Schmerzmittelabhängigkeit - Opioide

Schmerzmittel gelten als sicher. Die gängigsten kaufen wir rezeptfrei, nehmen sie nach einer Verletzung oder einem Eingriff und behandeln sie als alltäglichen Bestandteil der Hausapotheke. Andere, vor allem Opioide wie Tramadol und Codein, wirken deutlich stärker und können zur Abhängigkeit führen, selbst wenn sie genau nach ärztlicher Anweisung eingenommen werden. Polen gehört beim Schmerzmittelverbrauch zur Weltspitze, und allein der Verkauf von Opioiden stieg innerhalb von zwei Jahrzehnten um 255% (OSOZ, 2002-2021). Die Schmerzmittelabhängigkeit entwickelt sich leise: Die Dosis wächst, das Medikament wirkt nicht mehr, und der Versuch abzusetzen endet mit einem Unwohlsein, das man leicht mit der zurückkehrenden Schmerz verwechselt. In diesem Artikel erklären wir, welche Schmerzmittel abhängig machen, wie man die körperlichen und psychischen Symptome der Abhängigkeit erkennt, wie der Opioidentzug verläuft und worin eine wirksame Behandlung besteht, von der Entgiftung bis zur Psychotherapie.

Kurz gefasst

• Abhängig machen vor allem Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide (Tramadol, Codein, Morphin, Oxycodon). Gängige rezeptfreie Präparate auf Basis von Ibuprofen, Paracetamol oder Acetylsalicylsäure verursachen keine Abhängigkeit.
• Die Abhängigkeit entsteht durch Toleranz: Der Körper gewöhnt sich an das Medikament, dieselbe Dosis wirkt schwächer und die Person greift zu größeren Mengen, um die frühere Schmerzlinderung oder Stimmungsaufhellung zu erreichen.
• Ein plötzliches Absetzen des Opioids löst ein Entzugssyndrom aus, das einer schweren Grippe ähnelt. Die ersten Symptome treten meist innerhalb von 6-36 Stunden nach der letzten Dosis auf und verstärken sich über 1-3 Tage.
• Die Behandlung umfasst eine ärztlich überwachte Entgiftung, eine Pharmakotherapie (unter anderem Buprenorphin und Naltrexon) und eine Psychotherapie. Eigenständiges, abruptes Absetzen ist meist wirkungslos und gefährlich.

Welche Schmerzmittel machen abhängig?

Abhängig machen Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide, weil sie auf die Opioidrezeptoren im Gehirn wirken, die nicht nur für die Schmerzunterdrückung, sondern auch für das Lustempfinden zuständig sind. Am häufigsten missbraucht werden in Polen Tramadol, Codein, Morphin, Oxycodon, Dihydrocodein und Fentanyl. Codein ist außerdem in manchen rezeptfreien Schmerz- und Hustenpräparaten enthalten, weshalb Apotheker verpflichtet sind, dessen Abgabe zu begrenzen. Das Ausmaß des Problems wächst: Laut OSOZ-Daten stieg der Verkauf von Opioiden in Polen zwischen 2002 und 2021 um 255% (von 4,80 auf 11,08 Millionen Packungen), und die Zahl der verfügbaren Präparate stieg von 58 auf 293.

Opioide und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) - worin der Unterschied liegt

Nicht jedes Schmerzmittel macht abhängig. Nichtsteroidale Antirheumatika (Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen), Paracetamol und Metamizol wirken über einen anderen Mechanismus und stimulieren das Belohnungssystem nicht, also machen sie nicht abhängig. Das heißt nicht, dass sie unbedenklich sind: Ihr Missbrauch belastet Leber, Nieren und Verdauungstrakt, und die Kombination mit anderen Substanzen kann riskant sein (darüber schreiben wir im Artikel über Schmerzmittel nach Alkohol). Wenn Sie also zu einem rezeptfreien Schmerzmittel greifen, lohnt es sich, im Beipackzettel zu prüfen, ob es kein Codein enthält.

Wie entsteht eine Schmerzmittelabhängigkeit?

Die Opioidabhängigkeit entwickelt sich allmählich und beginnt meist mit einer medizinisch begründeten Schmerzbehandlung. Mit der Zeit entsteht eine Toleranz: Die Opioidrezeptoren werden weniger empfindlich, sodass die bisherige Dosis nicht mehr ausreicht. Die Person erhöht die Menge des Medikaments oder verkürzt die Abstände zwischen den Dosen, oft ohne zu merken, dass sie die Empfehlungen überschreitet. Parallel verfestigt sich die psychische Abhängigkeit - das Medikament reguliert nicht mehr nur den Schmerz, sondern auch Anspannung, Angst und Stimmung. Es ist dasselbe Muster des Belohnungssystems, das andere Süchte antreibt (wir beschreiben es im Text über die Mechanismen der Abhängigkeit).

