Аналізи перед лікуванням ожиріння - які здати й навіщо?

Перед лікуванням ожиріння лікар призначає кілька базових аналізів крові та сечі. Їхні результати показують, чи надлишкова маса тіла вже спричинила захворювання, які треба лікувати паралельно, наприклад предіабет, порушення ліпідного обміну або стеатоз печінки, а також чи немає причин відмовитися від обраного методу лікування. Рекомендації Польського товариства лікування ожиріння (PTLO) 2024 року називають вісім таких аналізів: глюкозу натще, глюкозотолерантний тест або глікований гемоглобін, ліпідограму, сечову кислоту, ТТГ, АЛТ і АСТ, креатинін із розрахунком eGFR, загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі (PTLO 2024). У кабінеті лікар також вимірює артеріальний тиск манжетою, підібраною відповідно до обводу плеча. Інші гормони, інсулін чи кортизол визначають не в кожного пацієнта; лікар призначає їх, коли на це вказують симптоми або попередні результати.

Коротко

• Польські настанови рекомендують кожному хворому на ожиріння вісім аналізів: глюкозу або HbA1c, ліпідограму, сечову кислоту, ТТГ, АЛТ і АСТ, креатинін із розрахунком eGFR, загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі.
• Аналізи потрібні, щоб виявити ускладнення ожиріння, як-от цукровий діабет, порушення ліпідного обміну чи стеатоз печінки, і перевірити, чи обраний препарат безпечний для пацієнта.
• Перед першим прийомом не обов'язково здавати весь набір. Результати за останні місяці варто взяти з собою, а аналізи, яких бракує, лікар призначить сам.
• Кортизол, тестостерон чи обстеження сну лікар призначає лише за конкретних симптомів. Єдиного пакета для всіх немає.

Чи треба здавати аналізи перед першим прийомом у лікаря, який лікує ожиріння?

Не треба. На першому прийомі лікар збирає анамнез, вимірює масу тіла, обвід талії та тиск, а потім призначає аналізи, яких бракує. Якщо пацієнт має результати за останні місяці, лікар зазвичай враховує їх і не просить повторювати все заново.

Усі вісім базових аналізів може безкоштовно призначити сімейний лікар за рахунок NFZ (Національний фонд здоров'я), бо вони входять до переліку аналізів первинної медичної допомоги (POZ). На прийом варто взяти також виписки з лікарні, висновки візуалізаційних обстежень, якщо їх проводили, і список ліків, які ви приймаєте, із дозами. Що ще підготувати й про що запитає лікар, розповідаємо в статті про те, з чого почати лікування ожиріння.

Які результати аналізів взяти на перший прийом у Nasz Gabinet?

На перший прийом із лікування ожиріння в Nasz Gabinet достатньо результатів аналізів із закладу POZ, якщо вони у пацієнта є. Лікар перевіряє, яких базових аналізів бракує, і призначає лише їх. Перший прийом коштує 250 злотих - і в кабінеті, і онлайн. Очно ми приймаємо у Вроцлаві, Варшаві, Лодзі, Кракові та Катовіце. Пацієнт з іншого міста перед онлайн-прийомом надсилає результати аналізів, а також власні вимірювання маси тіла й тиску, а лікар вирішує, чи для оцінки показань до лікування потрібен ще огляд у кабінеті.

Які аналізи призначає лікар перед лікуванням ожиріння?

Основа - вісім лабораторних аналізів, які PTLO рекомендує кожному хворому з надмірною масою тіла або ожирінням, і вимірювання тиску в кабінеті. Додаткові обстеження лікар призначає тоді, коли анамнез, фізикальний огляд або результати вказують на конкретну хворобу.

Аналізи на цукровий діабет при ожирінні - глюкоза, HbA1c і ПГТТ

Цукровий діабет 2 типу - найчастіше ускладнення ожиріння, і тривалий час він перебігає безсимптомно. Предіабет діагностують, якщо глюкоза натще становить від 100 до 125 мг/дл або HbA1c від 5,7 до 6,4%, а цукровий діабет - якщо глюкоза натще становить щонайменше 126 мг/дл у двох вимірюваннях або HbA1c щонайменше 6,5% (PTD 2025). Глікований гемоглобін показує середній рівень глюкози за останні 2-3 місяці, тому його не обов'язково здавати натще. Пероральний глюкозотолерантний тест із 75 г глюкози (ПГТТ) триває 2 години, і лікар зазвичай призначає його тоді, коли попередні результати на межі норми. Американська експертна група USPSTF рекомендує скринінг на цукровий діабет усім дорослим віком 35-70 років із надмірною масою тіла або ожирінням (USPSTF, JAMA 2021).

