Leczenie otyłości Gdańsk

Otyłość figuruje w klasyfikacji chorób ICD-10 pod numerem E66, a Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości w zaleceniach z 2024 roku opisuje ją jako chorobę przewlekłą i nawracającą, wymagającą leczenia przez lata. Osoba, która zgłasza się do nas po raz pierwszy, zwykle zrzuciła już kiedyś kilkanaście kilogramów i po roku albo dwóch odzyskała je z nadwyżką. Odpowiada za to fizjologia. Po utracie tkanki tłuszczowej organizm zużywa mniej energii, niż wynikałoby z nowej masy ciała, rośnie stężenie greliny, która pobudza apetyt, a spada stężenie leptyny, informującej mózg o zapasach energii, bo ubywa jej razem z tkanką tłuszczową. Ten stan utrzymuje się miesiącami po zakończeniu diety i to on, a nie brak dyscypliny, przywraca dawną wagę.

Tkanka tłuszczowa nie tylko magazynuje energię. Ta, która gromadzi się wokół narządów jamy brzusznej, wydziela substancje podtrzymujące przewlekły stan zapalny o niewielkim nasileniu i osłabia wrażliwość tkanek na insulinę, więc trzustka wydziela coraz więcej insuliny. Rosną ciśnienie oraz stężenia glukozy i trójglicerydów, a tłuszcz odkłada się w wątrobie. Ten sam stan zapalny obejmuje też skórę, dlatego u osób z otyłością częściej zaostrzają się łuszczyca i trądzik odwrócony, a rany goją się wolniej.

W badaniu przekrojowym stu osób z BMI powyżej 30 zmiany skórne stwierdzono u 60 do 70 procent badanych, najczęściej w fałdach, gdzie skóra ociera się o skórę i pozostaje wilgotna. Część z nich nie boli, więc pacjent rzadko wiąże je z masą ciała, a widać je wcześniej niż nieprawidłowy wynik badania krwi. Dlatego na pierwszej wizycie oglądamy kark, pachy i pachwiny oraz pytamy o zmiany, o których pacjenci rzadko mówią sami z siebie.

Pytamy również o rzeczy, które z jedzeniem nie mają wiele wspólnego. Masę ciała podnoszą glikokortykosteroidy, czyli sterydy przeciwzapalne przyjmowane doustnie, część leków przeciwdepresyjnych i przeciwpsychotycznych, praca w nocy i alkohol, którego kalorii prawie nikt nie liczy. Pytamy też o niedoczynność tarczycy, która sama otyłości nie tłumaczy, ale nieleczona utrudnia redukcję. Leczenie planujemy jak przy każdej chorobie przewlekłej: na lata, ze stałą kontrolą i ze zmianą planu, kiedy dotychczasowy przestaje działać. Uprzedzamy od razu, że będą w nim tygodnie, w których waga stoi w miejscu.

Rozpoznanie opiera się na czterech rzeczach: masie ciała, wzroście, obwodzie talii i historii wagi. Mężczyzna mierzący 178 cm i ważący 108 kg ma BMI 34,1, czyli otyłość pierwszego stopnia według progów przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia, wspólnych dla obu płci: 25 oznacza nadwagę, a 30, 35 i 40 kolejne stopnie otyłości. Samo BMI nie wystarcza, ponieważ przy tej samej wartości ryzyko powikłań jest inne u osoby z tłuszczem na biodrach i u osoby z tłuszczem w brzuchu.

Do wagi dokładamy centymetr krawiecki. Talię mierzymy w połowie odległości między dolnym żebrem a grzebieniem kości biodrowej, czyli wyczuwalną krawędzią kości nad biodrem, na spokojnym wydechu, i odnosimy wynik do dwóch zestawów progów. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna przyjmuje dla osób pochodzenia europejskiego 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet, a Światowa Organizacja Zdrowia 102 cm i 88 cm, czyli granicę, powyżej której ta organizacja uznaje ryzyko metaboliczne za znacznie zwiększone. Wynik między jednym a drugim progiem traktujemy jako ostrzeżenie, powyżej wyższego progu rozszerzamy diagnostykę. Przy wizycie zdalnej prosimy o pomiar rano, na gołej skórze, i uprzedzamy, że samodzielny pomiar daje zwykle wynik o kilka centymetrów mniejszy, bo taśma zsuwa się w węższe miejsce nad brzuchem.

Do pomiarów dokładamy historię masy ciała. Pytamy, ile pacjent ważył koło dwudziestki, w którym roku waga ruszyła w górę, co się wtedy działo, jakie stosował diety i leki, ile kilogramów wróciło i po jakim czasie. Ta rozmowa zajmuje kilkanaście minut i pokazuje, czego można się spodziewać po kolejnej próbie leczenia. Do tego dochodzi obejrzenie skóry, bo ciemne przebarwienia w fałdach mogą wskazywać na wysokie stężenie insuliny, zanim pokaże je badanie krwi.

Kiedy wolno przepisać lek na otyłość, a kiedy zostaje sama dieta

Granice wynikają z rejestracji leków i nie ma od nich wyjątków. Od BMI 30 wystarcza sam wskaźnik. Przy BMI od 27 do 29,9 receptę wolno wystawić dopiero wtedy, gdy pacjent choruje na coś z listy zapisanej w charakterystyce produktu leczniczego, czyli w urzędowym opisie preparatu: stan przedcukrzycowy albo cukrzyca typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, obturacyjny bezdech senny lub choroba układu krążenia. Listy różnią się nieco między preparatami, a ta podana wyżej pochodzi z charakterystyki semaglutydu. Przy BMI poniżej 27 nie wystawiamy recepty, nawet jeśli obwód talii i wyniki badań są nieprawidłowe; zostaje wtedy praca z dietetykiem. Dla orlistatu progi są inne: BMI 30 albo 28 przy dodatkowych czynnikach ryzyka.

Leczymy wyłącznie dorosłych i górnej granicy wieku nie stawiamy, ale wiek zawęża wybór leku. U osób po 75. roku życia charakterystyka odradza liraglutyd, a danych o pozostałych preparatach w tej grupie jest mniej, więc decydujemy ostrożniej i widzimy się częściej. Osobno patrzymy na nerki i wątrobę: przy schyłkowej niewydolności nerek odpadają liraglutyd oraz tabletki z naltreksonem i bupropionem, a przy ciężkiej niewydolności wątroby doświadczenie z lekami inkretynowymi jest znikome. Tabletki z naltreksonem i bupropionem odpadają też u osób z padaczką, z zaburzeniami odżywiania w wywiadzie i u przyjmujących opioidy.

