Залежність від знеболювальних - опіоїди

Знеболювальні здаються безпечними. Найпоширеніші ми купуємо без рецепта, приймаємо після травми чи процедури, вважаємо звичною частиною домашньої аптечки. Інші, насамперед опіоїди, такі як трамадол і кодеїн, діють значно сильніше й можуть призвести до залежності навіть за приймання строго за призначенням лікаря. Поляки належать до світових лідерів за споживанням знеболювальних, а продажі лише опіоїдів зросли в країні на 255% за два десятиліття (OSOZ, 2002-2021). Залежність від знеболювальних розвивається непомітно: доза зростає, ліки перестають допомагати, а спроба відмови закінчується нездужанням, яке легко сплутати з поверненням болю. У цій статті ми пояснюємо, які знеболювальні викликають залежність, як розпізнати фізичні та психічні симптоми, як перебігає опіоїдна абстиненція та в чому полягає ефективне лікування, від детоксикації до психотерапії.

Коротко

• Залежність викликають насамперед знеболювальні з групи опіоїдів (трамадол, кодеїн, морфін, оксикодон). Поширені безрецептурні засоби на основі ібупрофену, парацетамолу чи ацетилсаліцилової кислоти залежності не викликають.
• Залежність розвивається через толерантність: організм звикає до ліків, та сама доза діє слабше, і людина приймає більшу кількість, щоб повернути попереднє знеболення чи піднесення настрою.
• Різка відмова від опіоїду спричиняє абстинентний синдром, що нагадує важкий грип. Перші симптоми зазвичай з'являються протягом 6-36 годин після останньої дози та посилюються за 1-3 дні.
• Лікування включає детоксикацію під контролем лікаря, фармакотерапію (зокрема бупренорфін і налтрексон) і психотерапію. Самостійна різка відмова зазвичай неефективна та небезпечна.

Які знеболювальні викликають залежність?

Залежність викликають знеболювальні з групи опіоїдів, тому що вони діють на опіоїдні рецептори в мозку, які відповідають не лише за пригнічення болю, а й за відчуття задоволення. Найчастіше в Польщі зловживають трамадолом, кодеїном, морфіном, оксикодоном, дигідрокодеїном і фентанілом. Кодеїн також входить до складу деяких безрецептурних знеболювальних і протикашльових препаратів, тому фармацевти зобов'язані обмежувати його продаж. Масштаб проблеми зростає: за даними OSOZ, продажі опіоїдів у Польщі зросли на 255% у період з 2002 до 2021 року (з 4,80 до 11,08 млн упаковок), а кількість доступних препаратів збільшилася з 58 до 293.

Опіоїди та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) - у чому різниця

Не кожне знеболювальне викликає залежність. Нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, кетопрофен, напроксен), парацетамол і метамізол діють за іншим механізмом і не стимулюють систему винагороди, тож залежності не викликають. Це не означає, що вони нешкідливі: зловживання ними навантажує печінку, нирки та травний тракт, а поєднання з іншими речовинами буває ризикованим (про це ми пишемо у статті про знеболювальні після алкоголю). Тому, обираючи безрецептурне знеболювальне, варто перевірити в інструкції, чи немає у складі кодеїну.

Як розвивається залежність від знеболювальних?

Опіоїдна залежність розвивається поступово й зазвичай починається з медично обґрунтованого лікування болю. З часом з'являється толерантність: опіоїдні рецептори стають менш чутливими, тож попередньої дози вже не вистачає. Людина збільшує кількість ліків або скорочує інтервали між прийомами, часто не усвідомлюючи, що перевищує рекомендації. Паралельно закріплюється психічна залежність - ліки починають регулювати не лише біль, а й напруження, тривогу та настрій. Це той самий механізм системи винагороди, що рухає іншими залежностями (ми описуємо його в тексті про механізми залежності).

Від болю до залежності - коли ліки перестають лікувати?

У класифікації DSM-5 опіоїдний розлад (opioid use disorder) діагностують на основі набору критеріїв, таких як втрата контролю над кількістю прийнятих ліків, сильне бажання їх прийняти (потяг, craving), продовження приймання попри шкоду та симптоми абстиненції. DSM-5 запроваджує градацію тяжкості на легку, помірну й тяжку. Дослідження показують, що проблема не обмежується людьми, які купують наркотики - в одній когорті пацієнтів, які тривало отримували опіоїди при хронічному болю, частота опіоїдних розладів упродовж життя сягала 41,3% (Boscarino та співавт., 2015, PMID 26316838). Про залежність говорять тоді, коли ліки перестають слугувати лікуванню болю, а їх приймання стає самоціллю.

Симптоми залежності від знеболювальних - фізичні, психічні та поведінкові

Симптоми залежності від знеболювальних поділяються на три ділянки: фізичну, психічну та поведінкову. Чим більше з них проявляється одночасно, тим вища ймовірність, що це залежність, а не звичайне лікування болю.

До фізичних симптомів належать зростання толерантності (потреба у все більших дозах), симптоми абстиненції після пропущеної дози, сонливість або, навпаки, збудження, закрепи, звуження зіниць, нудота та слабкість. Психічні симптоми - це насамперед потяг до ліків, дратівливість і тривога, коли їх немає, знижений настрій і переконання, що без таблетки неможливо функціонувати. Поведінкові симптоми стосуються зміни поведінки: отримання рецептів у кількох лікарів, купівля ліків у багатьох аптеках, приховування кількості прийнятих таблеток, нехтування обов'язками та віддалення від близьких. Залежність часто поєднується з іншими речовинами - опіоїди іноді змішують з алкоголем чи заспокійливими, про що ми пишемо у статті про перехресну залежність і що значно підвищує ризик небезпечного для життя пригнічення дихання.