Як цукровий діабет змінює лікування ожиріння?

У пацієнта з цукровим діабетом лікар лікує обидві хвороби одночасно. Якщо пацієнт приймає інсулін або препарат сульфонілсечовини, перед початком приймання препарату від ожиріння лікар знижує їхні дози й просить частіше вимірювати рівень цукру, бо поєднання цих ліків підвищує ризик гіпоглікемії. За діабетичного ураження очей перед лікуванням семаглутидом потрібен також огляд офтальмолога.

Що показують ліпідограма та аналіз на сечову кислоту?

За абдомінального ожиріння типова картина результатів - високі тригліцериди, низький холестерин ЛПВЩ і підвищений холестерин не-ЛПВЩ. Така ліпідограма свідчить про вищий ризик атеросклерозу. Порушення ліпідного обміну лікують паралельно зі зниженням маси тіла, тому ліпідограму здає кожен хворий на ожиріння. Здавати її натще не обов'язково. Європейські товариства атеросклерозу та лабораторної медицини дійшли висновку, що після звичайного прийому їжі результати змінюються настільки мало, що це не має клінічного значення, а повторити аналіз натще рекомендують лише за тригліцеридів понад 440 мг/дл (Nordestgaard та співавт., Eur Heart J 2016). Тригліцериди понад 880 мг/дл означають ризик гострого панкреатиту й потребують термінової консультації.

До переліку базових аналізів входить також сечова кислота. Її підвищений рівень, тобто гіперурикемія, часто поєднується з ожирінням, підвищеним тиском (гіпертензією) та порушеннями вуглеводного обміну. Нелікована гіперурикемія сприяє подагрі та сечокам'яній хворобі.

Чому лікар призначає аналіз на ТТГ кожній людині з ожирінням?

ТТГ визначають у кожної людини з діагностованим ожирінням, незалежно від того, чи є в неї симптоми гіпотиреозу. Згідно з польськими рекомендаціями, субклінічний гіпотиреоз виявляють у 14,6% людей з ожирінням, а явний - у 14% (PTLO 2024). Нелікований явний гіпотиреоз погіршує самопочуття, підвищує ризик хвороб серця й унеможливлює ефективне лікування ожиріння. Якщо ТТГ підвищений, лікар призначає вільний Т4 (FT4) та антитіла до ТПО. Помірно підвищений ТТГ буває також наслідком самого ожиріння, тому рішення про призначення препаратів для щитоподібної залози лікар ухвалює лише після цих аналізів.

Що АЛТ і АСТ говорять про стан печінки при ожирінні?

Стеатоз печінки, пов'язаний із метаболічними порушеннями (MASLD), трапляється у 70-80% хворих на ожиріння і роками не викликає жодних скарг. Підвищені АЛТ і АСТ часто є першим сигналом хвороби печінки. У пацієнта зі стеатозом лікар розраховує індекс FIB-4 на основі віку, АЛТ, АСТ і кількості тромбоцитів. Результат нижче 1,3 означає низький ризик фіброзу, а результат 1,3 і вище є показанням до еластографії, тобто обстеження жорсткості печінки. Підвищені печінкові ферменти мають також інші причини, зокрема регулярне вживання алкоголю, вірусний гепатит і деякі ліки. Які результати свідчать про вживання алкоголю, розповідаємо в статті які аналізи крові вказують на алкоголізм.

Креатинін, eGFR і аналіз сечі перед початком лікування ожиріння

Креатинін із розрахунком eGFR показує, як працюють нирки. Ліки від ожиріння з групи аналогів ГПП-1 часто спричиняють нудоту, блювання та діарею, а зневоднення погіршує функцію нирок, особливо якщо вона вже була знижена. За тяжкої ниркової недостатності (eGFR нижче 30) виробники семаглутиду та ліраглутиду не рекомендують їх застосовувати. Загальний аналіз сечі доповнює оцінку нирок: ожиріння сприяє перевантаженню ниркових клубочків, а ознакою цього перевантаження є білок у сечі. Глюкоза в сечі, своєю чергою, вказує на високий рівень глюкози в крові.

Навіщо здавати загальний аналіз крові перед лікуванням ожиріння?

