Зависимость от обезболивающих - опиоиды

Обезболивающие кажутся безопасными. Самые распространённые мы покупаем без рецепта, принимаем после травмы или процедуры, считаем обычной частью домашней аптечки. Другие, прежде всего опиоиды, такие как трамадол и кодеин, действуют значительно сильнее и могут привести к зависимости даже при приёме строго по назначению врача. Поляки входят в число мировых лидеров по потреблению обезболивающих, а продажи одних только опиоидов выросли в стране на 255% за два десятилетия (OSOZ, 2002-2021). Зависимость от обезболивающих развивается незаметно: доза растёт, лекарство перестаёт помогать, а попытка отказа заканчивается недомоганием, которое легко спутать с возвращением боли. В этой статье мы объясняем, какие обезболивающие вызывают зависимость, как распознать физические и психические симптомы, как протекает опиоидная абстиненция и в чём состоит эффективное лечение, от детоксикации до психотерапии.

Коротко

• Зависимость вызывают прежде всего обезболивающие из группы опиоидов (трамадол, кодеин, морфин, оксикодон). Распространённые безрецептурные средства на основе ибупрофена, парацетамола или ацетилсалициловой кислоты зависимости не вызывают.
• Зависимость развивается через толерантность: организм привыкает к лекарству, та же доза действует слабее, и человек принимает большее количество, чтобы вернуть прежнее обезболивание или подъём настроения.
• Резкий отказ от опиоида вызывает абстинентный синдром, напоминающий тяжёлый грипп. Первые симптомы обычно появляются в течение 6-36 часов после последней дозы и усиливаются за 1-3 дня.
• Лечение включает детоксикацию под контролем врача, фармакотерапию (в том числе бупренорфин и налтрексон) и психотерапию. Самостоятельный резкий отказ обычно неэффективен и опасен.

Какие обезболивающие вызывают зависимость?

Зависимость вызывают обезболивающие из группы опиоидов, потому что они действуют на опиоидные рецепторы в мозге, отвечающие не только за подавление боли, но и за чувство удовольствия. Чаще всего в Польше злоупотребляют трамадолом, кодеином, морфином, оксикодоном, дигидрокодеином и фентанилом. Кодеин также входит в состав некоторых безрецептурных обезболивающих и противокашлевых препаратов, поэтому фармацевты обязаны ограничивать его продажу. Масштаб проблемы растёт: по данным OSOZ, продажи опиоидов в Польше выросли на 255% в период с 2002 по 2021 год (с 4,80 до 11,08 млн упаковок), а число доступных препаратов увеличилось с 58 до 293.

Опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - в чём разница

Не каждое обезболивающее вызывает зависимость. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен, напроксен), парацетамол и метамизол действуют по другому механизму и не стимулируют систему вознаграждения, поэтому зависимости не вызывают. Это не значит, что они безвредны: злоупотребление ими нагружает печень, почки и пищеварительный тракт, а сочетание с другими веществами бывает рискованным (об этом мы пишем в статье об обезболивающих после алкоголя). Поэтому, выбирая безрецептурное обезболивающее, стоит проверить в инструкции, нет ли в составе кодеина.

Как развивается зависимость от обезболивающих?

Опиоидная зависимость развивается постепенно и обычно начинается с медицински обоснованного лечения боли. Со временем появляется толерантность: опиоидные рецепторы становятся менее чувствительными, и прежней дозы уже не хватает. Человек увеличивает количество лекарства или сокращает интервалы между приёмами, часто не осознавая, что превышает рекомендации. Параллельно закрепляется психическая зависимость - лекарство начинает регулировать не только боль, но и напряжение, тревогу и настроение. Это тот же механизм системы вознаграждения, который движет другими зависимостями (мы описываем его в тексте о механизмах зависимости).

От боли к зависимости - когда лекарство перестаёт лечить?