Опіоїдний абстинентний синдром - перебіг і ризики

Опіоїдний абстинентний синдром - це сукупність симптомів, що з'являються після різкого припинення чи зниження дози ліків, до яких організм встиг звикнути. Характерні скарги нагадують важкий грип: біль у м'язах і суглобах, тривога, безсоння, нежить, сльозотеча, позіхання, озноб, гусяча шкіра, нудота, блювання, пронос і розширення зіниць. Інструкція із застосування трамадолу додатково перелічує збудження, тривогу, нервозність, тремтіння та шлунково-кишкові симптоми, а в рідкісних випадках панічні атаки, галюцинації, парестезії, шум у вухах і порушення свідомості.

Скільки тривають симптоми опіоїдної абстиненції?

Перебіг залежить від конкретних ліків, дози та тривалості приймання. При опіоїдах короткої дії перші симптоми зазвичай з'являються через 6-36 годин після останньої дози, пік припадає на 1-3 добу, а гостра фаза минає протягом 5-14 днів. Частина симптомів, таких як порушення сну, знижений настрій і потяг до ліків, можуть зберігатися тижнями, а іноді кілька місяців. Опіоїдний абстинентний синдром рідко безпосередньо загрожує життю, на відміну від відміни алкоголю чи заспокійливих, але несе реальні ризики: зневоднення після сильного блювання та проносу й передозування при зриві, коли після періоду утримання толерантність знижується, а людина повертається до попередньої дози. Тому відміна має бути поступовою та під медичним наглядом.

Лікування залежності від знеболювальних

Лікування залежності від знеболювальних спирається на три основи: детоксикацію, фармакотерапію та психотерапію. Перший етап - детоксикація, тобто контрольована відміна ліків. Інструкція із застосування трамадолу прямо рекомендує поступово знижувати дозу, а не припиняти приймання різко, щоб обмежити симптоми абстиненції. Для полегшення скарг застосовують симптоматичне лікування, зокрема клонідин, що зменшує тривогу, пітливість і біль. Як проходить детоксикація в умовах центру, ми описуємо у статті про лікування наркоманії.

Друга основа - фармакотерапія. При опіоїдній залежності застосовують такі препарати, як бупренорфін і метадон, що знижують потяг і симптоми абстиненції, а також налтрексон, що блокує дію опіоїдів. Підбір і ведення цієї терапії повністю належать до компетенції лікаря. Третя основа, що визначає стійкість результату, - психотерапія, яка допомагає розпізнати механізми залежності та давати раду з потягом і зривами. Самої лише відміни ліків рідко достатньо - чому сили волі замало, ми пояснюємо в тексті про самостійний вихід із залежності. Спеціалізовану допомогу пропонують лікування лікарської залежності та терапія залежностей. Мета лікування - не разова відміна таблетки, а стійка зміна стосунків із ліками та повернення до життя без них.

Часті запитання

Чи викликає трамадол залежність? Через який час?

Так, трамадол - це опіоїд, і він може призвести до залежності, особливо за тривалого приймання чи доз, вищих за рекомендовані. Інструкція із застосування вказує, що під час лікування можуть розвинутися толерантність, а також психічна й фізична залежність. Єдиного часового порогу, після якого залежність неминуча, не існує - ризик зростає з дозою, тривалістю приймання та індивідуальною схильністю, тому трамадол слід приймати в найменшій ефективній дозі та якомога коротше.

Чи викликає залежність безрецептурний кодеїн?

Кодеїн, який приймають коротко й у терапевтичних дозах, зазвичай не викликає залежності, але зловживання ним може призвести як до фізичної, так і до психічної залежності. З цієї причини безрецептурний продаж препаратів із кодеїном у Польщі обмежують фармацевти. Особливо вразливі люди, які приймають засоби з кодеїном заради сп'яніння, а не для лікування болю чи кашлю.

Чи можуть парацетамол та ібупрофен викликати залежність?

Ні. Парацетамол і нестероїдні протизапальні препарати, такі як ібупрофен, не діють на опіоїдні рецептори й не викликають залежності. Однак їх регулярне зловживання шкідливе для печінки, нирок і шлунка, тому й ці ліки не варто приймати в надмірі чи довше, ніж потрібно.

Як безпечно відмінити знеболювальні?

Опіоїдне знеболювальне відміняють поступово, знижуючи дозу за погодженим із лікарем планом, а не за один день. Різке припинення посилює абстинентний синдром і підвищує ризик зриву. Якщо приймання ліків вийшло з-під контролю, найбезпечніше рішення - консультація в лікаря або в центрі лікування залежностей, де відміна проходить під наглядом і з симптоматичним прикриттям.

Скільки тривають симптоми опіоїдної абстиненції?

При опіоїдах короткої дії гострі симптоми починаються через 6-36 годин після останньої дози, досягають піку на 1-3 добу й минають протягом 5-14 днів. Легші скарги, такі як порушення сну, знижений настрій і потяг до ліків, можуть зберігатися довше, іноді кілька місяців, що є однією з причин зривів та аргументом на користь продовження терапії після детоксикації.