Leczenie prowadzą interniści z certyfikatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. W Gdańsku nie mamy gabinetu, więc pierwsza konsultacja odbywa się przez wideorozmowę albo w naszym gabinecie w Gdyni, przy ulicy Sokoła 28. Trwa około godziny i kosztuje 250 zł, tyle samo online i na miejscu. Zaczynamy od przeglądu wszystkich przyjmowanych leków i suplementów, potem omawiamy wyniki badań i dopisujemy brakujące, następnie przechodzimy do pomiarów i do obejrzenia skóry, a na końcu decydujemy o leczeniu. Pacjent z kompletem wyników, który spełnia kryteria, wychodzi z wizyty z kodem e-recepty na dawkę początkową i terminem u dietetyka.

Do dawki docelowej dochodzimy miesiącami. Przy semaglutydzie zajmuje to 16 tygodni, bo dawkę podnosimy cztery razy, co 4 tygodnie. Przy tirzepatydzie dawkę zwiększamy w pięciu krokach, więc docelową pacjent osiąga po około 20 tygodniach. Dawkę liraglutydu, podawanego codziennie, zwiększamy co tydzień, od 0,6 mg do 3,0 mg, czyli przez pięć tygodni. Obsługi wstrzykiwacza uczymy na wideorozmowie, razem z zasadą zmiany miejsca wkłucia, bo od niej zależy, czy w miejscach wkłuć powstaną stwardnienia.

Każdą zmianę dawki poprzedza krótka kontrola. Pacjent podaje masę ciała i ciśnienie z pomiarów domowych, mówi, jak znosi lek i ile pije, a lekarz ustala dawkę i wysyła kod recepty. Prosimy o picie około dwóch litrów płynów na dobę, a więcej przy wymiotach i biegunce. Od pierwszego tygodnia pacjent chodzi i trenuje siłowo, bo największy ubytek masy ciała przypada na pierwsze miesiące i wtedy razem z tłuszczem najłatwiej stracić mięśnie. Planujemy wtedy od 1,2 do 1,5 g białka na kilogram należnej masy ciała i dwa treningi oporowe w tygodniu. Krew badamy ponownie w czwartym miesiącu.

Skuteczność oceniamy mniej więcej w siódmym miesiącu, po trzech miesiącach przyjmowania pełnej dawki. Sprawdzamy wtedy jedno: czy masa ciała spadła o co najmniej 5 procent wartości wyjściowej. Charakterystyki poszczególnych preparatów podają różne progi: liraglutyd trzeba odstawić, jeśli po 12 tygodniach na dawce 3,0 mg ubytek nie sięga 4 procent, tabletki z naltreksonem i bupropionem, jeśli po 16 tygodniach ubytek nie sięga 5 procent, a orlistat, jeśli nie sięga 5 procent po 12 tygodniach. Trzymamy się dlatego jednego wspólnego terminu oceny, zgodnego z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Przy wyniku poniżej progu zmieniamy lek na inny, a leczenie trwa dalej. Po ocenie dawka pozostaje stała, kontrole odbywają się co 8 tygodni, a po roku rozmawiamy o tym, czy lek zostaje, czy zaczynamy schodzić z dawki i po czym poznamy, że trzeba do niego wrócić.

Czego w Nasz Gabinet Gdańsk nie robimy przy leczeniu otyłości

• Nie leczymy przewlekłych chorób skóry. Pacjenta z trądzikiem odwróconym albo z łuszczycą prowadzi dermatolog, a proste zakażenie drożdżakowe w fałdach leczy lekarz rodzinny. Odpowiadamy natomiast za to, co w tych chorobach zależy od masy ciała, i piszemy dermatologowi, jak przebiega redukcja masy ciała.
• Nie usuwamy nadmiaru skóry i nie wykonujemy zabiegów medycyny estetycznej. Plastykę powłok brzucha wykonuje chirurg plastyczny po ustabilizowaniu masy ciała, a my przekazujemy dokumentację przebiegu leczenia, potrzebną do kwalifikacji.
• Nie oceniamy zmian skórnych z samego opisu przez telefon. Prosimy o zdjęcie w dziennym świetle, a kiedy to nie wystarcza, umawiamy pacjenta na badanie w Gdyni albo kierujemy go do dermatologa i piszemy, co nas zaniepokoiło.

Recepty nie wystawiamy nikomu bez wyników, a zestaw jest stały i obejmuje badania, które lekarz rodzinny może zlecić bezpłatnie. Składają się na niego morfologia, glukoza na czczo albo hemoglobina glikowana, lipidogram, aminotransferazy, TSH oraz kreatynina z szacowanym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej, opisywanym w wynikach jako eGFR. O powtórzenie wyników starszych niż trzy miesiące prosimy przed wizytą. Każda pozycja odpowiada na inne pytanie. Glukoza i hemoglobina glikowana pokazują, czy w grę wchodzi już cukrzyca, bo to zmienia preparat i częstość kontroli. Przy aminotransferazach powyżej normy zlecamy ultrasonografię, żeby poszukać stłuszczenia wątroby; prawidłowe próby wątrobowe go nie wykluczają. Przy TSH poza zakresem oznaczamy FT4, ponieważ nieleczona niedoczynność tarczycy utrudnia chudnięcie. Kreatynina z eGFR przesądza, które preparaty wolno w ogóle rozważać. U kobiet w wieku rozrodczym przed pierwszą receptą wykluczamy ciążę, a przed tabletkami z naltreksonem i bupropionem mierzymy ciśnienie i tętno, bo bupropion podnosi jedno i drugie.

Jakie badania dokładamy, gdy skóra wskazuje na wysokie stężenie insuliny

U pacjenta z ciemnymi, aksamitnymi przebarwieniami na karku, w pachach albo w pachwinach zestaw badań rozszerzamy, ponieważ ta zmiana wiąże się z wysokim stężeniem insuliny i zwiększa prawdopodobieństwo zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Zaczynamy od hemoglobiny glikowanej, a przy wyniku od 5,7 do 6,4 procent, czyli w zakresie stanu przedcukrzycowego, zlecamy doustny test obciążenia 75 g glukozy, bo dopiero on pokazuje glikemię po dwóch godzinach. Nie oznaczamy natomiast insuliny na czczo ani wskaźników insulinooporności liczonych z tego wyniku, ponieważ wynik i tak nie zmieniłby leczenia.

