Почему я не могу похудеть, несмотря на диету и спорт?

Если вес не снижается, несмотря на диету и физическую активность, сначала проверьте, действительно ли вы едите меньше, чем расходуете. Многие едят больше и двигаются меньше, чем им кажется. Похудеть мешают также некоторые лекарства, недосыпание и нелеченые заболевания, например гипотиреоз. Ожирение - хроническое заболевание. После похудения аппетит растёт, а организм расходует меньше энергии, поэтому худеть дальше становится труднее. Согласно рекомендациям Польского общества лечения ожирения (PTLO) 2024 года, пациенты с ожирением, которые меняют только привычки, обычно теряют не более 3-5% массы тела. Если за 3-6 месяцев снизить массу тела на 5% не удалось, врач должен обсудить с пациентом препарат от ожирения (1).

Кратко

• В небольшом исследовании 1992 года у людей с ожирением, которые не худели на диете, обмен веществ был нормальным, но количество съеденных калорий они занижали в среднем на 47%. Пищевой дневник и взвешивание порций помогают найти, где баланс не сходится.
• Похудению могут мешать некоторые лекарства: антидепрессанты, антипсихотики, сахароснижающие препараты и стероиды. Краткосрочные исследования указывают, что мешает и недосыпание. Лекарство, от которого набирается вес, самостоятельно не отменяют.
• После похудения аппетит растёт. В исследовании с участием людей с диабетом 2 типа рассчитали, что с каждым потерянным килограммом они съедали примерно на 100 ккал в день больше. Отчасти поэтому пациенты с ожирением, которые меняют только привычки, обычно теряют не более 3-5% массы тела.
• Если ИМТ не меньше 30 (или не меньше 27 при заболевании, связанном с массой тела), а за 3-6 месяцев изменения привычек снизить массу тела на 5% не удалось, врач должен обсудить с пациентом препарат от ожирения. Приходите на приём с дневником, результатами взвешиваний, списком лекарств и конкретными вопросами.

Как понять, что вес действительно стоит на месте?

Чтобы сказать, что вес стоит, нужны измерения за несколько недель, сделанные в одинаковых условиях, и измерение окружности талии. Изо дня в день показания весов колеблются, потому что в организме меняется количество воды и содержимое кишечника. Поэтому врачи рекомендуют взвешиваться раз в неделю, утром, на одних и тех же весах и в похожих условиях.

Оптимальный темп похудения - около 1 кг в первую неделю, а затем примерно 0,5 кг в неделю, то есть около 2 кг в месяц. Чтобы худеть в таком темпе, нужно каждый день съедать на 500-600 ккал меньше, чем составляет потребность в энергии (1). Потом похудение замедляется, потому что организм приспосабливается к меньшему количеству еды. Более лёгкому телу к тому же нужно меньше энергии, поэтому при прежнем меню дефицит может исчезнуть. Вот почему после потери 10% массы тела потребность в энергии нужно рассчитать заново.

Раз в месяц измеряйте окружность талии посередине между нижним краем рёбер и верхним краем подвздошной кости. Весы показывают общую массу жира, мышц, костей и воды, а окружность талии позволяет косвенно оценить, сколько жира находится вокруг органов брюшной полости. Если вес стоит, а талия уменьшается, обычно это значит, что изменения в питании и физической активности работают.

Если вы уже принимаете препарат от ожирения, врач оценивает также дозу и продолжительность лечения и проверяет, принимаете ли вы его так, как назначено. Об этом мы пишем в статье о том, что делать, если вес стоит на месте, несмотря на препарат от ожирения.

Может ли быть, что я ем больше, чем мне кажется?

Да. В обзоре 59 исследований с участием 6298 взрослых сравнили, сколько участники ели по их собственным словам, с измеренным расходом энергии. В большинстве исследований люди называли меньше калорий, чем съедали на самом деле (2). Чтобы так ошибиться, не нужно ничего скрывать: трудно запомнить каждую ложку масла и каждый перекус, а порцию на глаз легко оценить неверно.

В 1992 году американские исследователи наблюдали за десятью людьми с ожирением, которые давно не могли похудеть, хотя утверждали, что едят меньше 1200 ккал в день. В течение двух недель точно измеряли, сколько они едят и сколько энергии расходуют. Обмен веществ у них оказался нормальным. Зато количество съеденных калорий они занижали в среднем на 47%, а свою физическую активность завышали на 51% (3). Десять человек - это мало, поэтому по такому исследованию нельзя судить, как часто случаются подобные ошибки. Зато видно, насколько большими они могут быть.

Как проверить, сколько я на самом деле ем и двигаюсь?

