Rzucić picie i palenie w tym samym czasie? Co mówią badania

Osoby leczące się z uzależnienia od alkoholu często słyszą, że z rzucaniem palenia lepiej poczekać, bo odstawienie dwóch substancji w tym samym czasie zagrozi trzeźwości. Większość badań tego nie potwierdza. W metaanalizie 19 badań pomoc w rzucaniu palenia udzielana w czasie terapii uzależnień wiązała się z większą szansą na długotrwałą abstynencję od alkoholu i narkotyków (1), a w przeglądzie Cochrane z 2016 roku taka pomoc nie zmieniała odsetka osób utrzymujących abstynencję od alkoholu i narkotyków (2).

Dla tych osób samo palenie też jest dużym zagrożeniem. W amerykańskiej klinice Mayo prześledzono losy 845 mieszkańców hrabstwa Olmsted w Minnesocie leczonych stacjonarnie w latach 1972-1983, głównie z alkoholizmu. Wśród 214 zmarłych do 1994 roku, u których ustalono przyczynę zgonu, 50,9% zmarło z przyczyn związanych z tytoniem, a 34,1% z przyczyn związanych z alkoholem (3). To, kiedy najlepiej rzucić palenie i który lek wybrać, zależy od etapu leczenia alkoholizmu.

W skrócie

• W dwóch zestawieniach badań z udziałem osób leczących się z uzależnienia albo utrzymujących abstynencję pomoc w rzucaniu palenia nie zmniejszała odsetka osób, które nie piły. W starszym z nich, z 2004 roku, abstynencję utrzymywało nawet więcej osób.
• W jednym dużym badaniu z 2004 roku osoby, które rzucały palenie w czasie intensywnego leczenia odwykowego, rzadziej utrzymywały abstynencję od alkoholu niż te, które rzucały pół roku później. Moment rzucenia palenia trzeba więc ustalić z terapeutą.
• U osób, które przestały pić, dalsze palenie wiązało się z częstszym nawrotem uzależnienia od alkoholu w ciągu 3 lat. To wynik obserwacji, który nie dowodzi, że palenie wywołuje nawrót.
• Brakuje danych klinicznych o istotnych interakcjach cytyzyny z lekami stosowanymi w leczeniu alkoholizmu, więc przed kuracją trzeba omówić z lekarzem wszystkie przyjmowane leki. Bupropionu nie stosuje się u osób, które w trakcie leczenia nagle odstawiają alkohol.

Czy rzucanie palenia zagraża abstynencji od alkoholu?

Badania prowadzone wśród osób leczących się z uzależnienia od alkoholu albo utrzymujących abstynencję nie potwierdzają, że rzucanie palenia zagraża trzeźwości. W zestawieniach wielu badań pomoc w rzucaniu palenia nie zmniejszała odsetka osób, które nie piły, a w części analiz ten odsetek był wyższy.

Rzucanie palenia w czasie terapii uzależnień w metaanalizie z 2004 roku

Zespół Judith Prochaski z Uniwersytetu Kalifornijskiego zebrał 19 badań z losowym przydziałem uczestników, w których osoby w trakcie leczenia uzależnień albo po nim otrzymywały pomoc w rzucaniu palenia. Zaraz po zakończeniu programów niepalących było więcej niż w grupach porównawczych, ale po co najmniej pół roku ta różnica przestawała być istotna. Według autorów pomoc w rzucaniu palenia udzielana w czasie leczenia uzależnień wiązała się z o 25% większym prawdopodobieństwem długotrwałej abstynencji od alkoholu i narkotyków. Badacze podsumowali, że wbrew wcześniejszym obawom rzucanie palenia w czasie terapii raczej wspierało trzeźwość, niż jej zagrażało (1).