Drugi zestaw zlecamy przy wypadaniu włosów, które zgłasza część osób po kilku miesiącach szybkiej redukcji. Sprawdzamy wtedy ferrytynę razem z morfologią i białkiem C-reaktywnym, bo przy otyłości ferrytyna często jest zawyżona przez stan zapalny, a do tego witaminę B12 i ponownie TSH. Wypadanie włosów najczęściej wynika z niedoboru składników pokarmowych, a nie z samego leku. Przy przewlekłych, nawracających zmianach ropnych w fałdach zlecamy morfologię z rozmazem i białko C-reaktywne, które pokazuje nasilenie stanu zapalnego, i kierujemy pacjenta do dermatologa.

Poza tym nie zlecamy dodatkowych badań. Ultrasonografię jamy brzusznej wykonujemy przy nieprawidłowych aminotransferazach i przy podejrzeniu kamicy żółciowej, a elektrokardiogram razem z konsultacją kardiologiczną proponujemy przy kołataniu serca i dusznościach wysiłkowych. Pacjent z bólem w klatce piersiowej albo dusznością w spoczynku powinien tego samego dnia zgłosić się po pilną pomoc medyczną, zamiast czekać na badanie planowe. Zestaw podstawowy powtarzamy w czwartym miesiącu, potem raz w roku, a częściej tylko wtedy, gdy poprzedni wynik odbiegał od normy.

Zmiany skórne widać bez żadnego badania, a tego, co równolegle dzieje się w wątrobie i w nerkach, nie widać wcale. Odpowiadają za nie trzy mechanizmy. Fałdy skórne ocierają się o siebie i zatrzymują wilgoć, przez co powstają odparzenia i zakażenia drożdżakowe. Wysokie stężenie insuliny pobudza podziały komórek naskórka przez receptory czynnika wzrostu IGF-1, a efektem są ciemne, zgrubiałe przebarwienia w zgięciach. Trzeci mechanizm to stan zapalny o niewielkim nasileniu, podtrzymywany przez tkankę tłuszczową, który zaostrza choroby zapalne skóry i opóźnia gojenie.

Ten ostatni mechanizm widać najlepiej na podudziach. W amerykańskiej analizie dokumentacji medycznej z 2026 roku najsilniejszymi czynnikami ryzyka bakteryjnego zapalenia tkanki podskórnej podudzia, czyli choroby pokrewnej róży, okazały się owrzodzenie goleni, które zwiększało to ryzyko 2,67-krotnie, oraz obrzęk limfatyczny, zwiększający je 1,63-krotnie. Istotne były też otyłość, cukrzyca, niewydolność żylna i grzybica stóp. Dlatego u pacjenta z obrzękniętymi podudziami i pękającą skórą między palcami zajmujemy się grzybicą i pielęgnacją nóg równolegle z leczeniem otyłości. Poniższa tabela zestawia zmiany, o które pytamy i które oglądamy na wizycie.

Ciemne przebarwienia na karku, czyli rogowacenie ciemne

Rogowacenie ciemne to symetryczne, brunatne zgrubienia skóry o aksamitnej powierzchni, najczęściej na karku, w dołach pachowych i w pachwinach. Zmiany łatwo pomylić z zabrudzeniem, a szorowanie ich nie usuwa i dodatkowo drażni skórę. W pracy opublikowanej w 1992 roku w Archives of Dermatology stwierdzono je u 74 procent spośród 34 kolejnych dorosłych pacjentów amerykańskiej poradni leczenia otyłości, a stężenie insuliny na czczo było u nich wyraźnie wyższe niż u pozostałych. Nasilenie zmian rosło wraz ze stopniem otyłości. W prospektywnej obserwacji 319 osób operowanych bariatrycznie, opisanej w 2023 roku, przebarwienia po redukcji masy ciała bladły u części chorych, a szansa na ich ustąpienie zależała od poprawy parametrów metabolicznych.

Ta zmiana to sygnał widoczny gołym okiem, że stężenie insuliny może być wysokie, więc u takiego pacjenta rozszerzamy diagnostykę węglowodanową, zamiast czekać z nią rok. W tamtym badaniu oznaczano insulinę na czczo, my dziś tego nie robimy, bo wynik nie zmienia postępowania. Sama skóra zwykle nie wymaga leczenia miejscowego, a przy nasilonych zmianach proponuje je dermatolog. Inaczej traktujemy sytuację, w której rogowacenie pojawia się szybko u osoby szczupłej albo chudnącej bez starań: to wskazanie do diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej i kierujemy wtedy pacjenta do lekarza rodzinnego bez zwłoki.

Bolesne guzki w pachach i pachwinach, czyli trądzik odwrócony

Trądzik odwrócony to przewlekła choroba zapalna mieszków włosowych, dająca bolesne guzki, ropnie i przetoki w miejscach, gdzie skóra styka się ze skórą. Pacjenci latami leczą go na własną rękę jako nawracające czyraki, a ponieważ zmiany są w miejscach intymnych, rzadko mówią o nich z własnej inicjatywy. W badaniu opublikowanym w JAMA Dermatology, opartym na randomizacji mendlowskiej, czyli metodzie porównującej osoby różniące się genetyczną skłonnością do wyższego BMI, każdy dodatkowy punkt wskaźnika podnosił ryzyko trądziku odwróconego o 20 procent. Objęło ono 4814 chorych i ponad 1,2 miliona osób bez tej choroby, a tak zbudowane badanie odróżnia przyczynę od zbiegu okoliczności. Podobnego wyniku dla palenia nie potwierdziły analizy dodatkowe w tej samej pracy.

Leczy tę chorobę dermatolog i to on decyduje o antybiotyku, leczeniu biologicznym albo zabiegu. My zajmujemy się masą ciała i paleniem, bo z obserwacji klinicznych wynika, że redukcja masy ciała i rzucenie palenia zmniejszają liczbę zaostrzeń. Doniesienia o poprawie u chorych przyjmujących analogi GLP-1 pochodzą na razie z małych badań obserwacyjnych i kilkunastu opisów przypadków, więc uprzedzamy pacjenta, że to dane wstępne, które nie są jeszcze wskazaniem do leczenia.