Загальний аналіз крові виявляє анемію, наприклад через дефіцит заліза або вітаміну B12. Люди з ожирінням більш схильні до таких дефіцитів, а дуже суворі дієти й баріатричні операції додатково їх поглиблюють. Із загального аналізу крові лікар бере також кількість тромбоцитів, потрібну для розрахунку FIB-4.

Коли лікар призначає додаткові обстеження при ожирінні?

Додаткові обстеження лікар призначає, коли симптоми або результати вказують на хворобу, якої базовий набір аналізів не виявляє. Рекомендації називають такі ситуації: порушення менструального циклу в жінок, порушення ерекції в чоловіків, підозра на гормональні захворювання, набряки, депресія, хвороби серця, жовчнокам'яна хвороба, обструктивне апное сну та вторинне ожиріння. У жінок лікар запитує про регулярність менструального циклу, бо нерегулярні цикли можуть вказувати на синдром полікістозних яєчників.

Чи потрібно при ожирінні здавати аналіз на кортизол?

Не всім. Надлишок кортизолу виявляють приблизно в 0,9% людей з ожирінням, тому діагностику синдрому Кушинга проводять не в усіх. Лікар призначає її за таких симптомів, як широкі червоні розтяжки (стрії), схильність до синців, слабкість м'язів стегон і плечей, а також у разі абдомінального ожиріння в поєднанні з цукровим діабетом 2 типу, гіпертензією або остеопорозом. Так само рекомендує американське Ендокринологічне товариство (Endocrine Society): тести на синдром Кушинга проводять у пацієнтів із кількома наростаючими симптомами цієї хвороби (Nieman та співавт., J Clin Endocrinol Metab 2008). Скринінговим тестом є пригнічувальний тест з 1 мг дексаметазону. Польське товариство лікування ожиріння радить не визначати для цього ранковий кортизол у крові, хоча такий аналіз часто входить до комерційних пакетів. Гіперкортицизм також виключають у кожного пацієнта перед запланованою баріатричною операцією.

Коли при ожирінні перевіряють рівень тестостерону?

Дефіцит тестостерону трапляється у 32,7-45% чоловіків з ожирінням, але настанови не передбачають гормональних аналізів для кожного з них. Лікар запитує про симптоми, як-от зниження лібідо, порушення ерекції, безпліддя, зменшення м'язової сили чи збільшення грудних залоз. Загальний тестостерон визначають за таких симптомів, а також у чоловіків із цукровим діабетом 2 типу або метаболічним синдромом. Зниження маси тіла на 5-10% може підвищити рівень тестостерону.

Обстеження сну, ехокардіографія та проба з навантаженням при ожирінні

Гучне хропіння з паузами в диханні, ранкові головні болі й сонливість удень - симптоми обструктивного апное сну. За такої підозри проводять полісомнографію, тобто нічне обстеження сну. Оцінку серця за потреби доповнюють проба з фізичним навантаженням та ехокардіографія (УЗД серця).

Як лікар оцінює настрій і харчову поведінку?

За підозри на депресію лікар проводить попередню оцінку, наприклад за шкалою депресії Бека. Знижений настрій і напади компульсивного переїдання впливають на вибір лікування, тому лікар запитує про них уже на першому прийомі.

Чи треба при ожирінні визначати інсулін і вітамін D та розраховувати HOMA-IR?

Інсуліну, HOMA-IR і вітаміну D немає в переліку аналізів, рекомендованих кожному хворому на ожиріння. Проте багато лабораторій продають пакети аналізів для людей з ожирінням, у яких інсулін натще, індекс HOMA-IR, ранковий кортизол і вітамін D подано як стандарт. Діагноз предіабету й цукрового діабету ставлять за рівнем глюкози, HbA1c і результатом ПГТТ, а рівень інсуліну не змінює оцінки показань до лікування ожиріння. Вітамін D, феритин чи вітамін B12 лікар призначає, коли симптоми, харчування або запланована баріатрична операція вказують на ризик дефіциту.

Чи потрібні кальцитонін або УЗД щитоподібної залози перед лікуванням ожиріння?

Рутинно - ні. Пацієнти запитують про ці обстеження, бо в листках-вкладишах аналогів ГПП-1 згадується медулярний рак щитоподібної залози. Цю пухлину спостерігали в дослідженнях на гризунах, а американська інструкція із застосування цих препаратів не рекомендує перед лікуванням рутинно визначати кальцитонін чи робити УЗД щитоподібної залози. Натомість лікар запитує, чи був цей рак або синдром MEN2 у родині. Панкреатичні ферменти рутинно також не визначають.

Які аналізи повторюють під час лікування ожиріння?