Rzucanie palenia w trzeźwieniu w przeglądzie Cochrane z 2016 roku

Przegląd Cochrane z 2016 roku objął 35 badań z udziałem 5796 osób w trakcie leczenia uzależnienia od alkoholu lub narkotyków albo po takim leczeniu. W grupach, w których uczestnicy otrzymywali leki na rzucenie palenia, odsetek niepalących był o około 60% wyższy niż w grupach porównawczych, a w grupach, w których stosowano leki połączone z poradnictwem, był o około 74% wyższy. Samo poradnictwo nie zmieniało istotnie wyników. Odsetek niepalących rósł także u osób po zakończonym leczeniu i u osób uzależnionych od alkoholu.

W 11 badaniach, w których sprawdzano również picie i używanie narkotyków, abstynencję utrzymywał podobny odsetek osób w grupach z pomocą w rzucaniu palenia i bez niej. Dowody z całego przeglądu autorzy ocenili jako słabej jakości, głównie dlatego, że przebieg wielu badań nie został dokładnie opisany, a programy pomocy bardzo się różniły (2).

Czy dalsze palenie w trzeźwieniu zwiększa ryzyko powrotu do picia?

W badaniach obserwacyjnych osoby, które w trzeźwieniu nadal paliły, częściej wracały do uzależnienia od alkoholu. Takie badania pokazują związek, ale nie dowodzą, że to palenie wywołało nawrót.

W amerykańskim badaniu ankietowym NESARC przeanalizowano dane 9134 dorosłych, którzy od co najmniej roku nie spełniali kryteriów nadużywania ani uzależnienia od alkoholu. Po 3 latach osoby palące codziennie częściej niż niepalące wracały do uzależnienia od alkoholu (iloraz szans 1,54). Wynik utrzymał się po uwzględnieniu depresji, zaburzeń lękowych, innych uzależnień i nasilenia dawnego picia (4).

W badaniu St PETER prowadzonym w Petersburgu wzięło udział 400 palaczy zakażonych HIV, którzy pili dużo alkoholu. Po 3 miesiącach nie piło 35,3% osób, które rzuciły palenie, i 17,1% tych, które paliły dalej. Była to jednak analiza dodatkowa, nieplanowana na początku badania (5). Żadne z tych badań nie wskazuje, że dalsze palenie pomaga utrzymać abstynencję od alkoholu.

Czy rzucać alkohol i papierosy jednocześnie, czy najpierw jedno z nich?

Nie ma jednej kolejności odstawiania alkoholu i papierosów, która byłaby dobra dla wszystkich. Badania nie dają powodu, żeby odkładać rzucanie palenia bez ustalenia terminu, ale w jednym dużym badaniu uczestnicy intensywnego leczenia odwykowego częściej utrzymywali abstynencję, gdy z rzucaniem palenia czekali pół roku. Termin najlepiej ustalić z terapeutą uzależnień i lekarzem.

W którym badaniu rzucanie palenia wiązało się z częstszym powrotem do alkoholu?

W amerykańskim badaniu Anne Joseph i wsp. z 2004 roku wzięło udział 499 palaczy, którzy przechodzili intensywne leczenie uzależnienia od alkoholu. Połowa zaczynała rzucać palenie od razu, w czasie terapii, a druga połowa zaczynała pół roku później. W obu grupach uczestnicy rozmawiali z terapeutą i stosowali nikotynową terapię zastępczą. Po 18 miesiącach odsetek niepalących był podobny: 12,4% w grupie rzucającej palenie od razu i 13,7% w grupie rzucającej palenie później.

Różnica dotyczyła utrzymania abstynencji od alkoholu. Przez całe pierwsze pół roku nie piło 41% osób rzucających palenie od razu i 56% osób z grupy rzucającej palenie później. Po 18 miesiącach różnica w odsetku osób, które nie piły przez ostatnie pół roku, zmalała (41% wobec 48%) i przestała być istotna statystycznie. Sami autorzy zaznaczyli, że wynik odbiega od innych badań i wymaga potwierdzenia (6).

