający z mechanizmu, na który gryzonie są szczególnie wrażliwe. Znaczenie tego dla człowieka uznano za małe, choć nie dało się go całkowicie wykluczyć. U ludzi takiego efektu jak dotąd nie potwierdzono. W badaniu opublikowanym w 2025 roku, obejmującym 98 147 osób przyjmujących analogi GLP-1 i blisko 2,5 miliona przyjmujących leki porównawcze w sześciu krajach, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka raka tarczycy. Obserwacja trwała jednak od 1,8 do 3 lat, a to za krótko, żeby rozstrzygnąć o skutkach dziesięcioletniego przyjmowania leku. Mówimy o tym pacjentom na wizycie, a przy badaniu oglądamy szyję i badamy ją dotykiem; przy wyczuwalnym guzku kierujemy na USG tarczycy.

Co z tych danych wynika dla naszej pracy

O badania profilaktyczne pytamy na pierwszej wizycie i wracamy do nich na kontrolach, bo chory na otyłość rzadziej zgłasza się na kolonoskopię i mammografię, a ma z nich większy pożytek niż osoba szczupła. Objawy alarmowe wyjaśniamy przed receptą, o czym piszemy w sekcji o badaniach. Schudnięcie nie usuwa ryzyka, ale je obniża, podobnie jak rzucenie palenia, i najwięcej daje wtedy, gdy utrzymuje się latami.

Po posiłku jelito wydziela hormon GLP-1, który przez kilka minut hamuje apetyt i zwalnia opróżnianie żołądka. Analogi GLP-1 to jego wersje odporne na rozkład, działające kilka dni. Pacjent czuje sytość po mniejszej porcji i przestaje myśleć o jedzeniu między posiłkami. Wielu naszych pacjentów mówi, że najbardziej męczyło ich właśnie to ciągłe myślenie o jedzeniu. Tirzepatyd pobudza dodatkowo receptor drugiego hormonu jelitowego, GIP, i w badaniach daje większy spadek masy ciała. Semaglutyd i tirzepatyd wstrzykuje się raz w tygodniu w skórę brzucha, uda albo ramienia, liraglutyd codziennie, a dawkę zwiększamy co 4 tygodnie, żeby żołądek zdążył przywyknąć.

Ile kilogramów ubywa w badaniach i jak duży jest rozrzut wyników

Mężczyzna ważący 120 kg po roku leczenia semaglutydem waży zwykle około 18 kg mniej, a po tirzepatydzie około 25 kg mniej. Te szacunki opieramy na trzech badaniach. Uczestnicy badania STEP 1 stracili na semaglutydzie w dawce 2,4 mg po 68 tygodniach średnio 14,9 procent masy ciała, a na placebo 2,4 procent. W badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd w dawce 15 mg dał po 72 tygodniach spadek o 20,9 procent, przy 3,1 procent na placebo. Liraglutyd w dawce 3 mg wypada słabiej: w badaniu SCALE ubyło na nim po 56 tygodniach 8,4 kg wobec 2,8 kg na placebo. Rozrzut wyników jest przy tym duży, bo część uczestników schudła dwa razy więcej od średniej, a część niemal wcale. Jeśli po 3 miesiącach przyjmowania pełnej dawki masa ciała nie spadła o 5 procent, uznajemy lek za nieskuteczny u tego pacjenta i zmieniamy go na inny.

Jak planujemy odstawienie leku, żeby kilogramy nie wróciły

Uczestnicy badania STEP 1, którym po jego zakończeniu odstawiono lek i zakończono opiekę, w ciągu roku odzyskali dwie trzecie utraconej masy ciała, a ich glikemia i ciśnienie wróciły do wartości sprzed leczenia. Odstawienie planujemy więc jako osobny etap leczenia. Dawkę zmniejszamy stopniowo dopiero wtedy, gdy waga stoi w miejscu od kilku miesięcy, pacjent ma utrwalony sposób jedzenia i regularne treningi, a kontrole prowadzimy jeszcze przez pół roku po ostatnim wstrzyknięciu. Kto po odstawieniu przybierze z powrotem 5 procent masy ciała, wraca na lek. PTLO opisuje nawrót jako element przebiegu choroby przewlekłej, a nie jako porażkę pacjenta.