На кожному контрольному прийомі лікар перевіряє масу тіла, обвід талії, тиск і пульс. Згідно з польськими настановами, медикаментозне лікування вважають ефективним, якщо через 3 місяці приймання препарату в терапевтичній дозі маса тіла знижується щонайменше на 5% (PTLO 2024). Аналізи крові, насамперед глюкозу або HbA1c, ліпідограму, АЛТ, АСТ і креатинін, повторюють кожні кілька місяців. Вони показують, чи відступають під впливом лікування ускладнення ожиріння. Поліпшення показників тиску, глюкози чи ліпідів обґрунтовує продовження лікування навіть тоді, коли маса тіла знизилася менш ніж на 5%. Частоту аналізів визначає лікар, який веде лікування, залежно від початкових результатів і препарату, який приймає пацієнт.

Пацієнти з цукровим діабетом, який лікують інсуліном, вимірюють глюкозу частіше, ніж зазвичай, а люди, які приймають антикоагулянти, як-от варфарин чи аценокумарол, на початку лікування частіше контролюють МНВ (INR).

Які симптоми під час лікування ожиріння потребують термінової допомоги?

Раптовий набряк губ, язика чи горла, виражена задишка або втрата свідомості можуть означати тяжку алергічну реакцію і потребують негайної медичної допомоги. Не чекайте, поки зможете зв'язатися з поліклінікою, де лікуєтеся. Так само термінової допомоги потребує серцебиття, яке супроводжується болем у грудях, задишкою або непритомністю.

Негайної медичної оцінки потребують також:

• сильний біль у животі, який не минає і може віддавати в спину,
• біль у правому підребер'ї з гарячкою або пожовтінням шкіри та очей,
• раптова втрата зору або швидке погіршення зору,
• раптовий набряк обличчя,
• тривале серцебиття.

З такими симптомами одразу зверніться до лікаря. Якщо не можете швидко отримати допомогу, зверніться до SOR (лікарняного відділення невідкладної допомоги). Не чекайте до кінця дня чи до запланованого контрольного прийому.

Термінового звернення до лікаря потребує також багаторазове блювання, через яке не вдається втримати випиту рідину. Воно може призвести до зневоднення, особливо в людей із хворобою нирок.

Часті запитання

Чи треба здавати аналізи перед лікуванням ожиріння натще?

Натще, тобто після щонайменше 8 годин без їжі, визначають глюкозу та проводять ПГТТ. Глікований гемоглобін, ТТГ і ліпідограму не обов'язково здавати натще, але якщо всі аналізи здаєте в один день, найпростіше прийти вранці перед сніданком. Воду пити можна.

Чи можна використати попередні результати аналізів?

Немає єдиного строку, протягом якого результати всіх аналізів залишаються актуальними. Результати за останні кілька місяців лікар зазвичай використовує, якщо за цей час не змінилися маса тіла, ліки, які приймає пацієнт, і самопочуття. Старіші результати теж варто взяти, бо вони показують, як змінювалися глюкоза, ліпіди чи печінкові ферменти. Які аналізи повторити, лікар вирішує на прийомі.

Чи можна здати аналізи перед лікуванням ожиріння за рахунок NFZ?

Так. Глюкозу, HbA1c, ліпідограму, сечову кислоту, ТТГ, АЛТ, АСТ, креатинін, загальний аналіз крові та загальний аналіз сечі безкоштовно призначає сімейний лікар, якщо вважає їх потрібними. Результати із закладу POZ можна взяти й на приватний прийом у лікаря, який лікує ожиріння.

Чи випише лікар ліки від ожиріння без аналізів?

Ні. Перед призначенням препарату лікар оцінює стан здоров'я пацієнта. Рішення про призначення ґрунтується на ІМТ, обводі талії та супутніх захворюваннях, а результати аналізів крові й сечі показують, чи препарат безпечний і чи треба змінити дози інших ліків, наприклад цукрознижувальних.

Джерела

• Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P та співавт. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2024 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, wrzesień 2024. ptlo.org.pl
• Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą 2025. ptdiab.pl
• US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ та співавт. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;326(8):736-743. PMID 34427594, DOI
• Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S та співавт. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile. Eur Heart J. 2016;37(25):1944-1958. PMID 27122601, DOI
• Nieman LK, Biller BMK, Findling JW та співавт. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540. PMID 18334580, DOI
• Europejska Agencja Leków. Wegovy (semaglutyd) - charakterystyka produktu leczniczego. ema.europa.eu