В течение двух недель, включая выходные, ведите дневник по нескольким правилам:

• записывайте всё сразу после еды, а не вечером по памяти,
• взвешивайте порции на кухонных весах, в том числе растительное и сливочное масло, соусы, орехи и хлеб,
• записывайте все напитки: соки, сладкие напитки, кофе с молоком или сиропом и алкоголь,
• записывайте еду вне дома, на вечеринках и на работе так же точно, как домашние приёмы пищи,
• физическую активность отмечайте в минутах и шагах,
• взвешивайтесь раз в неделю утром на одних и тех же весах.

Такой дневник показывает врачу и диетологу, как пациент выполняет рекомендации и что ему даётся с трудом. Если дневник показывает дефицит, а вес и окружность талии не меняются уже несколько недель, возьмите его с собой на приём к врачу.

Что, кроме еды, может мешать похудеть?

Сначала стоит проверить принимаемые лекарства и сон. На приёме вы обсудите лекарства, сменную или ночную работу, психическое самочувствие и возможные расстройства пищевого поведения. Если симптомы указывают на гормональное заболевание, врач назначит анализы. Набору веса может способствовать и нелеченая депрессия.

После каких лекарств труднее похудеть?

Набору веса могут способствовать некоторые антипсихотики, антидепрессанты, сахароснижающие препараты и кортикостероиды (стероиды). Прежде чем назначить препарат от ожирения, врач должен рассмотреть, можно ли их отменить или заменить другими (1). Однако не отменяйте такое лекарство самостоятельно: может вернуться болезнь, по поводу которой его назначили. Решение о замене принимает врач, который ведёт это лечение. В статье о наборе веса из-за лекарств мы объясняем, какие вещества способствуют набору веса и как лечить ожирение, если лекарство нельзя ни отменить, ни заменить.

Мешает ли похудеть недостаток сна?

На это указывают два исследования. В первом, небольшом, десять взрослых с избыточной массой тела дважды по две недели соблюдали одну и ту же диету. В одном периоде на сон им отводили 8,5 часа, в другом - 5,5 часа. При коротком сне они потеряли 0,6 кг жира вместо 1,4 кг, зато больше безжировой массы, то есть главным образом мышц и воды. Кроме того, они сильнее хотели есть (4). Во втором исследовании участвовали 80 человек в возрасте 21-40 лет с избыточной массой тела, которые обычно спали меньше 6,5 часа. Их случайным образом разделили на две группы. Участники первой группы получили индивидуальные советы, как спать дольше. Они спали в среднем на 1,2 часа дольше и в течение двух недель съедали примерно на 270 ккал в день меньше, чем вторая группа, хотя диету им никто не назначал (5). Оба исследования были короткими, и в них участвовали люди с избыточной массой тела, а не с ожирением. Поэтому неизвестно, сохраняется ли эффект в последующие месяцы и распространяется ли он на людей с ожирением.

Может ли щитовидная железа, инсулинорезистентность или СПКЯ мешать похудеть?

ТТГ определяют у каждого человека с ожирением, потому что при нелеченом манифестном гипотиреозе эффективно лечить ожирение невозможно (1). Однако когда гипотиреоз компенсирован лекарством, масса тела меняется мало: в исследовании 101 взрослого с впервые выявленным заболеванием типичное снижение составило 0,1 кг (6). Анализ на инсулин или индекс HOMA-IR врач не назначает рутинно каждому пациенту с ожирением. Обследование на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) врач проводит у женщин с нерегулярными менструациями.

Мешают ли стресс и кортизол похудеть?

Избыток кортизола (гиперкортицизм) есть лишь примерно у 0,9% людей с ожирением. Врач не обследует рутинно всех на синдром Иценко-Кушинга. Он назначает обследование, когда появляются симптомы: склонность к синякам, широкие багровые растяжки (стрии), слабость мышц бёдер и плеч, а также абдоминальное ожирение в сочетании с диабетом 2 типа, гипертонией или остеопорозом. Первым исследованием в таком случае служит ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, а не утреннее определение кортизола в крови (1).

Хронический стресс может способствовать эмоциональному перееданию. Если еда - главный способ справляться с напряжением, помогает работа с психологом. В статье о приступах компульсивного переедания и эмоциональном переедании мы пишем, когда такое переедание становится расстройством.

Труднее ли похудеть после отказа от курения или при употреблении алкоголя?

После отказа от курения масса тела может увеличиться. Но для здоровья это гораздо менее опасно, чем продолжать курить. Способы ограничить этот набор веса мы собрали в статье о наборе веса после отказа от курения. Алкоголь тоже даёт калории, а в пищевом дневнике его легко пропустить. В статье о том, как отказ от алкоголя влияет на массу тела, мы рассказываем, на сколько можно похудеть, если перестать пить, и как сделать это безопасно.

