Лікування нікотинової залежності у Кракові

Нікотинова залежність, яку називають також нікотинізмом, є хворобою, яку Всесвітня організація охорони здоров'я описує в класифікації МКХ-10 під кодом F17.2, а в МКХ-11 під кодом 6C4A.2. Нікотин збуджує в мозку нікотинові рецептори і посилює вивільнення дофаміну, а за щоденного куріння мозок пристосовується до його постійної присутності. Коли нікотину бракує, з'являються симптоми відміни і тяга до куріння. Сила залежності залежить, зокрема, від генів, від віку, у якому людина почала курити, і від швидкості розпаду нікотину в організмі.

За даними досліджень близнюків, гени відповідають щонайменше за половину відмінностей у тому, як люди курять, зокрема в силі залежності і кількості сигарет на день. Ризик залежності зростає, якщо людина починає курити рано, а в США 80 відсотків курців почали курити до 18 років.

У печінці нікотин розщеплює фермент CYP2A6. Люди, у яких він працює повільніше, викурюють менше сигарет на день, а люди зі швидким розщепленням нікотину мають сильніші симптоми відміни та рідше кидають курити під час курсу пластиру. Жінки в середньому розщеплюють нікотин швидше за чоловіків, а їхнє куріння сильніше залежить від ситуації та настрою, що може пояснювати, чому їм важче кинути. Ми не досліджуємо гени або швидкість розщеплення нікотину. Лікар підбирає препарат і дозу за силою нікотинового голоду та перебігом попередніх спроб відмовитися від куріння.

Відмова від куріння захищає серце і судини, навіть якщо пацієнт набере вагу. В американському Фремінгемському дослідженні типовий набір маси тіла в людей без діабету, які кинули курити за останні 4 роки, становив 2,7 кг. Проте ризик хвороб серця і судин у них був більш ніж удвічі нижчим, ніж у тих, хто продовжував курити, а врахування набору ваги майже не змінило цього результату. У людей із діабетом ризик теж був нижчим, але різниця не була статистично значущою.

У Кракові пацієнт не кидає курити сам. Лікар підбирає препарат і перевіряє його переносимість, а застосунок нагадує про дози. Той, хто придбав план лікування, також має підтримку терапевта залежностей, який готує його до складних днів. Пацієнт з ожирінням може паралельно лікувати його в тому самому кабінеті.

Кинути курити без жодної допомоги вдається найрідше. В огляді досліджень курців, які намагалися кинути курити самостійно, більшість поверталися до сигарет у перші 8 днів, а через пів року або рік не курили лише 3-5 відсотків із них.

Ліки зменшують тягу до куріння в перші тижні, коли зриви трапляються найчастіше. У зведеному аналізі 319 досліджень через пів року не курили 13 відсотків людей, які лікувалися цитизином, і 6 відсотків людей із груп, які не отримували ліків.

Ще більше людей припиняють курити, коли до препарату додаються розмови з фахівцем. Огляд 2019 року охопив 83 дослідження, усі учасники яких приймали ліки для відмови від куріння. Додаткова підтримка під час особистих зустрічей або телефонних розмов збільшувала частку тих, хто кинув. Достовірність цього висновку оцінили як високу. Тому план лікування в Кракові поєднує підібраний лікарем препарат із 10 сесіями із терапевтом залежностей у застосунку.

Чи може відмова від куріння викликати злість або агресію?

Так. Злість, нетерплячість, занепокоєння, знижений настрій, труднощі з концентрацією і безсоння належать до симптомів відміни нікотину. Найсильніші вони в перший тиждень без сигарет і зазвичай минають через 2-4 тижні.

У невеликому лабораторному дослідженні чоловіки із сильною нікотиновою залежністю, які кілька годин не курили, частіше реагували агресивно в комп'ютерному завданні, у якому нібито інший учасник забирав у них бали. Після нікотинової жувальної гумки вони реагували так само, як у день, коли курили, а гумка без нікотину цієї реакції не зменшувала. В огляді досліджень жувальної гумки та інших пероральних форм нікотину всі 9 досліджень, у яких оцінювали дратівливість у перший тиждень без сигарет, показали, що нікотин у такій формі її зменшує.