Odkładanie rzucania palenia ma też wadę: część osób w ogóle nie podejmuje takiej próby. W badaniu Joseph i wsp. z pomocy skorzystało 78,5% osób z grupy rzucającej palenie od razu i 64,5% z grupy rzucającej palenie później. W małym badaniu z udziałem 36 mężczyzn leczonych stacjonarnie z powodu alkoholizmu mniej osób zaczęło rzucać palenie, gdy termin wyznaczono na szósty tydzień leczenia, niż gdy wyznaczono go na drugi (7).

W jakiej sytuacji rzucać palenie od razu, a w jakiej później?

Przy wyborze terminu rzucenia palenia trzeba uwzględnić etap leczenia alkoholizmu, przeciwwskazania do leków i preferencje osoby rzucającej palenie. Poniższe wskazówki nie zastąpią konsultacji z lekarzem i terapeutą.

Dlaczego po odstawieniu alkoholu lub nikotyny łatwo sięgnąć po drugą substancję?

Picie alkoholu zwiększa ochotę na papierosa, a palenie zwiększa ochotę na alkohol. Dlatego po odstawieniu jednej substancji łatwo zacząć częściej sięgać po drugą, zamiast przeczekać objawy odstawienia.

Autorzy analizy NESARC przytaczają wcześniejsze badania: po wypaleniu papierosa dorośli zgłaszali silniejszą ochotę na alkohol, a używanie obu substancji razem nasilało głód każdej z nich (4).

Po rzuceniu palenia nie należy łagodzić rozdrażnienia ani niepokoju alkoholem. Z kolei osoba, która przestała pić, może zacząć palić więcej albo sięgać po e-papierosa czy saszetki z nikotyną. Alkohol nie ułatwia odstawienia nikotyny. Rozdrażnienie, niepokój i bezsenność po rzuceniu palenia są najsilniejsze w pierwszym tygodniu i zwykle słabną w ciągu 2-4 tygodni (9), a po wypiciu alkoholu łatwiej zapalić papierosa. Osoba uzależniona od alkoholu, która pije dla uspokojenia po rzuceniu papierosów, przerywa abstynencję.

E-papieros i saszetki nie usuwają uzależnienia, tylko zmieniają źródło nikotyny. Jak je odstawić, opisujemy w artykułach o rzucaniu e-papierosa i o odstawianiu saszetek nikotynowych.

Jakie leki na rzucenie palenia stosuje się przy leczeniu alkoholizmu?

U osób leczących się z alkoholizmu stosuje się te same leki na rzucenie palenia co u innych palaczy. W badaniu z udziałem zakażonych HIV palaczy, którzy pili dużo alkoholu, cytyzyna i nikotynowa terapia zastępcza okazały się podobnie skuteczne. Przy stosowaniu bupropionu i warenikliny trzeba uwzględnić ostrzeżenia dotyczące alkoholu.

Cytyzyna przy leczeniu alkoholizmu

Cytyzyna, czyli substancja czynna zawarta w Desmoxanie, Tabexie i Recigarze, w badaniu St PETER pomagała rzucić palenie podobnie jak nikotynowa terapia zastępcza. Po pół roku nie paliło 19,0% osób przyjmujących cytyzynę i 18,8% osób stosujących plaster lub inną postać nikotynowej terapii zastępczej. Po 3 miesiącach we wszystkich grupach zmniejszyła się liczba dni, w których uczestnicy pili dużo, a grupy nie różniły się pod tym względem. Wszyscy uczestnicy rozmawiali też z terapeutą o piciu i paleniu (5).

Cytyzyny nie łączy się z lekami przeciwgruźliczymi, a o istotnych interakcjach z innymi lekami brakuje danych klinicznych (10). Brak danych nie dowodzi, że połączenie jest bezpieczne, dlatego przed kuracją lekarz musi znać wszystkie przyjmowane leki, także te stosowane w leczeniu alkoholizmu. Cytyzyny nie stosuje się przy niestabilnej dławicy piersiowej, po niedawnym zawale serca lub udarze mózgu, przy klinicznie istotnych zaburzeniach rytmu serca oraz w ciąży i podczas karmienia piersią. Ostrożność jest też potrzebna u osób, które mają lub miały chorobę psychiczną, bo rzucanie palenia może zaostrzyć np. depresję. Czy w trakcie kuracji wolno pić, wyjaśniamy w artykule o cytyzynie i alkoholu.