Vom Schmerz zur Sucht - wann hört das Medikament auf zu heilen?

In der DSM-5-Klassifikation wird eine Opioidgebrauchsstörung anhand einer Reihe von Kriterien diagnostiziert, etwa Kontrollverlust über die eingenommene Menge, starkes Verlangen nach der Einnahme (Craving), Fortsetzung trotz Schäden und Entzugssymptome. DSM-5 führt eine Schweregradeinteilung in leicht, mittel und schwer ein. Studien zeigen, dass das Problem nicht auf Menschen beschränkt ist, die Drogen kaufen - in einer Kohorte von Patienten, die langfristig mit Opioiden gegen chronische Schmerzen behandelt wurden, erreichte die Lebenszeitrate von Opioidgebrauchsstörungen 41,3% (Boscarino et al., 2015, PMID 26316838). Von einer Abhängigkeit sprechen wir, sobald das Medikament der Schmerzbehandlung nicht mehr dient und das Greifen danach zum Selbstzweck wird.

Symptome der Schmerzmittelabhängigkeit - körperlich, psychisch und im Verhalten

Die Symptome der Schmerzmittelabhängigkeit lassen sich in drei Bereiche einteilen: körperlich, psychisch und im Verhalten. Je mehr von ihnen gleichzeitig auftreten, desto wahrscheinlicher ist es eine Abhängigkeit und keine gewöhnliche Schmerzbehandlung.

Zu den körperlichen Symptomen zählen steigende Toleranz (der Bedarf an immer größeren Dosen), Entzugssymptome nach einer ausgelassenen Dosis, Schläfrigkeit oder umgekehrt Unruhe, Verstopfung, verengte Pupillen, Übelkeit und Schwäche. Psychische Symptome sind vor allem das Verlangen nach dem Medikament, Reizbarkeit und Unruhe, wenn es nicht verfügbar ist, gedrückte Stimmung und die Überzeugung, ohne die Tablette nicht funktionieren zu können. Verhaltenssymptome betreffen die Veränderung des Verhaltens: Rezepte von mehreren Ärzten besorgen, das Medikament in vielen Apotheken kaufen, die Zahl der eingenommenen Tabletten verheimlichen, Pflichten vernachlässigen und sich von Angehörigen zurückziehen. Eine Abhängigkeit verbindet sich oft mit anderen Substanzen - Opioide werden mitunter mit Alkohol oder Beruhigungsmitteln gemischt, was wir im Artikel über Kreuzabhängigkeit beschreiben und was das Risiko einer lebensbedrohlichen Atemdepression deutlich erhöht.

Opioidentzugssyndrom - Verlauf und Risiken

Das Opioidentzugssyndrom ist die Gesamtheit der Symptome, die nach dem plötzlichen Absetzen oder Verringern der Dosis eines Medikaments auftreten, an das sich der Körper gewöhnt hat. Die charakteristischen Beschwerden ähneln einer schweren Grippe: Muskel- und Gelenkschmerzen, Unruhe, Schlaflosigkeit, laufende Nase, tränende Augen, Gähnen, Schüttelfrost, Gänsehaut, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und erweiterte Pupillen. Die Fachinformation für Tramadol nennt zusätzlich Unruhe, Angst, Nervosität, Zittern und Magen-Darm-Symptome sowie in seltenen Fällen Panikattacken, Halluzinationen, Parästhesien, Ohrgeräusche und Bewusstseinsstörungen.

Wie lange dauern die Opioidentzugssymptome?

Der Verlauf hängt vom konkreten Medikament, der Dosis und der Dauer der Einnahme ab. Bei kurzwirksamen Opioiden treten die ersten Symptome meist 6-36 Stunden nach der letzten Dosis auf, der Höhepunkt fällt auf die Tage 1-3, und die akute Phase klingt innerhalb von 5-14 Tagen ab. Manche Symptome wie Schlafstörungen, gedrückte Stimmung und das Verlangen nach dem Medikament können wochenlang und manchmal mehrere Monate anhalten. Das Opioidentzugssyndrom ist im Gegensatz zum Entzug von Alkohol oder Beruhigungsmitteln selten unmittelbar lebensbedrohlich, birgt aber reale Risiken: Austrocknung nach starkem Erbrechen und Durchfall sowie eine Überdosis beim Rückfall, wenn die Toleranz nach einer Abstinenzphase gesunken ist und die Person zur früheren Dosis zurückkehrt. Deshalb sollte das Absetzen schrittweise und unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.