Pacjenci przychodzą do nas z nazwami handlowymi wyczytanymi w internecie i pytają, który lek wybrać. Nie każdy preparat z tą samą substancją czynną wolno jednak przepisać przy otyłości. Rejestrację w tym wskazaniu mają w Polsce Wegovy, Mounjaro, Saxenda, Mysimba i Xenical. Ozempic, Rybelsus i Victoza zawierają semaglutyd albo liraglutyd, czyli te same substancje co Wegovy i Saxenda, ale ich wskazanie obejmuje wyłącznie cukrzycę typu 2. O tym, co wolno przepisać, rozstrzyga charakterystyka produktu leczniczego, a nie sama substancja czynna ani cena opakowania.

Dlaczego wypisujemy Wegovy, a nie Ozempic

Pacjent bez cukrzycy dostaje u nas receptę na Wegovy albo Mounjaro, a chory na cukrzycę typu 2 lek uzgodniony z jego diabetologiem. Wegovy i Ozempic to ten sam semaglutyd, ale Ozempic ma dawki do 2 mg i rejestrację w cukrzycy, a Wegovy dawki do 2,4 mg i rejestrację w otyłości, przyznaną na podstawie badań programu STEP. Rybelsus to semaglutyd w tabletce, również zarejestrowany tylko w cukrzycy. Podobnie dzieli się liraglutyd: Saxenda w dawce 3 mg leczy otyłość, Victoza w dawce do 1,8 mg cukrzycę. Mounjaro, czyli tirzepatyd, ma jako jedyny rejestrację w obu chorobach. Osoba bez cukrzycy przyjmująca Ozempic dostaje lek poza wskazaniem i w dawce, której w otyłości nie badano, a jeśli recepta była refundowana, NFZ może żądać od lekarza zwrotu kosztów. Ozempic trafiał zresztą w Polsce na listę leków zagrożonych brakiem dostępności właśnie dlatego, że kupowały go osoby bez cukrzycy.

Ceny w aptekach, od orlistatu do tirzepatydu

Refundacja w leczeniu otyłości nie obejmuje żadnego z tych preparatów, więc pacjent pokrywa w aptece pełną cenę. We wrześniu 2026 roku miesiąc leczenia kosztuje mniej więcej tyle: orlistat od 160 do 350 zł, Mysimba od 370 do 600 zł, Saxenda od 500 do 1250 zł, Wegovy od 550 do 890 zł, Mounjaro od 800 do 1900 zł. Dolna granica odpowiada dawce z pierwszych tygodni, górna dawce docelowej, więc miesięczny wydatek rośnie razem z dawką i po pół roku jest wyższy niż na początku. Saxenda ma tak szeroki przedział dlatego, że obok oryginału są już tańsze zamienniki liraglutydu. Ceny tej samej dawki różnią się między aptekami o kilkadziesiąt złotych, dlatego prosimy porównać je przed wykupieniem pierwszego opakowania i zostać przy aptece, w której wyszło taniej.

