Лечение никотиновой зависимости в Гданьске

При никотиновой зависимости, то есть никотинизме, мозг связывает сигарету с местами, людьми, временем суток и настроением, которые годами сопровождали курение. После отказа от курения любой из этих сигналов, например вид пачки, запах дыма или перерыв на работе на привычном месте, может пробудить сильное желание закурить.

Исследователи из Университета Пердью обобщили 41 эксперимент, в которых людям с зависимостью от никотина, алкоголя, кокаина или героина показывали предметы или изображения, связанные с их веществом, а также нейтральные стимулы. Во всех группах после таких стимулов участники заметно сильнее хотели употребить вещество. У них также немного учащался пульс и усиливалось потоотделение. У курильщиков желание росло сильнее, чем у людей с алкогольной зависимостью.

Как такие ситуации приводят к первой сигарете после отказа от курения, проверила команда из Питтсбургского университета. Участники носили карманные компьютеры и сразу записывали в них каждый момент соблазна и первую выкуренную сигарету, а устройство также просило их делать записи в случайное время дня. По сравнению с ситуациями, в которых участники только испытывали соблазн, первую сигарету они чаще закуривали в плохом настроении, в местах, где курить разрешалось, когда сигареты были под рукой и в компании курящих. Соблазны, которые не закончились сигаретой, участники чаще связывали с переходом от одного занятия к другому. Во время такого соблазна они в 12 раз чаще, чем перед тем как закурить, пытались как-то справиться. Но от сигареты их защищали только способы, основанные на изменении мыслей, например напоминание себе о причинах отказа от курения, а само переключение на другое занятие в этом исследовании такой защиты не давало.

Специалист по терапии зависимостей спрашивает, где, с кем, в какое время и в каком настроении пациент брался за сигарету. Вместе они определяют, что пациент изменит в окружении в каждой ситуации и что скажет себе, если желание вернётся.

Да. У курящих эта болезнь развивается чаще, чаще обостряется и чаще возвращается после операции. Болезнь Крона представляет собой хроническое воспаление, которое может затронуть любой отдел пищеварительного тракта, чаще всего конечный отдел тонкой кишки. Она вызывает диарею, боль в животе и потерю веса, а периоды обострений чередуются с периодами, когда симптомы ослабевают или проходят.

По данным сводного анализа 9 исследований, курильщики болели ею примерно на 76 процентов чаще, чем некурящие. В парижской больнице врачи убеждали 474 курящих пациентов, обратившихся подряд, бросить курить и облегчали им участие в программе лечения зависимости. Дольше года не курили 59 человек, то есть 12 процентов. Затем за ними наблюдали около 29 месяцев. Обострения случались у них так же редко, как у пациентов, которые никогда не курили, и реже, чем у продолжавших курить. Стероиды и иммуносупрессивные препараты им требовались так же часто, как некурящим. Риск операции между группами существенно не различался.

В свою очередь, сводный анализ 16 исследований охватил 2962 пациента, перенёсших операцию по поводу этой болезни. У курящих симптомы возвращались примерно в два раза чаще, чем у некурящих, а в течение 10 лет повторная операция требовалась им примерно в 2,5 раза чаще. Бывшие курильщики существенно не отличались от некурящих.

Болезнь кишечника не исключает лечения никотиновой зависимости. Производитель пластыря NiQuitin не описывает клинически подтверждённых взаимодействий никотина из пластыря с другими лекарствами. Цитизин очень часто вызывает сухость во рту, диарею и тошноту, поэтому у пациента в период обострения врач учитывает это при выборе лекарства.

Риск инсульта начинает снижаться вскоре после отказа от курения. В крупных исследованиях разница между бывшими и нынешними курильщиками была заметна уже через несколько лет.

В американском исследовании 12 лет наблюдали 117 006 медсестёр в возрасте от 30 до 55 лет. Среди курящих инсультов было примерно в 2,6 раза больше, чем среди никогда не куривших женщин, а среди бывших курильщиц в 1,3 раза больше. Избыточный риск у бывших курильщиц в значительной мере исчезал через 2-4 года после отказа от курения, независимо от числа выкуриваемых раньше сигарет и возраста, в котором они начали курить.