Почему после диеты организм сопротивляется снижению веса?

После потери килограммов аппетит растёт, расход энергии снижается, а гормоны, регулирующие голод и насыщение, ещё долго не возвращаются к уровню до диеты. Это биологический механизм, который действует независимо от усилий и мотивации.

В годовом исследовании 153 человека с диабетом 2 типа худели благодаря сахароснижающему препарату, из-за которого часть глюкозы, а с ней и калорий, выводится с мочой. По математической модели рассчитали, что с каждым потерянным килограммом они съедали примерно на 100 ккал в день больше, чем в начале, потому что у них рос аппетит. Этот рост был более чем в три раза больше, чем снижение расхода энергии (7). В другом исследовании 50 человек за 10 недель похудели в среднем на 13,5 кг на очень низкокалорийной диете. Через год концентрации лептина, грелина и других гормонов, регулирующих голод и насыщение, у них всё ещё отличались от значений до диеты, а голод участники испытывали сильнее (8). В статье об эффекте йо-йо после диеты мы описываем, как этот механизм способствует возвращению веса. Препараты от ожирения действуют на регуляцию аппетита. Врач назначает их, когда одного изменения привычек недостаточно.

Когда идти к врачу, если диета не даёт результата?

Если ИМТ не меньше 30 или окружность талии не меньше 80 см у женщины либо 94 см у мужчины, нужно обратиться к врачу. Такие показатели означают ожирение или абдоминальное ожирение. Препарат от ожирения врач обсуждает с пациентом, если за 3-6 месяцев изменения привычек масса тела не снизилась на 5% (1).

Если ваша ситуация соответствует одной из трёх последних строк таблицы, можно начать с семейного врача или с программы лечения ожирения в Nasz Gabinet, которая длится шесть месяцев и проходит онлайн. В программе у вас есть видеоконсультации с врачом и психологом. Врач диагностирует заболевание по ИМТ и окружности талии, оценивает результаты анализов крови и по польским рекомендациям решает, показан ли препарат. Если показан, после каждой оценки он выписывает электронный рецепт. Препарат вы покупаете в аптеке, потому что его стоимость в программу не входит. Каждый месяц врач оценивает прогресс по данным из приложения, куда вы раз в неделю вносите вес, а раз в месяц - обхваты тела. Если вы употребляете алкоголь в рискованных количествах, мы параллельно направляем вас в нашу клинику лечения зависимостей. В статье об оценке показаний к препаратам от ожирения мы объясняем, кому врач выпишет препарат и почему может отказать.

Когда при наборе веса нужно срочно обратиться к врачу?

• Если масса тела быстро растёт и при этом отекают стопы, лодыжки или ноги либо не хватает воздуха при повседневных делах или в положении лёжа, свяжитесь с врачом в тот же день. Так может проявляться сердечная недостаточность. При выраженной одышке, когда трудно вдохнуть или говорить, а также если губы или кожа становятся синюшными или серыми, нужна немедленная медицинская помощь (9).
• Склонность к синякам, широкие багровые растяжки (стрии) и слабеющие мышцы бёдер и плеч - повод не откладывать приём. Врач оценит, нужно ли обследование на избыток кортизола.
• Громкий храп с остановками дыхания и дневная сонливость могут быть симптомами апноэ сна. Его диагностируют с помощью исследования сна, на которое направляет врач.
• Если после начала приёма нового лекарства вес заметно вырос, сообщите об этом врачу, который его назначил. Не прекращайте лечение самостоятельно.

Что сказать врачу, который отмахивается от проблемы веса?

Лучше всего прийти с дневником и измерениями и задать конкретные вопросы. Согласно польским рекомендациям, врач должен искать причины ожирения и ценить усилия пациента, а не только их результат. Он также не должен затруднять пациенту доступ к лечению из-за его массы тела. Авторы рекомендаций напоминают, что ожирение - это вопрос не только дисциплины, но и нарушенной регуляции энергетического баланса в организме.

Возьмите на приём:

• дневник питания и физической активности за последние две недели,
• результаты еженедельных взвешиваний и измерения окружности талии за последние месяцы,
• список всех лекарств с дозами, в том числе назначенных другими врачами,
• историю веса: самый низкий и самый высокий вес во взрослом возрасте и обстоятельства, при которых вес прибавлялся,
• описание прежних попыток похудеть: когда, каким методом, с каким результатом и что было потом,
• сведения о сне, сменной работе, настроении и приступах переедания,
• результаты анализов крови за последние месяцы, если они у вас есть.

В статье об анализах перед лечением ожирения мы пишем, какие анализы назначает семейный врач и что показывает каждый из них.

