Бросать пить и курить одновременно? Что говорят исследования

Людям, которые лечатся от алкогольной зависимости, часто говорят, что с отказом от курения лучше подождать, потому что отказ сразу от двух веществ поставит трезвость под угрозу. Большинство исследований этого не подтверждают. В метаанализе 19 исследований помощь в отказе от курения во время терапии зависимостей была связана с большей вероятностью длительного воздержания от алкоголя и наркотиков (1), а в Кокрейновском обзоре 2016 года такая помощь не меняла долю людей, сохранявших воздержание от алкоголя и наркотиков (2).

Для этих людей само курение тоже представляет большую угрозу. В американской клинике Мэйо (Mayo Clinic) проследили судьбу 845 жителей округа Олмстед в Миннесоте, которые в 1972-1983 годах проходили стационарное лечение, в основном от алкоголизма. Среди 214 человек, умерших до 1994 года, у которых установили причину смерти, 50,9% умерли от причин, связанных с табаком, а 34,1% - от причин, связанных с алкоголем (3). Когда лучше бросить курить и какой препарат выбрать, зависит от этапа лечения алкоголизма.

Кратко

• В двух обзорах исследований с участием людей, которые лечились от зависимости или сохраняли трезвость, помощь в отказе от курения не уменьшала долю тех, кто не пил. В более раннем из них, 2004 года, трезвость сохраняли даже больше людей.
• В одном крупном исследовании 2004 года люди, которые бросали курить во время интенсивного лечения от алкогольной зависимости, реже сохраняли трезвость, чем те, кто бросал курить через полгода. Поэтому время отказа от курения нужно согласовать со специалистом по терапии зависимостей.
• У людей, которые перестали пить, продолжение курения было связано с более частым рецидивом алкогольной зависимости в течение 3 лет. Это результат наблюдения, который не доказывает, что курение вызывает рецидив.
• Клинических данных о значимых взаимодействиях цитизина с препаратами для лечения алкоголизма нет, поэтому перед курсом нужно обсудить с врачом все принимаемые лекарства. Бупропион не применяют у людей, которые во время лечения резко прекращают употребление алкоголя.

Угрожает ли отказ от курения трезвости?

Исследования среди людей, которые лечатся от алкогольной зависимости или сохраняют трезвость, не подтверждают, что отказ от курения угрожает трезвости. В обзорах многих исследований помощь в отказе от курения не уменьшала долю тех, кто не пил, а в части анализов эта доля была выше.

Отказ от курения во время терапии зависимостей в метаанализе 2004 года

Группа Джудит Прохаски (Judith Prochaska) из Калифорнийского университета собрала 19 рандомизированных исследований, в которых люди во время лечения зависимостей или после него получали помощь в отказе от курения. Сразу после окончания программ некурящих было больше, чем в группах сравнения, но не менее чем через полгода эта разница переставала быть значимой. По данным авторов, помощь в отказе от курения во время лечения зависимостей была связана с вероятностью длительного воздержания от алкоголя и наркотиков, на 25% более высокой. Исследователи сделали вывод, что вопреки прежним опасениям отказ от курения во время терапии скорее поддерживал трезвость, чем угрожал ей (1).

Отказ от курения в период трезвости в Кокрейновском обзоре 2016 года

Кокрейновский обзор 2016 года включил 35 исследований с участием 5796 человек, которые проходили лечение от алкогольной или наркотической зависимости или уже завершили такое лечение. В группах, где участники получали препараты для отказа от курения, доля некурящих была примерно на 60% выше, чем в группах сравнения, а в группах, где препараты сочетали с консультированием, - примерно на 74% выше. Одно лишь консультирование значимо не меняло результаты. Доля некурящих росла и у людей, завершивших лечение, и у людей с алкогольной зависимостью.

В 11 исследованиях, в которых проверяли также употребление алкоголя и наркотиков, воздержание сохраняла похожая доля людей в группах с помощью в отказе от курения и без неё. Качество доказательств в обзоре в целом авторы оценили как низкое, в основном потому, что ход многих исследований не был подробно описан, а программы помощи сильно различались (2).

Повышает ли продолжение курения в период трезвости риск вернуться к алкоголю?