До дня відмови від куріння пацієнт може попередити близьких і колег, що в перші тижні його легше вивести з рівноваги. На сесії з терапевтом із залежностей він вирішує, що робитиме, коли наростає злість, наприклад ненадовго вийде з кімнати або відкладе складну розмову. Якщо попри ліки злість дуже сильна, пацієнт каже про це лікареві, який оцінює, чи достатня доза. Пацієнт, який втрачає самоконтроль або думає про те, щоб заподіяти шкоду собі чи іншій людині, потребує невідкладної медичної допомоги.

Лікування починається з консультації лікаря в клініці Nasz Gabinet у Кракові на вул. Siewna 4/5 у районі Пронднік-Бяли або дистанційно, через відеозв'язок у застосунку Nasz Gabinet. Обидві доступні форми лікування купують у застосунку. Антинікотиновий курс коштує 350 злотих та охоплює лише консультацію з електронним рецептом на препарат. Антинікотиновий план лікування за 2499 злотих — це консультація, рецепти на 3 місяці приймання препарату й цикл із 10 сесій із терапевтом залежностей. Придбані в аптеці ліки не входять у жодну із цих цін. Направлення не потрібне. Пацієнт також не мусить припиняти курити до прийому, адже день останньої сигарети ми визначаємо лише після вибору способу лікування.

На прийомі ми запитуємо, скільки сигарет пацієнт викурює за добу і які ліки приймає постійно. Від кількості сигарет залежить доза нікотинового пластиру. Жінку репродуктивного віку ми запитуємо про контрацепцію, бо під час курсу цитизину їй потрібно надійно запобігати вагітності. Пацієнтові з діабетом 2 типу ми пояснюємо, як відмова від куріння може змінити рівень цукру в крові, а пацієнтові, який боїться набрати вагу, розповідаємо, скільки кілограмів у середньому додається за перший рік без сигарет.

Прийом завершується планом лікування з датою відмови від куріння. Якщо лікар підбирає препарат, план також містить його назву та день початку курсу.

У таблиці наведено приклади препаратів для відмови від куріння, а не повний їх перелік.

Як діють цитизин, вареніклін, нікотин і бупропіон?

Цитизин і вареніклін зв'язуються з нікотиновими рецепторами в мозку і збуджують їх слабше, ніж нікотин. Так вони послаблюють тягу до куріння, а сигарета, викурена під час курсу, не дає курцеві колишнього задоволення. З пластиру нікотин всмоктується через шкіру рівномірно протягом доби або 16 годин, а з гумки, спрею і таблетки для розсмоктування нікотин всмоктується швидше через слизову оболонку рота, тому пацієнт застосовує їх у момент раптового бажання закурити. Бупропіон гальмує зворотне захоплення норадреналіну і дофаміну, тобто ці речовини, які передають сигнали в мозку, довше залишаються між нервовими клітинами. Проте, за даними виробника Zyban, як саме препарат допомагає кинути курити, точно невідомо.

Чи діє цитизин краще, ніж нікотинові пластирі й гумки?

Цитизин порівняли з нікотином у новозеландському дослідженні за участю 1310 курців. Половина з них приймала цитизин протягом 25 днів, а друга половина 8 тижнів користувалася пластирями разом із гумкою або таблетками для розсмоктування. Через місяць не курили 40 відсотків людей, які лікувалися цитизином, і 31 відсоток людей, які лікувалися нікотином, а перевага цитизину збереглася і через пів року. Люди, які приймали цитизин, частіше повідомляли про побічні ефекти, переважно про нудоту, блювання і порушення сну.