Łuszczyca u osoby z otyłością i wpływ chudnięcia na jej przebieg

Osoby z otyłością chorują na łuszczycę częściej i mają cięższy przebieg, a ich odpowiedź na leczenie jest słabsza. Sprawdzono to w dwóch badaniach z losowym przydziałem do grup. We włoskim badaniu z 2008 roku 61 osób z łuszczycą i otyłością otrzymywało małą dawkę cyklosporyny, a połowa z nich stosowała dodatkowo dietę o obniżonej kaloryczności. Po 24 tygodniach zmiany cofnęły się o co najmniej trzy czwarte u 66,7 procent osób stosujących dietę i u 29,0 procent leczonych samym lekiem, przy średnim ubytku masy ciała 7,0 procent w grupie z dietą. W duńskim badaniu z 2013 roku, w którym 60 osób przez 16 tygodni stosowało dietę o bardzo niskiej kaloryczności, różnica w nasileniu łuszczycy okazała się statystycznie nieistotna mimo ubytku 15,4 kg, choć przy tak krótkiej obserwacji nie przesądza to sprawy; jakość życia poprawiła się istotnie.

Chudnięcie nie leczy łuszczycy i nie zastępuje leczenia dermatologicznego, ale zwiększa szansę, że to leczenie zadziała, i wyraźnie poprawia codzienne funkcjonowanie. Dawkowanie części leków biologicznych zależy od masy ciała, więc o rozpoczęciu redukcji informujemy dermatologa prowadzącego.

Wypadanie włosów przy szybkim chudnięciu i co z nim robimy

Wypadanie włosów wynika przede wszystkim z tempa, w jakim organizm traci masę ciała, i z towarzyszących temu niedoborów, choć sam lek nieznacznie podnosi to ryzyko. Mechanizm nazywa się telogenowym wypadaniem włosów: nagła zmiana metaboliczna przestawia część mieszków w fazę spoczynku, a włosy wypadają dwa do trzech miesięcy później, garściami przy myciu. W charakterystyce semaglutydu wypadanie włosów odnotowano u 2,5 procent leczonych wobec 1,0 procent otrzymujących placebo. Zgłaszano je częściej u osób, które straciły co najmniej 20 procent masy ciała, objawy miały zwykle łagodny przebieg i u większości ustępowały w trakcie dalszego leczenia. Po operacjach bariatrycznych zjawisko jest znacznie częstsze: przegląd 41 prac obejmujących 7044 operowanych podaje 47 procent.

W metaanalizie z 2026 roku, obejmującej 17 badań i ponad milion osób, ryzyko niebliznowaciejącego wypadania włosów było o 40 procent wyższe u przyjmujących analogi GLP-1 niż u osób ich nieprzyjmujących, a autorzy wiążą je głównie z niedoborami po szybkiej redukcji masy ciała. Zamiast odstawiać lek, sprawdzamy więc ferrytynę, witaminę B12 i TSH, liczymy białko w jadłospisie, a przy bardzo szybkim chudnięciu zwiększamy podaż kalorii i białka albo wstrzymujemy zwiększanie dawki. Włosy zwykle odrastają, choć zajmuje to kilka miesięcy; jeżeli wypadanie trwa dłużej niż pół roku albo pojawiają się ogniska wyłysienia, kierujemy do dermatologa. Odstawienie leku bez tej diagnostyki oznacza zwykle powrót masy ciała, a włosom i tak nie pomaga.

Nadmiar skóry po dużej redukcji masy ciała

Po utracie kilkudziesięciu kilogramów skóra nie wraca do dawnego kształtu, ponieważ traci kolagen. W pracy z 2024 roku, w której porównano 80 wycinków skóry pobranych podczas operacji plastycznych, ubytek kolagenu był taki sam u osób, które schudły po operacji bariatrycznej, i u tych, które schudły bez operacji; różnica dotyczyła włókien sprężystych w skórze brzucha, których po zabiegu bariatrycznym było mniej. Nadmiar skóry jest więc następstwem skali redukcji, a nie samej operacji. Ze szwedzkich prac o nadmiarze skóry wynika, że plastyki powłok chciałoby od 68 do 90 procent osób po leczeniu bariatrycznym, a przechodzi ją około 20 procent.

Fałd skóry na brzuchu powoduje otarcia, przewlekłe odparzenia i nawracające zakażenia, a przy dużych rozmiarach utrudnia higienę i ruch. W takich sytuacjach o sfinansowanie zabiegu ze środków publicznych można się starać, ale kwalifikuje ośrodek chirurgii plastycznej, wymaga to udokumentowanych powikłań, a czas oczekiwania liczy się w latach. Sam wygląd powłok podstawą do refundacji nie jest. Kwalifikację przeprowadza się po ustabilizowaniu masy ciała, zwykle po co najmniej roku, a część ośrodków oczekuje zejścia poniżej BMI 30. Prowadząc pacjenta, dokumentujemy przebieg redukcji i stan skóry, ponieważ chirurg plastyczny potrzebuje tych danych do kwalifikacji.

Skóra w miejscu wstrzyknięcia i zasada zmiany miejsca wkłucia

Odczyny w miejscu wstrzyknięcia są częste i zwykle błahe. W badaniach nad tirzepatydem stosowanym w kontroli masy ciała wystąpiły u 8,0 procent leczonych wobec 1,8 procent otrzymujących placebo, najczęściej jako zaczerwienienie i świąd; 91 procent odczynów miało nasilenie łagodne, żaden nie był ciężki. Przy liraglutydzie w charakterystyce opisano rzadkie przypadki amyloidozy skórnej w miejscu podania, czyli twardego guzka, z którego lek wchłania się gorzej. Stąd zasada, którą omawiamy na pierwszej wizycie: wstrzykiwać w brzuch, udo lub ramię, zmieniać miejsce przy każdej dawce i nigdy nie podawać leku w stwardnienie ani w zmienioną skórę. Zaczerwienienie utrzymujące się dłużej niż kilka dni, bolesny naciek albo gorączka wymagają kontaktu z nami. Nieotwarte wstrzykiwacze trzymamy w lodówce, w temperaturze od 2 do 8 stopni; rozpoczęty wstrzykiwacz semaglutydu wolno przechowywać poza nią, poniżej 30 stopni, przez sześć tygodni. Zużyte igły pacjent zbiera w twardym pojemniku i oddaje w aptece.

