Лікування ожиріння - з чого почати й до якого лікаря звернутися?

Лікування ожиріння найкраще почати з прийому в лікаря, який виміряє масу тіла й обвід талії, призначить аналізи та разом із пацієнтом складе план. Записатися можна до сімейного лікаря за рахунок NFZ (Національний фонд здоров'я) або приватно до лікаря, який займається лікуванням ожиріння. В обох випадках направлення не потрібне. Згідно з рекомендаціями Польського товариства лікування ожиріння (PTLO) 2024 року, ожиріння та його ускладнення першим має розпізнати сімейний лікар, який за потреби направляє пацієнта до спеціаліста (PTLO 2024). Ожиріння - хронічна хвороба, внесена до класифікації ВООЗ під кодом E66, і саме собою воно не минає. До першого прийому варто підготуватися, бо лікар запитає про історію маси тіла, ліки, які ви приймаєте, і попередні спроби схуднути.

Коротко

• Перший прийом може відбутися в сімейного лікаря за рахунок NFZ або приватно в лікаря, який лікує ожиріння. До жодного з них направлення не потрібне.
• Обезитологія (obesitologia) не є в Польщі окремою лікарською спеціальністю. Ожиріння найчастіше лікують сімейні лікарі, терапевти, діабетологи та ендокринологи, а PTLO проводить для лікарів програму сертифікації.
• На прийом варто взяти результати аналізів, список ліків із дозами та записану історію маси тіла, зокрема найменшу й найбільшу вагу в дорослому віці.
• Масу тіла, зріст, обвід талії та тиск найкраще виміряти в кабінеті, принаймні на початку лікування. Перший прийом і контрольні прийоми можуть відбуватися онлайн, якщо пацієнт надасть актуальні результати аналізів і вимірювання, а лікар вважатиме це безпечним.

З чого почати лікування ожиріння?

Лікування ожиріння варто почати з перевірки ІМТ та обводу талії, а потім записатися до лікаря, який підтвердить діагноз, оцінить ризик ускладнень і призначить аналізи. Зміни в харчуванні, фізичну активність, психологічну підтримку та, можливо, ліки визначають лише на підставі цієї оцінки.

ІМТ - це маса тіла в кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах. Значення від 25 до 29,9 означає надмірну масу тіла, а від 30 - ожиріння. За зросту 165 см ожиріння починається приблизно з 82 кг. Обвід талії вимірюють посередині між найнижчим ребром і верхнім краєм клубової кістки. PTLO вважає ожиріння абдомінальним, якщо обвід талії становить щонайменше 80 см у жінок і 94 см у чоловіків, незалежно від ІМТ.

Сам показник ІМТ не відрізняє жир від м'язів і води. Міжнародна комісія експертів у 2025 році рекомендувала підтверджувати надлишок жирової тканини щонайменше одним додатковим вимірюванням, наприклад обводом талії. За ІМТ понад 40 додаткове вимірювання не потрібне (Rubino та співавт., Lancet Diabetes & Endocrinology 2025). Домашнє вимірювання допомагає вирішити, чи йти до лікаря, але діагноз ставить лікар.

До лікаря варто звернутися й тоді, коли ІМТ вказує на надмірну масу тіла, але є підвищений тиск (гіпертензія), предіабет або порушення ліпідного обміну. Приводом для візиту є також швидке збільшення маси тіла без змін у харчуванні, бо причиною буває хвороба або ліки, які людина приймає.

Які симптоми потребують термінового звернення до лікаря?

Якщо маса тіла швидко зростає, а водночас з'явилися набряки ніг, задишка або виражена слабкість, треба без зволікання звернутися до лікаря. Причиною тоді може бути хвороба, яка потребує термінової діагностики.

До якого лікаря звернутися з ожирінням?

З ожирінням можна піти до сімейного лікаря або до лікаря, який займається лікуванням ожиріння, найчастіше терапевта, діабетолога чи ендокринолога. Сімейний лікар за рахунок NFZ проведе вимірювання, призначить базові аналізи й може вести лікування, а якщо цього потребують супутні захворювання, направить до спеціалізованої поліклініки (poradnia).

Як сімейний лікар допомагає в лікуванні ожиріння?

Згідно з рекомендаціями PTLO, сімейний лікар вимірює масу тіла, зріст і обвід талії. Якщо результат відхиляється від норми, він повідомляє про це пацієнта й запитує, чи той хоче поговорити про лікування. PTLO наголошує, що лікар не повинен пропускати це запитання. Далі лікар збирає анамнез, оглядає пацієнта, призначає аналізи й визначає мету лікування. Він також може запропонувати фармакотерапію або направити пацієнта до центру баріатричної хірургії.