В британском исследовании почти 13 лет наблюдали 7735 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет. У курящих инсульт случался примерно в 3,7 раза чаще, чем у никогда не куривших мужчин. Польза от отказа от курения появлялась в течение 5 лет. У мужчин, выкуривавших меньше 20 сигарет в день, риск инсульта снижался до уровня некурящих. У тех, кто курил больше, он оставался более чем в два раза выше. В абсолютных цифрах больше всего выигрывали мужчины с артериальной гипертензией.

Пациентам из Гданьска помогаем бросить курить через приложение Nasz Gabinet или в клинике Nasz Gabinet в Гдыне. На видеоконсультации врач спрашивает о недомогании после препарата и силе желания закурить, а при необходимости корректирует план. В рамках плана лечения специалист по терапии зависимостей проводит видеосессии, а медицинский персонал видит в приложении, принимает ли пациент дозы.

В Гданьске у нас нет кабинета, поэтому житель Гданьска начинает лечение с видеоконсультации врача в приложении Nasz Gabinet или с визита в клинику Nasz Gabinet в Гдыне на ул. Franciszka Sokoła 28. Для обоих форматов консультации направление не требуется; записаться можно на любой день недели с 8:00 до 20:00. Связаться с врачом можно из дома, с работы или из любого спокойного места.

Врач собирает анамнез о курении, заболеваниях и принимаемых лекарствах, затем рекомендует лекарство и вместе с пациентом назначает день отказа от курения. На рекомендованный препарат врач выдаёт электронный рецепт, по которому пациент покупает его в ближайшей аптеке Гданьска. Курс цитизина длится 25 дней, а никотиновых пластырей обычно несколько недель. Контрольный визит пациент также может пройти по видеосвязи в приложении.

В исследовании из американского штата Канзас беседы по видеосвязи дали результат, похожий на телефонные консультации. В нём участвовали 566 курильщиков из сельской местности, и каждый провёл 4 беседы с консультантом. Половина общалась с ним по видео в кабинете своей поликлиники, а половина по телефону из дома. Через год подтверждённый анализом отказ от курения отметили у 9,8 процента участников первой группы и 12 процентов второй, а анализ не позволил исключить, что разница была случайной. Однако те, кто общался по видео, чаще использовали лекарства для отказа от курения: так поступали 56 процентов из них против 46 процентов в телефонной группе, и охотнее рекомендовали программу родным и знакомым.

Лишь частично и не все в одинаковой степени. Никотиновый пластырь смягчает тягу, которая нарастает от нехватки никотина, но в лабораторных исследованиях не подавлял внезапного желания, вызванного видом сигареты. Никотиновая жевательная резинка уменьшала такое желание примерно через четверть часа. Данные об эффективности лекарств взяты из опубликованного в 2023 году обзора 319 исследований, подготовленного Cochrane, независимой научной организацией, которая собирает результаты клинических исследований и оценивает, насколько им можно доверять. Цены приведены на сентябрь 2026 года.

В обзоре эффективность препаратов оценивали по доле людей, не куривших спустя как минимум шесть месяцев. Приведённые различия получены при сравнении лечения с плацебо или отсутствием лекарства.

Когда никотиновый пластырь смягчает тягу, а когда его недостаточно?

В одном из экспериментов 61 курильщик 6 часов не курил, нося пластырь с 21 мг никотина или пластырь без никотина. До и после этого перерыва им показывали сигареты и другие предметы. Пластырь с никотином уменьшал тягу и плохое самочувствие, вызванные самим перерывом в курении, но желание, вызванное видом сигарет, росло так же, как у людей с пластырем без никотина.

Похожий результат дало исследование 158 человек в первый день отказа от курения, которые случайным образом получили пластырь с 35 мг никотина, то есть сильнее аптечных, или пластырь без никотина. Пластырь с никотином снижал общий уровень тяги, но не ограничивал внезапного усиления желания после контакта с сигаретой. У людей, получавших никотин, более сильное усиление этого желания было связано с более частым возвратом к курению.