GLP-1 to hormon wydzielany przez jelito po posiłku. Pobudza wydzielanie insuliny wtedy, gdy stężenie glukozy jest wysokie, hamuje wydzielanie glukagonu, spowalnia opróżnianie żołądka i działa na ośrodki sytości w podwzgórzu. Leki z tej grupy są jego trwalszymi odpowiednikami, dzięki czemu wystarcza jedno wstrzyknięcie na tydzień, a przy liraglutydzie jedno na dobę. Pacjent odczuwa to jako wcześniejsze uczucie sytości, mniejsze porcje i rzadsze myśli o jedzeniu między posiłkami. Tirzepatyd działa dodatkowo na receptor dla drugiego hormonu jelitowego, GIP, i w badaniach porównawczych dawał większy ubytek masy ciała.

W badaniu STEP 1 semaglutyd w dawce 2,4 mg tygodniowo, stosowany przez 68 tygodni u 1961 osób bez cukrzycy, obniżył masę ciała średnio o 14,9 procent wobec 2,4 procent w grupie placebo; obie grupy objęto poradnictwem dietetycznym i zaleceniami dotyczącymi ruchu. W badaniu SURMOUNT-1 tirzepatyd stosowany przez 72 tygodnie u 2539 osób dał ubytek 15,0 procent przy dawce 5 mg, 19,5 procent przy 10 mg i 20,9 procent przy 15 mg wobec 3,1 procent na placebo. Średnia kryje jednak spore różnice: część uczestników straciła ponad jedną czwartą masy ciała, a część nie odpowiedziała na leczenie w ogóle i właśnie dlatego oceniamy skuteczność po trzech miesiącach pełnej dawki.

Dlaczego planujemy leczenie na lata, a nie na kwartał

Po odstawieniu leku apetyt wraca, bo znika mechanizm, który go tłumił. W przedłużeniu badania STEP 1 uczestnicy, którzy przestali przyjmować semaglutyd, odzyskali w ciągu roku około dwóch trzecich utraconej masy ciała, a wskaźniki metaboliczne wróciły w stronę wartości wyjściowych. Dlatego planujemy leczenie na lata i od pierwszej wizyty pracujemy nad jadłospisem, białkiem i ruchem oporowym. Zejście z dawki, jeśli do niego dochodzi, rozkładamy na miesiące i umawiamy się z pacjentem, przy jakim przyroście masy ciała wracamy do leku; zwykle jest to 5 procent masy ciała z dnia odstawienia.

W leczeniu otyłości u dorosłych stosuje się w Polsce pięć substancji, sprzedawanych pod kilkoma nazwami handlowymi. Wegovy zawiera semaglutyd, podaje się go raz w tygodniu, a dawkę zwiększamy od 0,25 mg do 2,4 mg. Mounjaro zawiera tirzepatyd, również w postaci cotygodniowego wstrzyknięcia, w dawkach od 2,5 mg do 15 mg. Saxenda zawiera liraglutyd i wymaga wstrzyknięcia codziennie, z dawką docelową 3 mg. Mysimba to tabletki łączące naltrekson z bupropionem, które działają na ośrodki apetytu w mózgu; nie wolno ich stosować przy padaczce, przy niekontrolowanym nadciśnieniu, przy zaburzeniach odżywiania w wywiadzie, w okresie odstawiania alkoholu i u osób przyjmujących opioidy. Xenical zawiera orlistat, który blokuje wchłanianie około jednej trzeciej tłuszczu z posiłku; wymaga diety z ograniczeniem tłuszczu, bo inaczej pojawiają się tłuszczowe, trudne do opanowania stolce, oraz uzupełniania witamin A, D, E i K. Ozempic, zawierający ten sam semaglutyd w niższych dawkach, jest zarejestrowany wyłącznie w cukrzycy typu 2, więc w leczeniu samej otyłości go nie stosujemy.

Ceny sprawdziliśmy we wrześniu 2026 roku i różnią się między aptekami mocniej, niż pacjent się spodziewa. Za miesiąc leczenia Wegovy zapłaci od około 550 do 890 zł, za Mounjaro od około 800 do 1900 zł, w obu wypadkach zależnie od dawki, więc na początku leczenia koszt jest najniższy. Saxenda na pełnej dawce wypada od około 500 do 1250 zł, bo na dawce 3 mg zużywa się kilka wstrzykiwaczy miesięcznie, a ich ceny w aptekach mocno się różnią. Tabletki są tańsze: Mysimba od około 370 do 600 zł, Xenical od około 160 do 350 zł miesięcznie. Refundacja nie obejmuje żadnego z nich, a rozrzut cen sięga kilkuset złotych, więc przed wykupieniem opłaca się porównać kilka aptek. Cena wyraźnie niższa od pozostałych, zwłaszcza w ofercie internetowej, jest natomiast sygnałem ostrzegawczym. Główny Inspektorat Farmaceutyczny wielokrotnie ostrzegał przed podrobionymi wstrzykiwaczami z semaglutydem, a leków na receptę nie kupuje się poza apteką ani w formie preparatów sprowadzanych na własną rękę.

Co skóra pacjenta zmienia w wyborze preparatu

Skóra rzadko decyduje o wyborze leku, ale bierzemy ją pod uwagę. Charakterystyka Mysimby wymienia wśród częstych działań niepożądanych świąd, wysypkę, wzmożoną potliwość i łysienie oraz ostrzega przed ciężkimi reakcjami skórnymi wymagającymi natychmiastowego przerwania leczenia, więc u osoby z rozpoznaną chorobą autoimmunologiczną skóry sięgamy po ten preparat ostrożnie. Orlistat może dawać reakcje nadwrażliwości ze świądem, pokrzywką i wykwitami pęcherzowymi. Liraglutyd wymaga codziennego wkłucia, czyli trzydziestu wstrzyknięć miesięcznie zamiast czterech, co przy skłonności do odczynów miejscowych ma znaczenie. Semaglutyd i tirzepatyd różnią się między sobą pod względem odczynów skórnych niewiele, a wypadanie włosów opisano przy obu.