В наблюдательных исследованиях люди, которые в период трезвости продолжали курить, чаще возвращались к алкогольной зависимости. Такие исследования показывают связь, но не доказывают, что рецидив вызвало именно курение.

В американском опросном исследовании NESARC проанализировали данные 9134 взрослых, которые не менее года не соответствовали критериям злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости. Через 3 года ежедневные курильщики чаще, чем некурящие, возвращались к алкогольной зависимости (отношение шансов 1,54). Результат сохранился после учёта депрессии, тревожных расстройств, других зависимостей и того, насколько много человек пил раньше (4).

В исследовании St PETER, проведённом в Санкт-Петербурге, участвовали 400 курильщиков с ВИЧ-инфекцией, которые употребляли много алкоголя. Через 3 месяца не пили 35,3% тех, кто бросил курить, и 17,1% тех, кто продолжал курить. Однако это был дополнительный анализ, не запланированный в начале исследования (5). Ни одно из этих исследований не указывает на то, что продолжение курения помогает сохранить трезвость.

Бросать алкоголь и сигареты одновременно или сначала что-то одно?

Нет единого порядка отказа от алкоголя и сигарет, который подходил бы всем. Исследования не дают оснований откладывать отказ от курения без назначенной даты, но в одном крупном исследовании участники интенсивного лечения от алкогольной зависимости чаще сохраняли трезвость, если с отказом от курения ждали полгода. Срок лучше согласовать со специалистом по терапии зависимостей и врачом.

В каком исследовании отказ от курения был связан с более частым возвращением к алкоголю?

В американском исследовании Anne Joseph и соавт. 2004 года участвовали 499 курильщиков, которые проходили интенсивное лечение от алкогольной зависимости. Половина начинала бросать курить сразу, во время терапии, а другая половина - через полгода. В обеих группах участники беседовали со специалистом по терапии зависимостей и применяли никотинзаместительную терапию. Через 18 месяцев доля некурящих была похожей: 12,4% в группе, бросавшей курить сразу, и 13,7% в группе, бросавшей курить позже.

Разница касалась сохранения трезвости. Все первые полгода не пили 41% людей, бросавших курить сразу, и 56% людей из группы, бросавшей курить позже. Через 18 месяцев разница в доле тех, кто не пил последние полгода, уменьшилась (41% против 48%) и перестала быть статистически значимой. Сами авторы подчеркнули, что результат отличается от других исследований и требует подтверждения (6).

У откладывания отказа от курения есть и недостаток: часть людей вообще не предпринимает такой попытки. В исследовании Joseph и соавт. помощью воспользовались 78,5% людей из группы, бросавшей курить сразу, и 64,5% из группы, бросавшей курить позже. В небольшом исследовании с участием 36 мужчин, проходивших стационарное лечение от алкоголизма, меньше людей начали бросать курить, когда дату назначили на шестую неделю лечения, чем когда её назначили на вторую (7).

В какой ситуации бросать курить сразу, а в какой позже?

При выборе срока отказа от курения нужно учитывать этап лечения алкоголизма, противопоказания к препаратам и предпочтения человека, который бросает курить. Приведённые ниже ориентиры не заменяют консультацию врача и специалиста по терапии зависимостей.

Почему после отказа от алкоголя или никотина легко потянуться к другому веществу?

Употребление алкоголя усиливает желание закурить, а курение усиливает желание выпить. Поэтому после отказа от одного вещества легко начать чаще тянуться к другому, вместо того чтобы переждать симптомы отмены.

Авторы анализа NESARC ссылаются на более ранние исследования: после выкуренной сигареты взрослые сообщали о более сильном желании выпить, а совместное употребление обоих веществ усиливало тягу к каждому из них (4).

После отказа от курения не следует снимать раздражительность или беспокойство алкоголем. В свою очередь, человек, который перестал пить, может начать курить больше или перейти на электронную сигарету или никотиновые паучи. Алкоголь не облегчает отказ от никотина. Раздражительность, беспокойство и бессонница после отказа от курения сильнее всего в первую неделю и обычно ослабевают в течение 2-4 недель (9), а после алкоголя легче закурить. Человек с алкогольной зависимостью, который пьёт, чтобы успокоиться после отказа от сигарет, нарушает трезвость.