Nikotynowa terapia zastępcza przy wszywce i disulfiramie

Niektóre gumy i aerozole do ust z nikotyną zawierają niewielką ilość etanolu jako substancji pomocniczej. Guma Nicorette Classic Gum 2 mg zawiera 0,616 mg etanolu w jednej gumie, a Nicorette Spray około 7 mg w jednej dawce, czyli mniej niż w 2 ml piwa. Tak mała ilość alkoholu nie powoduje zauważalnych skutków. W składzie jednego z plastrów 24-godzinnych i jednej z tabletek do ssania z nikotyną nie wymieniono etanolu.

Podczas stosowania Anticolu, leku z disulfiramem, należy zachować ostrożność nawet przy produktach zawierających małe ilości alkoholu, bo mogą one wywołać reakcję disulfiram-alkohol. Osoba z wszywką albo przyjmująca disulfiram w tabletkach powinna więc wybrać postać nikotynowej terapii zastępczej wspólnie z lekarzem lub farmaceutą.

Bupropion i wareniklina przy uzależnieniu od alkoholu

Bupropion (Zyban) jest przeciwwskazany u osób, które na którymkolwiek etapie leczenia nagle odstawiają alkohol. Uzależnienie od alkoholu należy do czynników zwiększających ryzyko drgawek, a w czasie leczenia bupropionem trzeba unikać alkoholu albo ograniczyć go do minimum (11).

W małym badaniu z udziałem 33 palaczy nadużywających alkoholu lub od niego uzależnionych po 12 tygodniach nie paliło 43,8% przyjmujących wareniklinę i 5,9% przyjmujących placebo (12). U osób przyjmujących wareniklinę zgłaszano silniejsze odurzające działanie alkoholu, choć związku z lekiem nie wykazano (13).

Disulfiram, naltrekson i akamprozat a leki na rzucenie palenia

Nie należy zakładać, że każde połączenie cytyzyny lub nikotyny z Anticolem (disulfiram), Naltexem (naltrekson) czy Campralem (akamprozat) sprawdzono w badaniach. Lekarz przepisujący lek na rzucenie palenia powinien wiedzieć o lekach stosowanych w leczeniu alkoholizmu, a lekarz prowadzący farmakoterapię alkoholizmu powinien wiedzieć o planie rzucenia palenia.

Dym tytoniowy przyspiesza też rozkład m.in. teofiliny i klozapiny, więc po rzuceniu palenia ich stężenie we krwi może wzrosnąć (10).

Jak zaplanować rzucenie palenia w trzeźwieniu?

Rzucenie palenia w okresie trzeźwienia łatwiej zaplanować, gdy terapeuta uzależnień i lekarz znają jego termin, a osoba rzucająca palenie wie, jak postąpić w sytuacjach, w których dawniej piła i paliła.

1. Termin. Z terapeutą uzależnień ustala się datę rzucenia palenia tak, żeby nie przypadła na okres odstawiania alkoholu ani ostrego kryzysu. Jeśli rzucenie palenia ma nastąpić później, lepiej od razu zapisać konkretną datę.
2. Lek. Lek na rzucenie palenia dobiera lekarz, uwzględniając przyjmowane leki, choroby i etap leczenia alkoholizmu. Podczas wywiadu medycznego trzeba podać datę wszycia Esperalu, jeśli był wszczepiony.
3. Sytuacje związane z piciem i paleniem. Dobrze jest spisać miejsca i pory, w których paliło się papierosy i piło alkohol, np. weekendowe wieczory albo spotkania ze znajomymi, i w pierwszych tygodniach unikać takich sytuacji (8). Więcej o takich sytuacjach piszemy w artykule o wyzwalaczach alkoholowych.
4. Ponowne zapalenie papierosa. Zapalenie papierosa nie oznacza powrotu do picia. Plan postępowania w pierwszych godzinach po ponownym zapaleniu papierosa opisujemy w artykule co zrobić, gdy zapalisz po rzuceniu palenia. Gdy pojawia się głód alkoholowy, trzeba od razu porozmawiać z terapeutą. Sygnały zapowiadające nawrót opisujemy w artykule o nawrotach choroby alkoholowej.