Dla kogo lepszym wyborem są tabletki

Dwa preparaty przyjmuje się doustnie. Działają słabiej od zastrzyków, ale u części pacjentów sprawdzają się lepiej. Mysimba łączy naltrekson z bupropionem i zmniejsza łaknienie pod wpływem emocji, bo obie substancje osłabiają w mózgu poczucie nagrody, jakie daje jedzenie. W badaniu COR-I dała po 56 tygodniach spadek masy ciała o 6,1 procent wobec 1,3 procent na placebo, a charakterystyka produktu nakazuje ją odstawić, jeśli po 16 tygodniach masa ciała nie spadła o 5 procent. Nie podajemy jej przy nieuregulowanym nadciśnieniu, padaczce, chorobie dwubiegunowej, przebytej bulimii albo anoreksji, przy leczeniu opioidami i w czasie odstawiania alkoholu. Sięgamy po nią u osób, u których napięcie kończy się jedzeniem, i u tych, które nie chcą wstrzykiwać sobie leku; PTLO stawia ją w takiej sytuacji na pierwszym miejscu. Orlistat, sprzedawany jako Xenical, zatrzymuje w jelicie mniej więcej jedną trzecią tłuszczu z posiłku i po roku dawał w badaniach o około 3 kg większy spadek masy ciała niż placebo. Kto go przyjmuje, musi ograniczyć tłuszcz w diecie, bo inaczej dostaje tłustych stolców. Zostaje więc dla pacjentów z niewielką nadwagą i dla tych, u których pozostałe leki są przeciwwskazane.

Europejska charakterystyka semaglutydu wymienia jako jedyne przeciwwskazanie nadwrażliwość na substancję czynną. Nie znaczy to jednak, że lek nadaje się dla każdego. Nie podajemy go w ciąży i w czasie karmienia piersią, przy przebytym zapaleniu trzustki zachowujemy szczególną ostrożność, a u chorych z gastroparezą, czyli porażeniem żołądka, oraz z ciężką niewydolnością nerek wybieramy inny sposób leczenia. Przy cukrzycy typu 2 leczonej insuliną albo pochodnymi sulfonylomocznika obniżamy ich dawki razem z diabetologiem, bo inaczej rośnie ryzyko niedocukrzenia.

Które działania niepożądane widujemy najczęściej

W badaniu STEP 1 nudności zgłosiło 43,9 procent leczonych semaglutydem wobec 16,1 procent przyjmujących placebo; trwały u połowy z nich nie dłużej niż 8 dni. Wymioty wystąpiły u 24,5 procent, biegunka u 29,7 procent, zaparcia u 24,2 procent, a z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego leczenie przerwało 4,3 procent uczestników. U naszych pacjentów najgorsze są pierwsze dni po każdym zwiększeniu dawki. Pomagają mniejsze porcje, wolniejsze jedzenie i odstawienie tłustych potraw na czas przywykania. Dlatego dawkę podnosimy co 4 tygodnie, a gdy pacjent znosi ją źle, zostajemy na dotychczasowej o miesiąc dłużej. Osobno pilnujemy pęcherzyka żółciowego: przy semaglutydzie kamicę żółciową odnotowano u 1,6 procent leczonych, a u 0,6 procent doszło do zapalenia pęcherzyka. Szybki spadek masy ciała sprzyja tworzeniu się kamieni niezależnie od leku, dlatego przy silnym bólu w prawym podżebrzu kierujemy na USG jamy brzusznej. Ostre zapalenie trzustki występuje rzadko, u około 0,2 procent leczonych, ale ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców z wymiotami wymaga pilnej oceny w szpitalu.

Objawy, przy których pacjent dzwoni, nie czekając na kontrolę

Prosimy o telefon, gdy wymioty utrzymują się dłużej niż dobę i pacjent nie może pić, gdy pojawia się silny ból brzucha promieniujący do pleców, gdy skóra albo białkówki oczu żółkną i gdy w ciągu tygodnia waga spada o więcej niż 2 kg mimo normalnego jedzenia. Prosimy też o kontakt przy szybkim pogorszeniu widzenia u chorego na cukrzycę, bo gwałtowna poprawa glikemii może przejściowo nasilić retinopatię, czyli uszkodzenie siatkówki oka. Telefon do gabinetu odbieramy codziennie od 8 do 20, a poza tymi godzinami pomocy udziela nocna i świąteczna opieka zdrowotna.