У тому самому дослідженні перевага цитизину була виразною в жінок, а в чоловіків цитизин виявився щонайменше так само ефективним, як нікотин. Невідомо, чи послаблює цитизин дію протизаплідних таблеток та інших гормональних засобів, які діють у всьому організмі, тому жінка, яка користується ними під час курсу цитизину, додатково застосовує презерватив або інший бар'єрний метод. Під час вагітності та грудного вигодовування цитизин не приймають, а про нікотин у пластирі або гумці в такому разі вирішує лікар.

Чи діє цитизин так само добре, як вареніклін?

В австралійському дослідженні за участю 1452 курців порівняли 25-денний курс цитизину з 12-тижневим курсом варенікліну. Пів року без перерви не курили 11,7 відсотка людей, які лікувалися цитизином, і 13,3 відсотка тих, хто лікувався варенікліном, і дослідження не показало, що цитизин діє щонайменше так само добре, як вареніклін. Люди, які лікувалися цитизином, рідше повідомляли про побічні ефекти. Проте на практиці пацієнт у Кракові вибирає між цитизином і нікотином, бо Champix у вересні 2026 року ми не знайшли в перевірених аптеках, а дозвіл на продаж Zyban втратив чинність у грудні 2023 року.

Чи діє пластир у поєднанні з гумкою краще, ніж одна форма нікотину?

Сам нікотин можна застосовувати в кількох формах. В огляді 2023 року, який охопив 68 досліджень доз і форм нікотину, у 16 дослідженнях за участю 12 169 людей порівняли пластир у поєднанні з гумкою, спреєм або таблеткою для розсмоктування з однією формою нікотину. Через пів року або довше серед тих, хто застосовував таке поєднання, не курили на 27 відсотків більше людей, а достовірність цього результату автори оцінюють як високу. У попередній версії огляду, 2019 року, гумка 4 мг діяла краще, ніж 2 мг, хоча користь, імовірно, стосувалася лише людей із сильною залежністю. Різниці в ефективності між самим пластирем і самою гумкою чи таблеткою для розсмоктування не виявили.

Рецепт і ціна ліків для відмови від куріння

Більшість препаратів цитизину і всі форми нікотину продаються без рецепта, а Champix, як раніше і Zyban, потребує рецепта. Курс цитизину коштує приблизно від 40 до 78 злотих, а 10-тижневий курс 24-годинним пластирем приблизно від 606 до 930 злотих. Жоден із цих препаратів не відшкодовує Національний фонд здоров'я (NFZ).

У клініці Nasz Gabinet у Кракові лікар і терапевт залежностей мають різні завдання. Лікар оцінює симптоми відміни нікотину, підбирає нікотинозамісну терапію або цитизин, індивідуально узгоджує контрольні прийоми та підтримує пацієнта насамперед у період відмови від куріння. Терапевт допомагає змінювати звички, давати раду емоціям і зміцнювати мотивацію кинути курити. Зустрічі з ним входять до плану лікування: 10 сесій, кожна через відеозв'язок у застосунку Nasz Gabinet.

На перших сесіях пацієнт шукає власні причини припинити курити та розмовляє про те, що стримує його від цього рішення. Один із методів роботи — мотиваційне інтерв'ювання. Він також вчиться розуміти свою залежність: у яких ситуаціях, о котрій годині та з якої причини береться за сигарету. Наступний крок — підготовка до дня відмови від куріння. Лікар визначає дату з урахуванням препарату, наприклад для цитизину — не пізніше 5-го дня курсу, а пацієнт із терапевтом планує дії на випадок нікотинового голоду.

Далі робота зосереджується на повсякденні без сигарет. Пацієнт змінює звички та вчиться долати стрес і злість, яку в перші тижні посилює відміна нікотину. Побоювання набрати вагу можна обговорити на сесії та запланувати зміни способу життя. Надалі пацієнт закріплює нові звички, починає сприймати себе як некурця та готує план на випадок зриву, щоб не повернутися до регулярного куріння. Незалежна міжнародна наукова організація Cochrane узагальнила результати 312 досліджень. За цим оглядом, розмови з терапевтом збільшували частку людей, які не курили через пів року або довше, зокрема серед пацієнтів, які приймали препарати для відмови від куріння.