Wybór zaczynamy jednak od innych rzeczy: od chorób towarzyszących, od tego, czy pacjent akceptuje wstrzyknięcia, od czynności nerek i wątroby oraz od budżetu, który zamierza przeznaczyć na leczenie przez najbliższy rok. Preparat doustny proponujemy osobie, która wstrzyknięć nie przyjmie, i uprzedzamy, że średni ubytek masy ciała jest przy nim mniejszy. W badaniu rejestracyjnym naltreksonu z bupropionem wyniósł on po 56 tygodniach 6,1 procent masy ciała wobec 1,3 procent na placebo, a orlistat daje po roku około 2 do 3 kg więcej niż placebo.

Ciąża jest bezwzględnym przeciwwskazaniem, karmienie piersią i planowanie ciąży w najbliższych miesiącach również wykluczają leczenie. Kobiecie w wieku rozrodczym zalecamy skuteczną antykoncepcję przez cały czas przyjmowania leku i odstawienie semaglutydu co najmniej dwa miesiące przed planowanym poczęciem, a tirzepatydu miesiąc wcześniej. Kobiecie przyjmującej doustną antykoncepcję i zaczynającej tirzepatyd zalecamy dodatkowo metodę mechaniczną przez cztery tygodnie od rozpoczęcia leczenia i po każdym zwiększeniu dawki, ponieważ wolniejsze opróżnianie żołądka może zmniejszyć wchłanianie tabletki. Jeżeli ciąża pojawi się w trakcie leczenia, lek odstawiamy natychmiast i prosimy o pilny kontakt. Sami nie włączamy go po przebytym ostrym zapaleniu trzustki oraz przy raku rdzeniastym tarczycy albo zespole mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 w rodzinie; te dwa ostatnie zastrzeżenia pochodzą z amerykańskiej charakterystyki produktu, europejska nie stawia ich jako przeciwwskazania, choć ostrzega przed nowotworami komórek C tarczycy obserwowanymi u gryzoni, a my zachowujemy większą ostrożność.

Najczęstsze objawy pierwszych tygodni dotyczą przewodu pokarmowego. W zbiorczej analizie badań STEP 1 do 4 nudności zgłosiło 43,9 procent leczonych semaglutydem wobec 16,1 procent otrzymujących placebo, biegunkę 29,7 wobec 15,9 procent, wymioty 24,5 wobec 6,3 procent, a zaparcia 24,2 wobec 11,1 procent. Większość tych dolegliwości mija w ciągu kilku tygodni, a wolniejsze zwiększanie dawki je łagodzi. Kamicę żółciową odnotowano u 1,6 procent leczonych, częściej przy szybkiej utracie masy ciała, a potwierdzone ostre zapalenie trzustki u 0,2 procent; o bólu pod prawym łukiem żebrowym, gorączce albo zażółceniu skóry prosimy informować od razu. Przy nasilonych wymiotach i biegunce prosimy o kontakt jeszcze przed kolejną dawką, bo odwodnienie jest najczęstszą przyczyną pogorszenia czynności nerek w trakcie tego leczenia. Uporczywe wymioty z narastającym wzdęciem i zatrzymaniem gazów mogą oznaczać znaczne opóźnienie opróżniania żołądka albo niedrożność jelit i wymagają kontaktu tego samego dnia. U pacjenta z cukrzycą i retinopatią szybka poprawa wyrównania glikemii może przejściowo nasilić retinopatię, dlatego prosimy o kontrolę dna oka przed leczeniem i w jego trakcie.

Analog GLP-1 dołożony do insuliny albo do pochodnej sulfonylomocznika grozi niedocukrzeniem, więc ich dawki zwykle wymagają obniżenia. Decyduje o tym diabetolog, dlatego u pacjenta na insulinie piszemy do lekarza prowadzącego przed włączeniem leku i prosimy o wizytę u niego w ciągu dwóch tygodni, a samego pacjenta o częstsze pomiary glikemii. Po utracie kilkunastu kilogramów dotychczasowe dawki leków na nadciśnienie zwykle okazują się za duże, a zawroty głowy przy wstawaniu są sygnałem, żeby zmierzyć ciśnienie i zgłosić to nam.

Które objawy ze strony skóry wymagają natychmiastowej reakcji

Rozległa wysypka z gorączką, pęcherze na skórze albo nadżerki na wargach, w jamie ustnej i w okolicach narządów płciowych oznaczają odstawienie leku i pilny kontakt z lekarzem, ponieważ tak zaczynają się ciężkie reakcje polekowe, w tym zespół Stevensa-Johnsona; opisywano je przede wszystkim po tabletkach z naltreksonem i bupropionem. To samo dotyczy nagłego obrzęku warg, języka lub gardła i duszności, które wskazują na obrzęk naczynioruchowy. Sygnałem do kontaktu tego samego dnia są też rozszerzające się zaczerwienienie i ocieplenie podudzia z gorączką, czyli obraz róży, oraz rana na stopie u osoby z cukrzycą, jeśli nie goi się dłużej niż dwa tygodnie. Silny opasujący ból brzucha z wymiotami wymaga zgłoszenia się na szpitalny oddział ratunkowy bez czekania na kontakt z nami; to samo dotyczy całkowitego zatrzymania moczu, a przy zaburzeniach świadomości o pomoc powinni zadbać bliscy.

Lek zmniejsza apetyt, ale nie decyduje o tym, co pacjent zje. Dietetyk układa jadłospis z deficytem od 500 do 750 kcal dziennie, licząc go od wyliczonego zapotrzebowania energetycznego, i pilnuje, żeby przy mniejszych porcjach nie zabrakło białka, warzyw i płynów. Przy samej diecie za bezpieczne tempo uznaje się od pół do jednego kilograma tygodniowo. Przy lekach inkretynowych w pierwszych miesiącach ubytek jest często większy i sam w sobie nie stanowi powikłania, ale wtedy tym uważniej pilnujemy białka, badań i objawów. Bardzo szybkie chudnięcie oznacza większą utratę mięśni, częstsze niedobory i większe ryzyko kamicy żółciowej; ono też odpowiada za opisane wyżej wypadanie włosów.