Jak sprawdzić, czy wstrzykiwacz z apteki jest oryginalny

Podrabiane wstrzykiwacze z semaglutydem pojawiały się w Europie, także w Polsce, i trafiały do ludzi kupujących lek poza apteką. Opakowanie z apteki ma numer serii i dwuwymiarowy kod, który farmaceuta skanuje przy wydaniu w europejskim systemie weryfikacji leków. Prosimy nie kupować leków na otyłość z ogłoszeń, z portali aukcyjnych ani od osób prywatnych, także wtedy, gdy cena wygląda korzystnie. Recepta od nas przychodzi kodem SMS-em i można ją zrealizować w dowolnej aptece w Bydgoszczy albo w okolicy.

Lek zmniejsza apetyt, ale nie zmienia tego, co pacjent je. Dietetyk zaczyna od wywiadu żywieniowego i od rytmu dnia, bo kierowca w trasie i pracownik na trzy zmiany jedzą o innych porach niż osoba pracująca z domu. Deficyt energetyczny wyznaczamy na 500 do 750 kcal poniżej zapotrzebowania i pilnujemy białka w każdym posiłku, od 1 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała, bo przy szybkim chudnięciu razem z tłuszczem ubywa mięśni. Zalecamy też błonnik z warzyw, kasz i pełnego ziarna, który przy zwolnionej pracy żołądka chroni przed zaparciami, oraz co najmniej półtora litra płynów dziennie. Osobno rozmawiamy o mięsie czerwonym i przetworzonym, bo jego duże spożycie wiąże się z rakiem jelita grubego niezależnie od masy ciała, a w jadłospisach, które przynoszą nam pacjenci, wędlina bywa podstawą dwóch posiłków dziennie.

Zalecamy trening oporowy dwa razy w tygodniu i codzienny marsz. Siłownia nie jest konieczna, wystarczą ćwiczenia z ciężarem własnego ciała i gumami w domu. Ruch ma tu przede wszystkim utrzymać mięśnie, od których zależy tempo przemiany materii po zakończeniu leczenia.

Jak psychodietetyk pomaga, gdy jedzenie jest nagrodą po dyżurze

Część pacjentów sięga po jedzenie po napięciu, choć nie czuje głodu: po nocnej zmianie, po kłótni, po dniu, który się nie udał. Analog GLP-1 zmniejsza głód fizyczny, ale nie zmienia jedzenia pod wpływem napięcia, dlatego takie osoby w pierwszych tygodniach leczenia nadal jedzą po trudnym dniu, mimo że głodu nie czują. Psychodietetyk uczy rozpoznawać moment przed sięgnięciem po jedzenie, planować posiłki tak, żeby wieczór nie zaczynał się od pustego żołądka, i szukać innego sposobu na rozładowanie napięcia. Przy zaburzeniu z napadami objadania się pracujemy dłużej i wtedy proponujemy równolegle konsultację psychiatryczną. Pierwszy rok leczenia prowadzimy razem: lekarz, dietetyk i psychodietetyk widzą te same notatki i te same pomiary.

Gram czystego alkoholu dostarcza 7 kcal, prawie tyle co gram tłuszczu, a organizm spala je w pierwszej kolejności, bo nie ma jak odłożyć ich na zapas. Dopóki wątroba rozkłada alkohol, tłuszcz z posiłku odkłada się w tkance tłuszczowej. Pół litra piwa to około 250 kcal, kieliszek wódki około 110, a po trzech piwach wieczorem z dziennego deficytu wypracowanego dietą nic nie zostaje. Alkohol podnosi też ciśnienie, pogarsza sen i osłabia kontrolę nad jedzeniem, więc po nim łatwiej o dokładkę. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem zalicza przy tym napoje alkoholowe do czynników o udowodnionym działaniu rakotwórczym u człowieka, między innymi dla jamy ustnej, przełyku, wątroby, jelita grubego i piersi. Otyłość obciąża w części te same narządy, o czym piszemy w sekcji o nowotworach.