Behandlung der Schmerzmittelabhängigkeit

Die Behandlung der Schmerzmittelabhängigkeit ruht auf drei Säulen: Entgiftung, Pharmakotherapie und Psychotherapie. Die erste Phase ist die Entgiftung, also das kontrollierte Absetzen des Medikaments. Die Fachinformation für Tramadol empfiehlt ausdrücklich, die Dosis schrittweise zu verringern, statt abrupt abzusetzen, um die Entzugssymptome zu begrenzen. Zur Linderung der Beschwerden wird eine symptomatische Behandlung eingesetzt, darunter Clonidin gegen Unruhe, Schwitzen und Schmerzen. Wie eine Entgiftung in einer Einrichtung abläuft, beschreiben wir im Artikel über den Drogenentzug.

Die zweite Säule ist die Pharmakotherapie. Bei einer Opioidabhängigkeit werden Medikamente wie Buprenorphin und Methadon eingesetzt, die Verlangen und Entzugssymptome mindern, sowie Naltrexon, das die Wirkung der Opioide blockiert. Die Auswahl und Durchführung dieser Therapie liegt allein beim Arzt. Die dritte Säule, die über die Dauerhaftigkeit des Ergebnisses entscheidet, ist die Psychotherapie, die hilft, die Mechanismen der Sucht zu erkennen und mit Verlangen und Rückfällen umzugehen. Das bloße Absetzen des Medikaments reicht selten aus - warum Willenskraft nicht genügt, erklären wir im Text über den Ausstieg aus der Sucht in Eigenregie. Fachliche Betreuung bieten die Behandlung der Medikamentenabhängigkeit und die Suchttherapie. Das Ziel der Behandlung ist nicht das einmalige Absetzen der Tablette, sondern eine dauerhafte Veränderung der Beziehung zum Medikament und die Rückkehr zu einem Leben ohne es.

Häufig gestellte Fragen

Macht Tramadol abhängig? Nach welcher Zeit?

Ja, Tramadol ist ein Opioid und kann zur Abhängigkeit führen, besonders bei langfristiger Einnahme oder höheren als den empfohlenen Dosen. Die Fachinformation weist darauf hin, dass sich während der Behandlung Toleranz sowie eine psychische und körperliche Abhängigkeit entwickeln können. Es gibt keine einzelne Zeitschwelle, ab der die Abhängigkeit sicher ist - das Risiko steigt mit der Dosis, der Dauer der Einnahme und der individuellen Veranlagung, weshalb Tramadol in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich eingenommen werden sollte.

Macht rezeptfreies Codein abhängig?

Codein, das kurz und in therapeutischen Dosen eingenommen wird, macht in der Regel nicht abhängig, doch sein Missbrauch kann sowohl zu körperlicher als auch zu psychischer Abhängigkeit führen. Aus diesem Grund wird der rezeptfreie Verkauf von Codeinpräparaten in Polen von den Apothekern begrenzt. Besonders gefährdet sind Menschen, die zu Codeinmitteln wegen der berauschenden Wirkung greifen und nicht, um Schmerzen oder Husten zu behandeln.

Können Paracetamol und Ibuprofen abhängig machen?

Nein. Paracetamol und nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen wirken nicht auf die Opioidrezeptoren und machen nicht abhängig. Ihr regelmäßiger Missbrauch ist jedoch schädlich für Leber, Nieren und Magen, daher sollten auch diese Medikamente nicht im Übermaß oder länger als nötig eingenommen werden.

Wie setzt man Schmerzmittel sicher ab?

Ein opioides Schmerzmittel wird schrittweise abgesetzt, indem die Dosis nach einem mit dem Arzt abgestimmten Plan verringert wird, nicht von einem Tag auf den anderen. Ein abruptes Absetzen verstärkt das Entzugssyndrom und erhöht das Rückfallrisiko. Wenn die Einnahme des Medikaments außer Kontrolle geraten ist, ist die sicherste Lösung eine Konsultation beim Arzt oder in einer Suchtbehandlungseinrichtung, wo das Absetzen unter Aufsicht und mit symptomatischer Begleitung verläuft.

Wie lange dauern die Opioidentzugssymptome?

Bei kurzwirksamen Opioiden beginnen die akuten Symptome 6-36 Stunden nach der letzten Dosis, erreichen ihren Höhepunkt an den Tagen 1-3 und klingen innerhalb von 5-14 Tagen ab. Mildere Beschwerden wie Schlafstörungen, gedrückte Stimmung und das Verlangen nach dem Medikament können länger anhalten, manchmal mehrere Monate, was eine der Ursachen für Rückfälle und ein Argument für die Fortsetzung der Therapie nach der Entgiftung ist.