В Польше продаются пластырь NiQuitin Przezroczysty, который выделяет никотин круглые сутки, и Nicorette Invisipatch, который носят 16 часов и снимают на ночь. Каждый день наклеивают новый пластырь, а его дозировку постепенно снижают на следующих этапах курса. Без других лекарств пластырь помогал бросить курить примерно на 2 человека больше на каждые 100 леченых. Десятинедельный курс пластырей NiQuitin стоил в аптеках от 606 до 930 злотых.

Какое лекарство помогает при внезапном желании закурить?

В многоцентровом исследовании 296 человек бросали курить с никотиновой жевательной резинкой или с резинкой без никотина. На третий день без сигарет в исследовательской лаборатории им предъявляли стимул, связанный с курением, после чего они жевали свою резинку. Сначала желание уменьшалось в обеих группах, но через 15 минут оно заметно сильнее снижалось у тех, кто жевал резинку с никотином.

К формам, которые используют при внезапном желании, относятся жевательная резинка Nicorette Classic Gum, таблетки для рассасывания NiQuitin MINI и спрей для полости рта Nicorette Spray. Никотин из них всасывается через слизистую рта. Пациент использует не более 15 жевательных резинок или 15 таблеток для рассасывания в сутки. Спрея можно применить не более 2 доз при одном приступе тяги к никотину, 4 доз в час и 64 доз в сутки. Для быстродействующих форм никотина общий результат составил около 3 дополнительных некурящих на 100 по сравнению с плацебо или отсутствием лекарства. Врач может сочетать одну из этих форм никотина с пластырем. Цены составляли от 62 до 85 злотых за упаковку спрея на 150 доз и от 78 до 100 злотых за 105 жевательных резинок по 4 мг.

Как на желание закурить действуют цитизин и варениклин?

Цитизин, который содержится в таблетках Desmoxan, Tabex и Recigar по 1,5 мг, представляет собой растительный алкалоид, связывающийся с теми же рецепторами мозга, что и никотин, но стимулирующий их слабее. Благодаря этому он смягчает симптомы отмены, а сигарета, выкуренная во время курса, приносит меньше удовольствия. Число таблеток снижается с 6 в сутки в 1-3-й дни до 1 или 2 к концу курса, который длится 25 дней. Бросить курить нужно до 5-го дня курса. Цитизин помогал перестать курить примерно на 7 человек больше из 100, а упаковка из 100 таблеток на весь курс стоила от 40 до 78 злотых. Результатов исследований его влияния на желание, вызванное видом сигареты, мы не нашли, только описание планируемого исследования с использованием виртуальной реальности.

Варениклин, действующее вещество препарата Champix, тоже слабее стимулирует никотиновые рецепторы. В исследованиях он помогал бросить курить примерно на 8 человек больше из 100. При бупропионе, действующем веществе Zyban, бросали курить примерно на 3 человека больше из 100. В эксперименте с участием 40 курильщиков варениклин уменьшал общую тягу и желание, вызванное видом сигареты, но не тогда, когда перед контактом с сигаретой у участников вызывали стресс. Оба препарата отпускают только по рецепту. В декабре 2023 года истёк срок разрешения на продажу Zyban в Польше. Когда в сентябре 2026 года мы искали Champix, ни в одной из проверенных аптек его не было.

В исследованиях ни одно лекарство не устраняло полностью желание, вызванное окружением, поэтому врач подбирает лекарство, а с терапевтом по зависимостям пациент готовится к ситуациям, в которых желание возвращается.