Analog GLP-1 spowalnia opróżnianie żołądka, przez co alkohol wchłania się nierówno i pacjent gorzej ocenia, ile wypił; nasilają się też nudności po zastrzyku. U osoby leczonej insuliną albo pochodnymi sulfonylomocznika alkohol dodatkowo zwiększa ryzyko niedocukrzenia. Nie stawiamy warunku pełnej abstynencji, ale prosimy o szczerą odpowiedź, ile i jak często pacjent pije, bo od tego zależy tempo chudnięcia i bezpieczeństwo leczenia.

Zdarza się, że w trakcie leczenia otyłości alkohol okazuje się większym problemem niż waga. Wtedy proponujemy zajęcie się nim najpierw, bo przy codziennym piciu dieta nie daje efektu. W tym samym gabinecie prowadzimy leczenie alkoholizmu w Bydgoszczy oraz terapię uzależnień, a naltrekson, składnik jednego z leków na otyłość, jest tą samą substancją, którą stosuje się w leczeniu uzależnienia od alkoholu.

Pierwsza wizyta może odbyć się online i wielu pacjentów tak zaczyna, zwłaszcza gdy pracuje zmianowo. Lekarz zbiera wtedy wywiad, ogląda wyniki badań i pomiary z domowej wagi oraz ciśnieniomierza, a receptę wystawia po wideorozmowie. Do gabinetu prosimy, gdy trzeba zbadać pacjenta osobiście: ocenić tarczycę, obejrzeć skórę pod pachami i w pachwinach, gdzie przy otyłości pojawiają się ciemne, zgrubiałe plamy zwane rogowaceniem ciemnym, zmierzyć pas centymetrem krawieckim i sprawdzić ciśnienie na obu ramionach mankietem dobranym do obwodu ramienia, bo zbyt wąski zawyża wynik u osoby z otyłością.

Comiesięczne kontrole w trakcie zwiększania dawki prowadzimy przez wideo, bo sprowadzają się do rozmowy o tolerancji leku i do odczytania pomiarów. Raz na kwartał pacjent przyjeżdża do gabinetu przy Cieszkowskiego 5 na pomiary i badanie, a przy każdym nowym objawie wolimy zobaczyć go osobiście. Badania krwi pacjent wykonuje w laboratorium blisko domu, wyniki przysyła przed wizytą, a e-recepta przychodzi kodem SMS-em niezależnie od formy wizyty.

NFZ nie refunduje żadnego leku zarejestrowanego w leczeniu otyłości, więc miesięczny koszt preparatu pokrywa pacjent. Lekarz rodzinny może rozpoznać otyłość, zlecić podstawowe badania i skierować do poradni specjalistycznej. Wizyta w podstawowej opiece zdrowotnej trwa jednak za krótko, żeby prowadzić na niej leczenie otyłości, a poradni chorób metabolicznych działa w kraju niewiele i pacjent czeka do nich miesiącami. W kujawsko-pomorskim nie ma osobnego programu profilaktyki otyłości dla dorosłych finansowanego przez samorząd województwa.

Bezpłatne i bez skierowania są za to badania przesiewowe, a przy otyłości mają one większe znaczenie niż u osoby szczupłej. Kolonoskopia przesiewowa przysługuje osobom od 50. do 65. roku życia, a od 40. do 49. roku życia tym, u których nowotwór jelita grubego rozpoznano u krewnego pierwszego stopnia. Mammografię kobiety od 45. do 74. roku życia robią co 2 lata, również bez skierowania. Na NFZ pacjent zrobi też badania krwi zlecone przez lekarza rodzinnego i USG jamy brzusznej ze skierowania, a po spełnieniu kryteriów przejdzie operację bariatryczną. Płaci natomiast za wizyty u nas, za lek z apteki oraz za konsultacje dietetyka i psychodietetyka; ich ceny podajemy w cenniku.