Białko, żelazo i cynk, czyli czego pilnujemy przy szybkim chudnięciu

Przy wyraźnie mniejszych porcjach łatwo zejść poniżej zapotrzebowania na składniki, których zapasy szybko się wyczerpują. Białko planujemy w zakresie od 1,2 do 1,5 g na kilogram należnej masy ciała, czyli tej, do której pacjent dąży i którą wyliczamy na wizycie, i rozkładamy je na wszystkie posiłki, bo chroni mięśnie i jest budulcem włosów oraz skóry. Sprawdzamy zapasy żelaza, mierzone ferrytyną, oraz witaminę B12, a u osób jedzących bardzo mało mięsa pytamy, skąd w jadłospisie bierze się cynk. Suplementy dobieramy po wyniku badania, a nie profilaktycznie, bo nadmiar niektórych składników również szkodzi; wyjątkiem jest okres po operacji bariatrycznej, gdzie suplementacja jest stała. Pilnujemy też płynów, ponieważ przy zmniejszonym apetycie pacjenci piją mniej, a przy wymiotach po leku łatwo o odwodnienie groźne dla nerek.

Psychodietetyka włączamy wtedy, gdy jedzenie pełni funkcję inną niż odżywianie. Zapraszamy do niego pacjentów, którzy jedzą pod wpływem stresu, opisują napady objadania się z poczuciem utraty kontroli, jedzą w nocy albo mają za sobą wiele nieudanych diet i silny lęk przed kolejną porażką. Praca polega na rozpoznaniu, w jakich sytuacjach pacjent sięga po jedzenie, i na wypracowaniu innej reakcji, a przy napadach objadania się prowadzimy ją razem z farmakoterapią otyłości. Osoba, która po dużej redukcji masy ciała nie akceptuje własnego wyglądu z powodu nadmiaru skóry, również powinna porozmawiać z psychodietetykiem, bo operacja usunięcia fałdu nie zmienia tego, jak pacjent siebie widzi.

Gram czystego alkoholu dostarcza 7 kcal, więcej niż gram cukru i mniej niż gram tłuszczu, a organizm spala go w pierwszej kolejności i na ten czas wstrzymuje spalanie tłuszczu. Trzy półlitrowe piwa to około 700 kcal, które rzadko trafiają do dzienniczka. Alkohol zaostrza łuszczycę i osłabia odpowiedź na jej leczenie, pogarsza gojenie ran i sprzyja stłuszczeniu wątroby, które przy otyłości i tak jest częste. Nasila też nudności i wymioty po leku inkretynowym, a przez to odwodnienie. U osoby, która oprócz leku na otyłość przyjmuje insulinę albo pochodną sulfonylomocznika, alkohol wypity bez jedzenia zwiększa ryzyko niedocukrzenia.

Tabletek z naltreksonem i bupropionem nie stosujemy u osób przyjmujących opioidy ani uzależnionych od nich, a także w okresie odstawiania alkoholu, ponieważ bupropion obniża próg drgawkowy i grozi wtedy drgawkami. Dlatego pytamy o picie bez oceniania i traktujemy odpowiedź jako element kwalifikacji do leku. Pacjentowi, u którego rozmowa ujawnia problem z alkoholem, proponujemy, żeby najpierw zająć się piciem, bo leczenie otyłości prowadzone równolegle z ciągami picia nie ma szans. Dla pacjentów z Gdańska prowadzimy w tej samej zdalnej formie leczenie alkoholizmu w Gdańsku oraz terapię uzależnień.

W Gdańsku nie mamy placówki. Otyłość można leczyć zdalnie, ponieważ leczenie opiera się głównie na wynikach badań, pomiarach i rozmowie, a nie na zabiegach. Pierwsza konsultacja odbywa się zwykle przez wideorozmowę: lekarz analizuje wyniki, zbiera wywiad, ocenia przeciwwskazania i wypisuje e-receptę, a masę ciała, obwód talii i ciśnienie pacjent mierzy sam i podaje na wizycie. Prosimy o ważenie rano, po skorzystaniu z toalety, oraz o dwa pomiary ciśnienia w odstępie jednej do dwóch minut, wykonane po pięciu minutach spokojnego siedzenia. Krew pacjent oddaje na czczo w najbliższym laboratorium i przesyła wyniki przed wizytą.

Są trzy sytuacje, w których prosimy o przyjazd do gabinetu przy ulicy Sokoła 28 w Gdyni, czyli około dwudziestu kilometrów od centrum Gdańska. Pierwsza to brak wiarygodnych pomiarów w domu, bo obwód talii zmierzony samodzielnie różni się nawet o kilka centymetrów od pomiaru wykonanego przez personel, a domowy ciśnieniomierz z mankietem za wąskim na ramię zawyża wynik. Druga to objaw, który trzeba zbadać ręką albo osłuchać: obrzęki, powiększona wątroba, niemiarowe tętno. Trzecia to zmiana skórna, której nie da się ocenić przez kamerę.

Zdjęcia zmian skórnych mają osobne zasady, bo od ich jakości zależy, czy da się z nich cokolwiek odczytać. Prosimy o fotografię w świetle dziennym, z odległości około 30 cm, bez lampy błyskowej, o drugie ujęcie z większej odległości, żeby widać było umiejscowienie, i o położenie obok zmiany linijki albo monety, która da skalę. Zdjęcia przyjmujemy kanałem podanym przy umawianiu wizyty i trafiają one do dokumentacji, a nie na prywatny komunikator. Jeżeli obraz budzi wątpliwości, umawiamy badanie w Gdyni albo od razu kierujemy do dermatologa, ponieważ wideorozmowa nie zastąpi obejrzenia skóry z bliska i dotknięcia zmiany.

Za wideorozmowę pacjent płaci dokładnie tyle, co za spotkanie w gabinecie, i kończy się ona tak samo: receptą albo odmową jej wypisania z wyjaśnieniem powodu. W ciągu roku leczenia pacjent z Gdańska przyjeżdża do Gdyni zwykle raz albo dwa razy, a pozostałe wizyty prowadzimy przez kamerę.

NFZ finansuje w leczeniu otyłości niewielką część kosztów. Większość badań z naszej listy lekarz rodzinny może zlecić bezpłatnie. Osobie między 35. a 65. rokiem życia, u której nie rozpoznano choroby układu krążenia, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek ani rodzinnej hipercholesterolemii, raz na pięć lat przysługuje program profilaktyki chorób układu krążenia: pomiary, lipidogram, glukoza i ocena ryzyka, bez skierowania. Od maja 2025 roku działa również bilans zdrowia dorosłego w programie Moje Zdrowie, dostępny od 20. roku życia, do 49. roku życia raz na pięć lat, a od 50. roku życia raz na trzy lata.