Проте сімейний лікар має менше можливостей, ніж команда спеціалізованої поліклініки лікування ожиріння. У первинній медичній допомозі (POZ) діє координована допомога - програма NFZ для пацієнтів із хронічними захворюваннями. Консультації дієтолога в її межах (до 3 на рік) отримують лише пацієнти з такими хворобами, наприклад цукровим діабетом, предіабетом або хворобою серця. Якщо є лише ожиріння, POZ не забезпечує консультацій дієтолога, а психолога чи фізіотерапевта в команді POZ немає. Як обрати й змінити сімейного лікаря, ми пишемо у статті хто такий лікар POZ.

Хто такий обезитолог?

Обезитолог - розмовна назва лікаря, який займається лікуванням ожиріння. У Польщі такого лікаря називають obesitolog, але окремої спеціальності з такою назвою немає. Так зазвичай називають сімейного лікаря, терапевта, діабетолога чи ендокринолога, який пройшов додаткові курси або післядипломне навчання з лікування ожиріння. PTLO проводить програму сертифікації для лікарів і центрів; на сайті товариства є карта сертифікованих центрів. Приватний прийом у лікаря, який лікує ожиріння, не потребує направлення.

Обираючи лікаря, варто запитати, як відбуватиметься подальше лікування: хто призначає аналізи, як часто будуть контрольні прийоми, чи допомагає в лікуванні дієтолог або психодієтолог і що робити далі, якщо маса тіла знижується повільніше, ніж планували.

Коли потрібен ендокринолог, діабетолог або хірург?

За алгоритмом PTLO лікар направляє пацієнта до іншого спеціаліста або призначає додаткові обстеження, коли виявляє чи підозрює гормональні порушення, цукровий діабет, хвороби серця, набряки, депресію, жовчнокам'яну хворобу, обструктивне апное сну або вторинне ожиріння, спричинене іншою хворобою. За рахунок NFZ до спеціалізованої поліклініки потрібне направлення.

Хірург, який оцінює показання до операції, бере до уваги також найвищий ІМТ у житті пацієнта, а не лише теперішній.

Як дієтолог і психолог допомагають у лікуванні ожиріння?

Дієтолог складає план харчування з урахуванням захворювань, уподобань і розпорядку дня пацієнта. Психолог або психодієтолог допомагає, коли їжа слугує способом упоратися з емоціями. Жоден із них не ставить діагнозу й не призначає ліків, тому вони працюють разом із лікарем.

PTLO описує лікування ожиріння як поєднання змін у харчуванні, фізичної активності, психологічної допомоги та, за потреби, фармакотерапії або операції. Ліки не замінюють інших складових. Пацієнт, який отримав препарат, і далі змінює харчування, підвищує фізичну активність і працює з психологом, а за рекомендаціями PTLO лікар має нагадувати про це на кожному прийомі.

Лікар також запитує про настрій, стрес і розлади харчової поведінки. Напади переїдання, звичка їсти вночі або симптоми депресії є показанням до консультації клінічного психолога чи психіатра. Європейські настанови для сімейних лікарів наголошують, що в лікуванні ожиріння треба дбати також про самооцінку та сприйняття власного тіла. Згідно з ними, успіх лікування не визначається тим, як швидко знижується маса тіла (Durrer Schutz та співавт. 2019).

Люди з ожирінням часто стикаються з упередженнями, зокрема в медичних закладах. Згідно з міжнародною заявою експертів 2020 року, таке ставлення шкодить фізичному та психічному здоров'ю, а люди, які з ним стикаються, рідше отримують належну допомогу (Rubino та співавт. 2020). Розмова про масу тіла в кабінеті має бути діловою і без осуду.

Як підготуватися до першого прийому в лікаря, який лікує ожиріння?

На перший прийом варто взяти результати аналізів за останні місяці та список усіх ліків і харчових добавок із дозами, а також записати історію маси тіла. Лікар запитає також про сон, роботу, харчування, алкоголь і попередні спроби схуднути, тому краще продумати відповіді заздалегідь.

Що взяти на перший прийом?

• результати аналізів крові, виписки з лікарні та висновки УЗД (наприклад органів черевної порожнини), рентгену та інших візуалізаційних обстежень,
• список ліків із дозами, зокрема безрецептурних препаратів і харчових добавок,
• найменшу й найбільшу масу тіла в дорослому віці та обставини змін, наприклад вагітність, нова робота, відмова від куріння або новий препарат,
• опис попередніх спроб схуднути: які дієти й ліки, який був результат і чому їх припинили,
• домашні вимірювання тиску, якщо вони є,
• інформацію про заплановану вагітність або грудне вигодовування, бо від цього залежить вибір лікування.