Gdy decyzja o rzuceniu palenia już zapadła, lek trzeba dobrać z uwzględnieniem leczenia alkoholizmu i innych chorób. Plan leczenia uzależnienia od nikotyny w Naszym Gabinecie trwa 3 miesiące i zaczyna się od wywiadu medycznego, po którym lekarz dobiera lek i wystawia e-receptę. Moduł w aplikacji przypomina o przyjmowaniu dawek leku, liczy dni bez papierosa i pozwala prowadzić dziennik, a rozmowę z psychologiem można umówić za dodatkową opłatą. Osoba, która pije i pali, a jeszcze nie leczy uzależnienia od alkoholu, powinna zacząć od konsultacji w sprawie leczenia alkoholizmu, bo od niej zależy termin rzucenia palenia.

Kiedy rzucanie picia i palenia wymaga pilnej pomocy lekarza?

Pilnej pomocy lekarza wymagają objawy ciężkiego zespołu abstynencyjnego, wypicie alkoholu przy wszywce lub w czasie przyjmowania disulfiramu oraz myśli samobójcze.

• Odstawienie alkoholu. Drżenie rąk, poty, nudności, niepokój i bezsenność po przerwaniu picia to objawy zespołu abstynencyjnego. Drgawki, omamy albo splątanie wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. Przebieg pierwszych dni opisujemy w artykule o odstawieniu alkoholu.
• Alkohol przy disulfiramie. Wypicie alkoholu przy wszywce albo w czasie przyjmowania Anticolu wywołuje reakcję disulfiram-alkohol. Jej objawy mogą być ciężkie i zagrażać życiu, np. spadek ciśnienia, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca albo drgawki. Po wypiciu alkoholu trzeba pilnie skontaktować się z lekarzem.
• Nastrój. Obniżony nastrój może być objawem odstawienia nikotyny, a rzadko towarzyszą mu myśli albo próby samobójcze. Takie myśli wymagają natychmiastowego kontaktu z lekarzem lub psychiatrą.

Ten artykuł nie zastępuje konsultacji lekarskiej.

Najczęściej zadawane pytania

Czy można rzucić picie i palenie w tym samym czasie?

Picie i palenie można rzucić w tym samym czasie. Większość badań z udziałem osób leczących się z uzależnienia od alkoholu nie wykazała, by zmniejszało to szanse na utrzymanie abstynencji, choć w jednym dużym badaniu uczestnicy intensywnego leczenia odwykowego lepiej utrzymywali abstynencję, gdy z rzucaniem palenia czekali pół roku. Termin ustala się z terapeutą i lekarzem, a po ciągu alkoholowym najpierw potrzebny jest bezpieczny detoks.

Czy po rzuceniu palenia można wrócić do picia alkoholu?

Po rzuceniu palenia osoba w trzeźwieniu nie powinna wracać do picia. Powrót do alkoholu przerywa abstynencję, a po wypiciu łatwiej też zapalić. Osobom bez problemu z alkoholem NCI radzi w pierwszych tygodniach po rzuceniu palenia pić mniej alkoholu albo nie pić go wcale, wybierać inne napoje niż te, przy których się paliło, i omijać miejsca, w których się piło.

Czy cytyzynę można przyjmować przy wszywce alkoholowej?