Электронная сигарета и никотиновые паучи не устраняют зависимость, а лишь меняют источник никотина. Как от них отказаться, мы описываем в статьях о том, как бросить электронную сигарету и как отказаться от никотиновых паучей.

Какие препараты для отказа от курения применяют при лечении алкоголизма?

У людей, которые лечатся от алкоголизма, применяют те же препараты для отказа от курения, что и у других курильщиков. В исследовании с участием курильщиков с ВИЧ-инфекцией, которые употребляли много алкоголя, цитизин и никотинзаместительная терапия оказались сопоставимо эффективными. При применении бупропиона и варениклина нужно учитывать предупреждения, касающиеся алкоголя.

Цитизин при лечении алкоголизма

Цитизин - действующее вещество препаратов Desmoxan, Tabex и Recigar - в исследовании St PETER помогал бросить курить примерно так же, как никотинзаместительная терапия. Через полгода не курили 19,0% принимавших цитизин и 18,8% людей, применявших пластырь или другую форму никотинзаместительной терапии. Через 3 месяца во всех группах уменьшилось число дней, когда участники пили много, и группы по этому показателю не различались. Все участники также беседовали со специалистом по терапии зависимостей об употреблении алкоголя и курении (5).

Цитизин не сочетают с противотуберкулёзными препаратами, а клинических данных о значимых взаимодействиях с другими лекарствами нет (10). Отсутствие данных не доказывает, что сочетание безопасно, поэтому перед курсом врач должен знать все принимаемые лекарства, в том числе препараты для лечения алкоголизма. Цитизин не применяют при нестабильной стенокардии, после недавно перенесённого инфаркта или инсульта, при клинически значимых нарушениях ритма сердца, а также во время беременности и грудного вскармливания. Осторожность нужна и людям, у которых есть или было психическое заболевание, потому что отказ от курения может обострить, например, депрессию. Можно ли пить во время курса, мы объясняем в статье о цитизине и алкоголе.

Никотинзаместительная терапия при подшивке и приёме дисульфирама

Некоторые жевательные резинки и спреи для полости рта с никотином содержат небольшое количество этанола как вспомогательного вещества. Жевательная резинка Nicorette Classic Gum 2 мг содержит 0,616 мг этанола в одной резинке, а Nicorette Spray - около 7 мг в одной дозе, то есть меньше, чем в 2 мл пива. Такое малое количество алкоголя не вызывает заметных эффектов. В составе одного из 24-часовых пластырей и одной из таблеток для рассасывания с никотином этанол не указан.

При применении Anticol, препарата дисульфирама, следует соблюдать осторожность даже с продуктами, которые содержат небольшое количество алкоголя, потому что они могут вызвать дисульфирам-алкогольную реакцию. Поэтому человеку с подшивкой или принимающему дисульфирам в таблетках следует выбирать форму никотинзаместительной терапии вместе с врачом или фармацевтом.

Бупропион и варениклин при алкогольной зависимости

Бупропион (Zyban) противопоказан людям, которые на любом этапе лечения резко прекращают употребление алкоголя. Алкогольная зависимость относится к факторам, повышающим риск судорог, а во время лечения бупропионом алкоголя нужно избегать или свести его употребление к минимуму (11).

В небольшом исследовании с участием 33 курильщиков, которые злоупотребляли алкоголем или были от него зависимы, через 12 недель не курили 43,8% принимавших варениклин и 5,9% принимавших плацебо (12). У людей, принимавших варениклин, сообщалось о более сильном опьяняющем действии алкоголя, хотя связь с препаратом не доказана (13).

Дисульфирам, налтрексон, акампросат и препараты для отказа от курения

Не следует считать, что каждое сочетание цитизина или никотина с Anticol (дисульфирам), Naltex (налтрексон) или Campral (акампросат) проверено в исследованиях. Врач, который назначает препарат для отказа от курения, должен знать о препаратах для лечения алкоголизма, а врач, который ведёт медикаментозное лечение алкоголизма, должен знать о плане отказа от курения.

Табачный дым также ускоряет распад, в частности, теофиллина и клозапина, поэтому после отказа от курения их концентрация в крови может вырасти (10).