Про що лікар запитає на першому прийомі?

Згідно з рекомендаціями PTLO, анамнез охоплює історію маси тіла, характер роботи (особливо змінної та нічної), особливості харчування, шкідливі звички, фізичну активність, психічний стан, розлади харчової поведінки, захворювання та ліки, які пацієнт приймає. Жінок лікар запитає про регулярність менструального циклу, а чоловіків - про порушення ерекції.

Лікар запитує про ліки, бо деякі з них сприяють набору ваги. Згідно з PTLO, це тією чи іншою мірою стосується частини антипсихотичних препаратів (найбільше оланзапіну та клозапіну), антидепресантів і протидіабетичних засобів, а також кортикостероїдів. Самостійно припиняти приймання таких ліків не слід. Рішення про можливу зміну ухвалює лікар, який лікує відповідне захворювання.

Варто також чесно відповісти на запитання про алкоголь. У Nasz Gabinet людям із ризикованим уживанням алкоголю ми водночас пропонуємо допомогу амбулаторії лікування залежностей, а в разі залежності - лікування алкоголізму.

Які запитання поставити лікареві?

• Чи є в мене ожиріння і чи вже з'явилися його ускладнення?
• Які аналізи мені потрібні й навіщо їх робити?
• Яку мету ми ставимо на перші 3-6 місяців?
• Чи є в мене показання до медикаментозного лікування і скільки тривало б таке лікування?
• Хто допомагатиме змінити харчування і як часто будуть контрольні прийоми?
• З якими симптомами звертатися, не чекаючи запланованого контрольного прийому?

Як відбувається перший прийом і коли можна консультуватися онлайн?

На початку лікування масу тіла, зріст, обвід талії та артеріальний тиск найкраще виміряти в кабінеті: на медичних вагах, нерозтяжною сантиметровою стрічкою та манжетою, дібраною за обводом плеча. Якщо перший прийом відбувається онлайн, лікар спирається на результати й вимірювання, які надав пацієнт, і вирішує, чи потрібен огляд у кабінеті. Контрольні прийоми під час лікування можуть відбуватися дистанційно, якщо лікар має актуальні вимірювання й не бачить потреби оглядати пацієнта.

PTLO рекомендує оцінювати стан харчування за вимірюваннями, а не за масою та зростом, які називає сам пацієнт. У кабінеті лікар також оглядає пацієнта, наприклад перевіряє, чи немає набряків ніг.

Які аналізи призначає лікар при ожирінні?

Рекомендовані лабораторні аналізи охоплюють:

• глюкозу натще, а за потреби глюкозотолерантний тест (ПГТТ) або глікований гемоглобін (HbA1c),
• ліпідограму,
• сечову кислоту,
• ТТГ,
• АЛТ і АСТ,
• креатинін із розрахунком eGFR,
• загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі.

Перед прийомом не обов'язково здавати весь набір. Лікар призначить аналізи, яких бракує, і сам оцінить, чи потрібні додаткові.

Яку мету лікування ставлять на початку?

Мету лікування лікар визначає разом із пацієнтом. На першому етапі це зазвичай зниження маси тіла на 5-10% за 3-6 місяців, тобто на 5-10 кг у людини вагою 100 кг. Канадські настанови наголошують, що лікування ожиріння має поліпшити здоров'я, фізичні можливості та якість життя, а не лише зменшити масу тіла (Wharton та співавт. 2020).

Коли лікар пропонує ліки від ожиріння?

Ліки від ожиріння лікар може запропонувати дорослим з ІМТ від 30 або з ІМТ від 27 і щонайменше одним захворюванням, пов'язаним із масою тіла, якщо зміни в харчуванні та фізична активність не дали достатнього результату. Сам лише ІМТ не означає, що препарат буде призначено. PTLO не рекомендує фармакотерапію тривалістю менше 6 місяців; оптимально вона триває щонайменше рік. Ця стаття не замінює консультації лікаря.

Лікування ожиріння за рахунок NFZ чи приватно?

За рахунок NFZ прийом у сімейного лікаря та базові аналізи безкоштовні, але до спеціалізованої поліклініки потрібне направлення, а на прийом зазвичай доводиться чекати. Приватно пацієнт платить за прийоми, не потребує направлення й сам обирає дату.