Застосунок Nasz Gabinet нагадує про приймання ліків відповідно до плану лікування. Він надсилає нагадування перед кожною дозою цитизину, а під час курсу пластиру — щоранку. На екрані пацієнт бачить день курсу та час наступної дози, а від дня відмови від куріння — також кількість днів без сигарет.

Застосунок не змінює препарат або дозу. Про погане самопочуття під час курсу пацієнт повідомляє лікаря на прийомі, записаному через застосунок. Він може відбутися через відеозв'язок, без поїздки на Siewna. Раптові сильні симптоми потребують невідкладної медичної допомоги. Курс або план лікування пацієнт купує в застосунку й в обох випадках отримує доступ до програми відмови від куріння. Із покупкою та встановленням допоможе клініка Nasz Gabinet у Кракові.

• Ми не застосовуємо гіпнозу як методу відмови від куріння. Аналіз 14 досліджень за участю 1926 людей не дав змоги встановити, чи допомагає гіпноз більше, ніж інші форми підтримки або відмова від куріння без допомоги, а якщо й дає якусь користь, то, за оцінкою авторів, щонайбільше невелику.
• Ми не рекомендуємо голодування і дієт менше ніж 1200 ккал людям, які після відмови від куріння набрали вагу. У зведеному аналізі досліджень 2021 року дуже низькокалорійна дієта, у якій усі звичайні прийоми їжі замінювали спеціальними продуктами, обмежувала набір ваги наприкінці лікування, але в дослідженні, де вагу перевіряли через рік, різниця вже не була значущою.

Більшість людей після відмови від куріння набирають вагу, у середньому кілька кілограмів за перший рік. В аналізі 62 досліджень люди, які кинули курити без ліків, через місяць важили в середньому на 1,1 кг більше, а через рік на 4,7 кг більше, ніж до відмови від куріння. Через рік 37 відсотків із них набрали менше ніж 5 кг, 34 відсотки від 5 до 10 кг, а 13 відсотків понад 10 кг, водночас 16 відсотків схудли.

У зведеному аналізі досліджень 2021 року не знайшли доказів помірної достовірності того, що будь-який метод обмежує набір ваги після відмови від куріння і після завершення лікування. Індивідуальна програма схуднення зменшувала набір маси тіла приблизно на 1 кг наприкінці лікування, але через рік різниці вже не виявили. Не було показано, що загальні поради щодо харчування, без плану, складеного для пацієнта, зменшують набір ваги. Проте докази низької достовірності вказують на те, що такі поради могли зменшувати частку людей, які кинули курити. Нікотинозамісна терапія зменшувала набір маси тіла приблизно на пів кілограма наприкінці курсу.

Пацієнтові з ожирінням ми паралельно пропонуємо лікування ожиріння у Кракові, яке проводимо в тому самому кабінеті на вулиці Siewna. Раціон там складає дієтолог, без голодування і без дієт менше ніж 1200 ккал.

Як змінюється рівень цукру при діабеті 2 типу?

До британського дослідження увійшли 10 692 курці з діабетом 2 типу. У людей, які кинули курити і не курили щонайменше рік, глікований гемоглобін HbA1c, тобто показник середнього рівня цукру в крові за останні місяці, за перший рік зріс у середньому на 0,21 процентного пункту. У наступні роки без сигарет показник знижувався і через 3 роки був приблизно таким самим, як у тих, хто курив далі. Зростання HbA1c не пояснювалося набором ваги.

Виробники нікотинової гумки й пластиру радять людям із діабетом після відмови від куріння частіше вимірювати рівень глюкози в крові, а цитизин при діабеті застосовують обережно. Тому пацієнтові з діабетом 2 типу ми радимо під час курсу частіше вимірювати цукор і сказати лікареві, який лікує його діабет, із якого дня він не курить.