Do dermatologa w ramach ubezpieczenia potrzebne jest skierowanie od lekarza rodzinnego. Dlatego pacjentowi, u którego widzimy zmiany wymagające dermatologa, opisujemy w dokumentacji, co dokładnie budzi niepokój, żeby skierowanie od lekarza rodzinnego dało się wystawić bez kolejnej wizyty diagnostycznej.

We wskazaniu otyłość nie jest refundowany żaden lek. Semaglutyd ma refundację wyłącznie w cukrzycy typu 2, przy spełnieniu kryteriów zapisanych w wykazie, i pacjentowi bez cukrzycy nie można go wypisać z refundacją. Ze środków publicznych finansowana jest natomiast chirurgia bariatryczna po kwalifikacji w ośrodku oraz leczenie powikłań otyłości. Operacja usunięcia nadmiaru skóry może zostać sfinansowana tylko przy udokumentowanych powikłaniach, takich jak nawracające zakażenia i przewlekłe odparzenia w fałdzie; kwalifikacja ze wskazań estetycznych nie wchodzi w grę.

Do ośrodka bariatrycznego kierujemy w dwóch sytuacjach. Pierwsza to BMI od 40 utrzymujące się mimo udokumentowanego leczenia zachowawczego. Druga to BMI od 35 z chorobą zależną od masy ciała, najczęściej z cukrzycą typu 2, bezdechem sennym albo nadciśnieniem, którego nie udaje się opanować. Progi kwalifikacji obniżyły w 2022 roku wspólnie międzynarodowa federacja towarzystw chirurgii metabolicznej i towarzystwo amerykańskie, dopuszczając operację od BMI 35 bez chorób towarzyszących i od BMI 30 przy chorobie metabolicznej. O tym, kogo operuje się ze środków publicznych, decyduje jednak ośrodek prowadzący kwalifikację.

Od skierowania do zabiegu mija zwykle wiele miesięcy, a czas oczekiwania sprawdzamy w ośrodku, do którego kierujemy. Redukcja masy ciała przed operacją zmniejsza objętość stłuszczonej wątroby i ilość tłuszczu trzewnego, co ułatwia sam zabieg, a ośrodki często wymagają udokumentowanego ubytku przed przyjęciem na oddział. Pilnujemy wtedy wyrównania cukrzycy i stanu skóry w fałdach, bo zakażenie w polu operacyjnym przesuwa termin. Po operacji suplementacja witamin i składników mineralnych, regularne kontrole i dieta o zmienionej strukturze zostają na stałe. Wypadanie włosów w pierwszym półroczu dotyczy blisko połowy operowanych, częściowo z powodu niedoborów, częściowo z powodu samego tempa chudnięcia, dlatego kontrolujemy wtedy ferrytynę i witaminę B12.

O plastyce powłok brzucha rozmawiamy dopiero wtedy, gdy masa ciała utrzymuje się na stałym poziomie od co najmniej roku. Wcześniejszy zabieg oznacza gorszy efekt, bo skóra po dalszej redukcji znów się rozciągnie. Przed każdym znieczuleniem ogólnym, także przy zabiegu niezwiązanym z otyłością, obowiązuje jedna zasada: anestezjolog musi wiedzieć o przyjmowanym leku inkretynowym, ponieważ opóźnione opróżnianie żołądka zwiększa ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądkową. Wspólne wytyczne pięciu towarzystw z 2024 roku odradzają rutynowe odstawianie leku przed zabiegiem i zalecają zamiast tego dobę diety płynnej przed planowym znieczuleniem, a przy wątpliwościach ocenę zawartości żołądka w badaniu ultrasonograficznym. Decyzja należy do anestezjologa, więc prosimy o kontakt, gdy tylko pacjent dostanie termin operacji, i o niepomijanie dawki na własną rękę.

Skoro leczenie opiera się na wideorozmowach, odległość ma dużo mniejsze znaczenie i prowadzimy pacjentów z całego regionu. Zgłaszają się do nas mieszkańcy Pruszcza Gdańskiego, Tczewa i Starogardu Gdańskiego, a także mniejszych miejscowości Kaszub, Żuław i Powiśla. Schemat jest dla wszystkich taki sam: badania w laboratorium w swojej miejscowości, pomiary w domu, kontrola przez kamerę i kod e-recepty wysyłany po wizycie, z przypomnieniem, że pierwsze opakowanie trzeba wykupić w ciągu 30 dni od jej wystawienia.

Osobno układamy plan marynarzom, pracownikom portu i kierowcom, którym grafik nie pozwala jeść o stałych porach ani przychodzić na wizyty w dni robocze. Przy pracy w rytmie zmianowym dobieramy preparat podawany raz w tygodniu, ustalamy stały dzień wstrzyknięcia niezależny od zmiany i planujemy kontrole na dni wolne. Osobie wypływającej na kilka tygodni wystawiamy receptę z zapasem na cały rejs i tłumaczymy zasady przechowywania: nieotwarte wstrzykiwacze wymagają lodówki, a rozpoczęty semaglutyd wolno trzymać poniżej 30 stopni przez sześć tygodni. Przed wyjazdem sprawdzamy też tolerancję dawki, żeby jej zwiększenie nie wypadło w trakcie rejsu.

W województwie pomorskim są cztery poradnie chorób metabolicznych na NFZ, w których dorosły leczy otyłość ze skierowaniem od lekarza rodzinnego: dwie w Gdańsku, jedna w Gdyni i jedna w Chojnicach. Według informatora NFZ o terminach leczenia w jednej z gdańskich poradni czekało w lipcu 2026 roku 698 osób, a średni czas oczekiwania wynosił 126 dni; w gdyńskiej 742 osoby i 229 dni, w chojnickiej w sierpniu 165 osób i 56 dni. Druga poradnia w Gdańsku nie zgłasza danych. Skierowanie jest ważne w całym kraju, ale na kontrole pacjent wraca do tej samej poradni co kilka tygodni.

Pacjent z Gdańska, który nie chce czekać kilku miesięcy, zaczyna u nas bez skierowania, przez wideorozmowę, a lek kupuje w aptece za tę samą cenę w obu drogach. Przy BMI od 40 pomorskie ma sześć ośrodków bariatrycznych z listy Towarzystwa Chirurgów Polskich, w tym trzy w Gdańsku, i kierujemy tam z dokumentacją leczenia zachowawczego.