O kuracji cytyzyną przy wszywce decyduje lekarz po wywiadzie medycznym, podczas którego trzeba podać datę wszycia i wszystkie przyjmowane leki. Brakuje danych klinicznych o istotnych interakcjach cytyzyny z disulfiramem, czyli substancją zawartą we wszywce, i innymi lekami stosowanymi w leczeniu alkoholizmu. Brak takich danych nie dowodzi bezpieczeństwa połączenia.

Czy e-papieros może zastąpić papierosy w trzeźwieniu?

E-papieros nie usuwa uzależnienia od nikotyny, tylko zmienia jej źródło. W przeglądzie Cochrane z 2023 roku e-papierosy z nikotyną pomagały odstawić papierosy tytoniowe, ale osoba, która przestała palić papierosy, nie musiała w tych badaniach przestać używać nikotyny (14). Osoba, która po odstawieniu alkoholu zaczęła używać e-papierosa, może zaplanować jego odstawienie razem z terapeutą, tak jak rzucanie papierosów.

Źródła

1. Prochaska JJ, Delucchi K, Hall SM. A meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recovery. J Consult Clin Psychol. 2004;72(6):1144-1156. PMID 15612860, DOI
2. Apollonio D, Philipps R, Bero L. Interventions for tobacco use cessation in people in treatment for or recovery from substance use disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11(11):CD010274. PMID 27878808, DOI
3. Hurt RD, Offord KP, Croghan IT i wsp. Mortality following inpatient addictions treatment. Role of tobacco use in a community-based cohort. JAMA. 1996;275(14):1097-1103. PMID 8601929, DOI
4. Weinberger AH, Platt J, Jiang B, Goodwin RD. Cigarette smoking and risk of alcohol use relapse among adults in recovery from alcohol use disorders. Alcohol Clin Exp Res. 2015;39(10):1989-1996. PMID 26365044, DOI
5. Tindle HA, Freiberg MS, Cheng DM i wsp. Effectiveness of varenicline and cytisine for alcohol use reduction among people with HIV and substance use: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2022;5(8):e2225129. PMID 35930287, DOI
6. Joseph AM, Willenbring ML, Nugent SM, Nelson DB. A randomized trial of concurrent versus delayed smoking intervention for patients in alcohol dependence treatment. J Stud Alcohol. 2004;65(6):681-691. PMID 15700504, DOI
7. Kalman D, Hayes K, Colby SM i wsp. Concurrent versus delayed smoking cessation treatment for persons in early alcohol recovery. A pilot study. J Subst Abuse Treat. 2001;20(3):233-238. PMID 11516593, DOI
8. National Cancer Institute. Handling Nicotine Withdrawal and Triggers When You Decide To Quit Tobacco. cancer.gov
9. Hughes JR. Effects of abstinence from tobacco: valid symptoms and time course. Nicotine Tob Res. 2007;9(3):315-327. PMID 17365764, DOI
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Desmoxan 1,5 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych
11. Charakterystyka Produktu Leczniczego Zyban 150 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych
12. Hurt RT, Ebbert JO, Croghan IT i wsp. Varenicline for tobacco-dependence treatment in alcohol-dependent smokers: a randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend. 2018;184:12-17. PMID 29324248, DOI
13. Charakterystyka Produktu Leczniczego Champix (wareniklina). EMA
14. Lindson N, Theodoulou A, Ordóñez-Mena JM i wsp. Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: component network meta-analyses. Cochrane Database Syst Rev. 2023;9(9):CD015226. PMID 37696529, DOI
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego Nicorette Classic Gum 2 mg. Rejestr Produktów Leczniczych
16. Charakterystyka Produktu Leczniczego Nicorette Spray 1 mg/dawkę. Rejestr Produktów Leczniczych
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego NiQuitin Przezroczysty 21 mg/24 godz. Rejestr Produktów Leczniczych
18. Charakterystyka Produktu Leczniczego Nicorette Coolmint 4 mg, tabletki do ssania. Rejestr Produktów Leczniczych
19. Ulotka dla pacjenta Anticol 500 mg (disulfiram), 2024.