Лучше всего описать факты и закончить вопросом. Можно воспользоваться такими фразами, подставив в них свои данные:

• Уже три месяца я веду дневник и взвешиваюсь раз в неделю, а масса тела снизилась меньше чем на 5%.
• Ставите ли вы мне диагноз ожирения при моём ИМТ и окружности талии?
• Может ли какое-то из моих лекарств мешать похудению и есть ли ему замена?
• Какие анализы мне сдать, чтобы проверить щитовидную железу и выявить осложнения ожирения?
• Показан ли мне препарат от ожирения по рекомендациям Польского общества лечения ожирения? Если нет, что мы делаем дальше?

Если врач всё равно заканчивает разговор советом просто меньше есть, вы можете обратиться к другому семейному врачу или без направления записаться на частный приём к врачу, который лечит ожирение. В руководстве о том, с чего начать лечение ожирения, мы пишем, к кому обратиться и как подготовиться к первому приёму.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли не худеть при дефиците калорий?

В течение недели или двух - да. За такой короткий срок цифра на весах зависит и от воды, и от содержимого кишечника, поэтому потери жира может быть не видно. Вот почему сравнивают результаты за несколько недель и смотрят также на окружность талии. Если вес и талия не меняются дольше, хотя дневник показывает дефицит, возможно, часть еды в него не попадает. После предыдущего похудения могла также снизиться потребность в энергии, и тогда её нужно рассчитать заново. Похудению могут мешать и лекарства или недосыпание.

Что значит, если вес стоит, а окружность талии уменьшается?

Обычно это хороший знак. Окружность талии позволяет косвенно оценить количество жира вокруг органов брюшной полости, а весы учитывают ещё и мышцы, кости и воду. Продолжайте измеряться в одинаковых условиях и сравнивайте результаты за несколько недель.

К какому врачу обратиться, если не получается похудеть?

Начните с семейного врача. Именно он должен первым измерить массу тела и рост, диагностировать избыточную массу тела или ожирение и обсудить с пациентом дальнейшее лечение. Можно также записаться на частный приём, без направления, к врачу, который занимается лечением ожирения. К эндокринологу врач направляет, когда результаты анализов или симптомы указывают на гормональное заболевание.

Выпишет ли врач препарат от ожирения, если диета не помогает?

Врач может выписать препарат, если ИМТ не меньше 30 или составляет 27-29,9 при заболевании, связанном с массой тела, а за 3-6 месяцев изменения привычек масса тела не снизилась на 5%. Прежде чем выписать рецепт, он проверяет противопоказания и результаты анализов. Ozempic, о котором пациенты часто спрашивают, - препарат для лечения диабета 2 типа (10). Для лечения ожирения не следует применять препараты, которые для этого не зарегистрированы.

Источники

1. Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P и соавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (Клинические рекомендации по ведению пациентов с ожирением - позиция Польского общества лечения ожирения). Medycyna Praktyczna, специальный выпуск, сентябрь 2024. ptlo.org.pl
2. Burrows TL, Ho YY, Rollo ME, Collins CE. Validity of Dietary Assessment Methods When Compared to the Method of Doubly Labeled Water: A Systematic Review in Adults. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:850. PMID 31920966, DOI
3. Lichtman SW, Pisarska K, Berman ER и соавт. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med. 1992;327(27):1893-1898. PMID 1454084, DOI
4. Nedeltcheva AV, Kilkus JM, Imperial J и соавт. Insufficient sleep undermines dietary efforts to reduce adiposity. Ann Intern Med. 2010;153(7):435-441. PMID 20921542, DOI
5. Tasali E, Wroblewski K, Kahn E и соавт. Effect of Sleep Extension on Objectively Assessed Energy Intake Among Adults With Overweight in Real-life Settings: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2022;182(4):365-374. PMID 35129580, DOI
6. Lee SY, Braverman LE, Pearce EN. Changes in body weight after treatment of primary hypothyroidism with levothyroxine. Endocr Pract. 2014;20(11):1122-1128. PMID 24936556, DOI
7. Polidori D, Sanghvi A, Seeley RJ, Hall KD. How Strongly Does Appetite Counter Weight Loss? Quantification of the Feedback Control of Human Energy Intake. Obesity (Silver Spring). 2016;24(11):2289-2295. PMID 27804272, DOI
8. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E и соавт. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011;365(17):1597-1604. PMID 22029981, DOI
9. NHS. Heart failure - symptoms. nhs.uk
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Ozempic (semaglutyd), roztwór do wstrzykiwań, punkt 4.1 (инструкция по медицинскому применению препарата Ozempic). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). ema.europa.eu