Как спланировать отказ от курения в период трезвости?

Отказ от курения в период трезвости легче спланировать, если специалист по терапии зависимостей и врач знают его дату, а человек, который бросает курить, знает, как поступить в ситуациях, в которых раньше пил и курил.

1. Дата. Со специалистом по терапии зависимостей выбирают дату отказа от курения так, чтобы она не пришлась на период отмены алкоголя или острого кризиса. Если отказ от курения откладывается, конкретную дату лучше сразу записать.
2. Препарат. Препарат для отказа от курения подбирает врач с учётом принимаемых лекарств, заболеваний и этапа лечения алкоголизма. Во время медицинского опроса нужно назвать дату подшивки Эспераля, если её делали.
3. Ситуации, связанные с алкоголем и курением. Стоит записать места и время, когда вы курили сигареты и пили алкоголь, например вечера выходных или встречи с друзьями, и в первые недели избегать таких ситуаций (8). Подробнее о таких ситуациях мы пишем в статье о триггерах тяги к алкоголю.
4. Если вы снова закурили. Сигарета не означает возвращения к алкоголю. План действий в первые часы после срыва мы описываем в статье «Что делать, если вы закурили после отказа от курения». Если появляется тяга к алкоголю, нужно сразу поговорить со специалистом по терапии зависимостей. Признаки приближающегося рецидива мы описываем в статье о рецидивах алкогольной зависимости.

Когда решение бросить курить уже принято, препарат нужно подобрать с учётом лечения алкоголизма и других заболеваний. План лечения никотиновой зависимости в Nasz Gabinet длится 3 месяца и начинается с медицинского опроса, после которого врач подбирает препарат и выписывает электронный рецепт. Модуль в приложении напоминает о приёме доз препарата, считает дни без сигарет и позволяет вести дневник, а на беседу с психологом можно записаться за дополнительную плату. Человеку, который пьёт и курит, но ещё не лечится от алкогольной зависимости, следует начать с консультации по лечению алкоголизма, потому что от неё зависит срок отказа от курения.

Когда отказ от алкоголя и курения требует срочной помощи врача?

Срочной помощи врача требуют симптомы тяжёлого абстинентного синдрома, употребление алкоголя при подшивке или во время приёма дисульфирама, а также суицидальные мысли.

• Отмена алкоголя. Дрожь в руках, потливость, тошнота, беспокойство и бессонница после прекращения употребления алкоголя - это симптомы абстинентного синдрома. Судороги, галлюцинации или спутанность сознания требуют немедленной медицинской помощи. Как проходят первые дни, мы описываем в статье об отмене алкоголя.
• Алкоголь при приёме дисульфирама. Употребление алкоголя при подшивке или во время приёма Anticol вызывает дисульфирам-алкогольную реакцию. Её симптомы могут быть тяжёлыми и угрожать жизни, например падение давления, боль в груди, нарушения ритма сердца или судороги. После употребления алкоголя нужно срочно связаться с врачом.
• Настроение. Сниженное настроение может быть симптомом отмены никотина, и в редких случаях его сопровождают суицидальные мысли или попытки. Такие мысли требуют немедленного обращения к врачу или психиатру.

Эта статья не заменяет консультацию врача.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли бросить пить и курить одновременно?

Бросить пить и курить можно одновременно. Большинство исследований с участием людей, которые лечились от алкогольной зависимости, не показали, что это уменьшает шансы сохранить трезвость, хотя в одном крупном исследовании участники интенсивного лечения от алкогольной зависимости лучше сохраняли трезвость, если с отказом от курения ждали полгода. Срок согласовывают со специалистом по терапии зависимостей и врачом, а после запоя сначала нужна безопасная детоксикация.

Можно ли после отказа от курения снова начать пить алкоголь?

После отказа от курения человек в период трезвости не должен возвращаться к алкоголю. Возвращение к алкоголю нарушает трезвость, а выпив, легче и закурить. Людям без проблем с алкоголем NCI советует в первые недели после отказа от курения пить меньше алкоголя или не пить его совсем, выбирать не те напитки, с которыми человек раньше курил, и избегать мест, где он пил.