Верховна контрольна палата Польщі (NIK) у звіті, оприлюдненому в листопаді 2023 року, дійшла висновку, що система не забезпечувала комплексної допомоги людям з ожирінням, а черги до поліклінік довшали (NIK 2023). PTLO звертає увагу, що єдиний повністю фінансований з державних коштів елемент допомоги - хірургічне лікування. Пілотна програма комплексної допомоги пацієнтам із морбідним ожирінням KOS-BAR завершилася 30 червня 2026 року (Міністерство охорони здоров'я). Вартість препаратів, зареєстрованих для лікування ожиріння, не відшкодовується за цим показанням, тому пацієнт платить повну ціну, навіть якщо їх призначив лікар за рахунок NFZ.

Обидва шляхи можна поєднувати. Аналізи, призначені сімейним лікарем, безкоштовно здають у закладі POZ, а результати можна взяти на приватний прийом.

Як почати лікування ожиріння в Nasz Gabinet?

У Nasz Gabinet лікування ожиріння починається з прийому в лікаря, очно в кабінеті або онлайн, без направлення. Перший прийом коштує 250 злотих. Лікар оцінює вимірювання й результати аналізів і вирішує, чи є показання до лікування. План харчування складає дієтолог, а психодієтолог допомагає, коли проблема полягає в заїданні емоцій. Контрольні прийоми в лікаря відбуваються онлайн кожні 4 тижні. Ми не продаємо ліків, не лікуємо дітей і підлітків і не виконуємо баріатричних операцій. Якщо є показання до операції, ми направляємо пацієнта до центру, який її виконує.

Часті запитання

Чи потрібне направлення до лікаря, який лікує ожиріння?

До лікаря, який лікує ожиріння, у приватній клініці направлення не потрібне. Не потрібне воно й до сімейного лікаря за рахунок NFZ. За рахунок NFZ направлення вимагається до спеціалізованих поліклінік, наприклад ендокринологічної, діабетологічної, поліклініки метаболічних захворювань або хірургічної. Зазвичай його видає сімейний лікар після первинної оцінки та аналізів.

Чи може сімейний лікар виписати ліки від ожиріння?

Сімейний лікар може виписати ліки від ожиріння, якщо пацієнт має показання і не має протипоказань. Рекомендації PTLO передбачають, що лікар POZ веде лікування ожиріння, зокрема фармакотерапію. Проте вартість ліків від ожиріння не відшкодовується за цим показанням, тому пацієнт платить повну ціну незалежно від того, хто виписав рецепт.

Чи потрібно здавати аналізи перед першим прийомом?

Перед першим прийомом здавати аналізи не обов'язково. Якщо у вас є результати за останні місяці, варто їх узяти, бо лікар може ними скористатися. Аналізи, яких бракує, лікар призначить після збору анамнезу. Обсяг аналізів добирають індивідуально: основа - глюкоза, ліпідограма, ТТГ, печінкові проби та креатинін, а додаткові аналізи призначають за конкретних симптомів.

Чи може перший прийом відбутися онлайн?

Перший прийом може відбутися онлайн, якщо пацієнт надасть актуальні результати аналізів і достовірні вимірювання маси тіла, зросту, обводу талії та тиску. Тоді лікар може обговорити історію хвороби й запропонувати план. Якщо потрібен огляд у кабінеті, наприклад через набряки чи незрозумілі результати, лікар про це повідомить. Проте на початку лікування найкраще, щоб вимірювання провів лікар у кабінеті.

Чи варто йти до лікаря з надмірною масою тіла?

З надмірною масою тіла варто звернутися до лікаря, особливо коли обвід талії становить щонайменше 80 см у жінки або 94 см у чоловіка чи коли є підвищений тиск, предіабет або порушення ліпідного обміну. За ІМТ від 27 і захворювання, пов'язаного з масою тіла, лікар може розглянути також медикаментозне лікування. Якщо звернутися раніше, можна виявити ускладнення ще до появи симптомів.

Джерела

• Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P та співавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024. ptlo.org.pl
• Rubino F, Cummings DE, Eckel RH та співавт. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-262. PMID 39824205, DOI00316-4)
• Rubino F, Puhl RM, Cummings DE та співавт. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med. 2020;26(4):485-497. PMID 32127716, DOI
• Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D та співавт. European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts. 2019;12(1):40-66. PMID 30673677, DOI
• Wharton S, Lau DCW, Vallis M та співавт. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020;192(31):E875-E891. PMID 32753461, DOI
• Najwyższa Izba Kontroli. Coraz więcej osób z chorobą otyłościową, coraz dłuższe kolejki. Listopad 2023. nik.gov.pl
• Ministerstwo Zdrowia. Komunikat ws. programu pilotażowego KOS-BAR. gov.pl
• Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości. Program certyfikacji lekarzy i ośrodków. ptlo.org.pl