Wytyczne przyjęte w 2022 roku przez towarzystwa chirurgiczne, w tym Towarzystwo Chirurgów Polskich, obniżyły próg kwalifikacji do operacji bariatrycznej. Dziś rozważa się ją przy BMI od 35 bez chorób towarzyszących oraz przy BMI od 30 u osób z cukrzycą typu 2, niezależnie od sposobu jej leczenia. PTLO szacuje, że w Polsce kryteria kwalifikacji spełnia około pół miliona osób. W 2024 roku wykonano w Polsce 6,7 tysiąca takich operacji, ponad dwa razy więcej niż w 2017 roku, a wartość ich refundacji wzrosła w tym czasie czterokrotnie do 140 milionów złotych. Operację przechodzi więc rocznie jedna osoba na kilkadziesiąt, które się do niej kwalifikują.

Kierujemy na konsultację chirurgiczną pacjenta, który spełnia kryteria i u którego leczenie zachowawcze, prowadzone rzetelnie przez kilkanaście miesięcy, nie dało trwałego skutku, a także wtedy, gdy otyłość trzeciego stopnia współistnieje z cukrzycą albo z ciężkim bezdechem sennym. Skierowanie do szpitala nie ogranicza pacjenta do własnego województwa. Przed operacją pacjent chudnie pod naszą kontrolą, wyrównujemy mu cukrzycę i nadciśnienie, badamy go w kierunku bezdechu i kierujemy na konsultację psychologiczną. Po operacji dalej prowadzimy pacjenta, bo suplementacja witamin i mikroelementów trwa do końca życia, a niedobór witaminy B12, żelaza i witaminy D rozwija się bezobjawowo.

W badaniu SPLENDID, opisanym wyżej, w grupie operowanej rzadziej rozpoznawano nowotwory powiązane z otyłością i rzadziej dochodziło do zgonu z powodu nowotworu. Jest to badanie obserwacyjne, więc samo w sobie nie dowodzi, że to operacja opóźniła zachorowanie, ale wynik zgadza się z tym, czego spodziewamy się po trwałym spadku masy ciała. Operacja bariatryczna zmniejsza jednak gęstość mineralną kości mocniej niż leczenie farmakologiczne, dlatego po niej pilnujemy wapnia, witaminy D, białka i treningu oporowego.

Do gabinetu przy Cieszkowskiego 5 przyjeżdżają pacjenci z całego regionu: z Solca Kujawskiego, Koronowa, Nakła nad Notecią, Inowrocławia, Świecia, Torunia, Żnina, Chełmna i Tucholi. Leczenie układamy tak, żeby dojeżdżać trzeba było rzadko: pierwsza wizyta i pomiary raz na kwartał odbywają się w gabinecie, comiesięczne kontrole przez wideorozmowę, a badania krwi pacjent wykonuje w laboratorium u siebie.

Kolonoskopię przesiewową i mammografię pacjent wykonuje w placówce, która prowadzi program najbliżej domu, a my prosimy jedynie o przesłanie wyniku i wpisujemy termin kolejnego badania do planu leczenia.

Wszystkie trzy poradnie chorób metabolicznych na NFZ w województwie kujawsko-pomorskim mieszczą się w Bydgoszczy, w tym jedna przy szpitalu dziecięcym. Toruń, Włocławek i Grudziądz nie mają żadnej, więc mieszkaniec Torunia jedzie na NFZ do Bydgoszczy tak samo jak do nas. Żadna z tych poradni nie podała w informatorze NFZ o terminach leczenia liczby oczekujących ani czasu oczekiwania; termin trzeba sprawdzić telefonicznie, a na wizytę potrzebne jest skierowanie od lekarza rodzinnego.

Lek w aptece kosztuje tyle samo w obu drogach, bo NFZ nie refunduje żadnego leku na otyłość, więc różnica sprowadza się do opłat za wizyty i do tego, kto prowadzi leczenie przez rok. W Nasz Gabinet Bydgoszcz robią to lekarz, dietetyk i psychodietetyk w jednym zespole, a dietetyka na NFZ przy samej otyłości nie ma.