Можно ли принимать цитизин при подшивке от алкоголя?

Решение о курсе цитизина при подшивке принимает врач после медицинского опроса, во время которого нужно назвать дату подшивки и все принимаемые лекарства. Клинических данных о значимых взаимодействиях цитизина с дисульфирамом, то есть веществом, содержащимся в подшивке, и другими препаратами для лечения алкоголизма нет. Отсутствие таких данных не доказывает безопасность сочетания.

Может ли электронная сигарета заменить сигареты в период трезвости?

Электронная сигарета не устраняет никотиновую зависимость, а лишь меняет источник никотина. В Кокрейновском обзоре 2023 года электронные сигареты с никотином помогали отказаться от табачных сигарет, но человек, который перестал курить сигареты, не обязательно переставал в этих исследованиях употреблять никотин (14). Человек, который после отказа от алкоголя начал пользоваться электронной сигаретой, может спланировать отказ от неё вместе со специалистом по терапии зависимостей, так же как отказ от сигарет.

Источники

1. Prochaska JJ, Delucchi K, Hall SM. A meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance abuse treatment or recovery. J Consult Clin Psychol. 2004;72(6):1144-1156. PMID 15612860, DOI
2. Apollonio D, Philipps R, Bero L. Interventions for tobacco use cessation in people in treatment for or recovery from substance use disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11(11):CD010274. PMID 27878808, DOI
3. Hurt RD, Offord KP, Croghan IT и соавт. Mortality following inpatient addictions treatment. Role of tobacco use in a community-based cohort. JAMA. 1996;275(14):1097-1103. PMID 8601929, DOI
4. Weinberger AH, Platt J, Jiang B, Goodwin RD. Cigarette smoking and risk of alcohol use relapse among adults in recovery from alcohol use disorders. Alcohol Clin Exp Res. 2015;39(10):1989-1996. PMID 26365044, DOI
5. Tindle HA, Freiberg MS, Cheng DM и соавт. Effectiveness of varenicline and cytisine for alcohol use reduction among people with HIV and substance use: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2022;5(8):e2225129. PMID 35930287, DOI
6. Joseph AM, Willenbring ML, Nugent SM, Nelson DB. A randomized trial of concurrent versus delayed smoking intervention for patients in alcohol dependence treatment. J Stud Alcohol. 2004;65(6):681-691. PMID 15700504, DOI
7. Kalman D, Hayes K, Colby SM и соавт. Concurrent versus delayed smoking cessation treatment for persons in early alcohol recovery. A pilot study. J Subst Abuse Treat. 2001;20(3):233-238. PMID 11516593, DOI
8. National Cancer Institute. Handling Nicotine Withdrawal and Triggers When You Decide To Quit Tobacco. cancer.gov
9. Hughes JR. Effects of abstinence from tobacco: valid symptoms and time course. Nicotine Tob Res. 2007;9(3):315-327. PMID 17365764, DOI
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Desmoxan 1,5 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych
11. Charakterystyka Produktu Leczniczego Zyban 150 mg, tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu. Rejestr Produktów Leczniczych
12. Hurt RT, Ebbert JO, Croghan IT и соавт. Varenicline for tobacco-dependence treatment in alcohol-dependent smokers: a randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend. 2018;184:12-17. PMID 29324248, DOI
13. Charakterystyka Produktu Leczniczego Champix (wareniklina). EMA
14. Lindson N, Theodoulou A, Ordóñez-Mena JM и соавт. Pharmacological and electronic cigarette interventions for smoking cessation in adults: component network meta-analyses. Cochrane Database Syst Rev. 2023;9(9):CD015226. PMID 37696529, DOI
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego Nicorette Classic Gum 2 mg. Rejestr Produktów Leczniczych
16. Charakterystyka Produktu Leczniczego Nicorette Spray 1 mg/dawkę. Rejestr Produktów Leczniczych
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego NiQuitin Przezroczysty 21 mg/24 godz. Rejestr Produktów Leczniczych
18. Charakterystyka Produktu Leczniczego Nicorette Coolmint 4 mg, tabletki do ssania. Rejestr Produktów Leczniczych
19. Ulotka dla pacjenta Anticol 500 mg (disulfiram), 2024.