Врач и специалист по терапии зависимостей распределяют задачи. Врач оценивает симптомы отмены никотина и подбирает лечение: никотинзаместительную терапию или цитизин. Пациент может рассчитывать на него особенно в период отказа от курения; контрольные визиты планируем индивидуально. Специалист работает с тем, где одного препарата недостаточно: мотивацией, привычками и ситуациями, в которых возвращается желание закурить. Работа с ним предусмотрена только в Антиникотиновом плане лечения за 2499 zł: план сочетает консультацию врача и рецепты на 3 месяца приёма препарата с 10 сессиями, которые житель Гданьска проходит по видеосвязи в приложении Nasz Gabinet. При выборе Антиникотинового курса за 350 zł пациент проходит консультацию врача и получает электронный рецепт, но сессии со специалистом в него не входят. Оба варианта приобретают в приложении, а препарат оплачивают в аптеке. Общие принципы работы специалиста описаны на странице о терапии зависимостей в Гданьске.

Первые сессии посвящены мотивации: специалист помогает сформулировать собственные причины отказа от курения, в том числе с помощью мотивационного интервьюирования. Напоминание себе об этих причинах в момент соблазна было одним из способов, которые в описанном ниже исследовании из Питтсбурга защищали от выкуривания сигареты. Пациент также изучает свою зависимость: зачем и в каких ситуациях берётся за сигарету. До дня отказа от курения, с которого совсем не курит, он готовит план на случай тяги к никотину. Дату согласует с врачом так, чтобы она соответствовала схеме препарата; при цитизине — не позднее 5-го дня курса.

После отказа от курения пациент обсуждает со специалистом повседневные привычки, способы справляться со стрессом и эмоциями, изменения образа жизни. Говорит и о страхе набрать вес, если он есть. На дальнейших этапах закрепляет новые привычки и всё чаще воспринимает себя как некурящего человека. Он также решает со специалистом, что сделает, если когда-нибудь закурит, чтобы единичный срыв не означал возвращения к курению.

В момент каждой дозы из плана врача приложение Nasz Gabinet присылает уведомление, что при цитизине означает сначала 6 напоминаний в день, а к концу курса 1 или 2. Проглотив таблетку или наклеив пластырь, достаточно нажать кнопку на экране. Каждый день одну случайно выбранную дозу пациент принимает перед камерой телефона, а видео просматривает медицинский персонал. Жевательную резинку, спрей и таблетки для рассасывания пациент не записывает, потому что использует их в момент желания закурить.

Запись создаётся в телефоне и без интернета, например там, где нет связи. Приложение сохраняет видео в памяти телефона и отправляет его вместе с подтверждением дозы, когда телефон снова подключится к сети, даже если за это время приложение было закрыто.

За скачивание приложения пациент не платит. Курс или план лечения, а вместе с ним доступ к программе отказа от курения, он покупает в самом приложении, поэтому жителю Гданьска никуда не нужно ехать. При вопросах о покупке или установке достаточно нам позвонить.

• Мы не проводим лечение псилоцибином, веществом из галлюциногенных грибов. В небольшом исследовании Университета Джонса Хопкинса 82 курильщика без психических заболеваний случайным образом получили одну большую дозу псилоцибина или никотиновый пластырь, а обе группы 13 недель проходили когнитивно-поведенческую терапию. Через полгода подтверждённый анализом отказ от курения отметили у 40,5 процента участников после псилоцибина и у 10 процентов участников с пластырем. Однако участники и исследователи знали, кто что получил, а сами авторы назвали исследование пилотным. В Польше псилоцибин относится к психотропным веществам, которые разрешено использовать только в научных исследованиях.
• Мы не применяем транскраниальную магнитную стимуляцию, то есть воздействие на выбранные области мозга магнитным полем катушки, приложенной к голове. В многоцентровом исследовании 262 курильщика, которые хотя бы раз безуспешно пытались бросить курить, проходили настоящие или имитационные процедуры, сначала ежедневно в течение 3 недель, а затем раз в неделю ещё 3 недели. Перед каждой процедурой у них вызывали желание закурить. При наблюдении до 18-й недели исследования не менее четырёх недель подряд без курения отметили у 19,4 процента участников после настоящих процедур и 8,7 процента после имитационных, и американское Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств затем допустило прибор для такого применения. Однако метод требует специального прибора и ежедневных визитов в кабинет, а его эффективность основана на одном крупном исследовании, тогда как цитизин и препараты с никотином проверены во многих клинических исследованиях.