В классификации DSM-5 опиоидное расстройство (opioid use disorder) диагностируют на основе набора критериев, таких как потеря контроля над количеством принимаемого лекарства, сильное желание его принять (тяга, craving), продолжение приёма несмотря на вред и симптомы абстиненции. DSM-5 вводит градацию тяжести на лёгкую, умеренную и тяжёлую. Исследования показывают, что проблема не ограничивается людьми, покупающими наркотики - в одной когорте пациентов, длительно получавших опиоиды при хронической боли, частота опиоидных расстройств в течение жизни достигала 41,3% (Boscarino и соавт., 2015, PMID 26316838). О зависимости говорят тогда, когда лекарство перестаёт служить лечению боли, а его приём становится самоцелью.

Симптомы зависимости от обезболивающих - физические, психические и поведенческие

Симптомы зависимости от обезболивающих делятся на три области: физическую, психическую и поведенческую. Чем больше из них проявляется одновременно, тем выше вероятность, что это зависимость, а не обычное лечение боли.

К физическим симптомам относятся рост толерантности (потребность во всё больших дозах), симптомы абстиненции после пропущенной дозы, сонливость или, наоборот, возбуждение, запоры, сужение зрачков, тошнота и слабость. Психические симптомы - это прежде всего тяга к лекарству, раздражительность и тревога, когда его нет, сниженное настроение и убеждение, что без таблетки нельзя функционировать. Поведенческие симптомы касаются изменения поведения: получение рецептов у нескольких врачей, покупка лекарства в разных аптеках, сокрытие количества принимаемых таблеток, пренебрежение обязанностями и отдаление от близких. Зависимость часто сочетается с другими веществами - опиоиды иногда смешивают с алкоголем или успокоительными, о чём мы пишем в статье о перекрёстной зависимости и что значительно повышает риск опасного для жизни угнетения дыхания.

Опиоидный абстинентный синдром - течение и риски

Опиоидный абстинентный синдром - это совокупность симптомов, появляющихся после резкого прекращения или снижения дозы лекарства, к которому организм успел привыкнуть. Характерные жалобы напоминают тяжёлый грипп: боли в мышцах и суставах, тревога, бессонница, насморк, слезотечение, зевота, озноб, гусиная кожа, тошнота, рвота, понос и расширение зрачков. Инструкция по применению трамадола дополнительно перечисляет возбуждение, тревогу, нервозность, дрожь и желудочно-кишечные симптомы, а в редких случаях панические атаки, галлюцинации, парестезии, шум в ушах и нарушения сознания.

Сколько длятся симптомы опиоидной абстиненции?

Течение зависит от конкретного лекарства, дозы и длительности приёма. При опиоидах короткого действия первые симптомы обычно появляются через 6-36 часов после последней дозы, пик приходится на 1-3 сутки, а острая фаза проходит в течение 5-14 дней. Часть симптомов, таких как нарушения сна, сниженное настроение и тяга к лекарству, могут сохраняться неделями, а иногда несколько месяцев. Опиоидный абстинентный синдром редко напрямую угрожает жизни, в отличие от отмены алкоголя или успокоительных, но несёт реальные риски: обезвоживание после сильной рвоты и поноса и передозировку при срыве, когда после периода воздержания толерантность снижается, а человек возвращается к прежней дозе. Поэтому отмена должна быть постепенной и под медицинским наблюдением.

Лечение зависимости от обезболивающих

Лечение зависимости от обезболивающих опирается на три основы: детоксикацию, фармакотерапию и психотерапию. Первый этап - детоксикация, то есть контролируемая отмена лекарства. Инструкция по применению трамадола прямо рекомендует постепенно снижать дозу, а не прекращать приём резко, чтобы ограничить симптомы абстиненции. Для облегчения жалоб применяют симптоматическое лечение, в том числе клонидин, уменьшающий тревогу, потливость и боли. Как проходит детоксикация в условиях центра, мы описываем в статье о лечении наркомании.

Вторая основа - фармакотерапия. При опиоидной зависимости применяют такие препараты, как бупренорфин и метадон, снижающие тягу и симптомы абстиненции, а также налтрексон, блокирующий действие опиоидов. Подбор и ведение этой терапии полностью относятся к компетенции врача. Третья основа, определяющая стойкость результата, - психотерапия, которая помогает распознать механизмы зависимости и справляться с тягой и срывами. Одной только отмены лекарства редко достаточно - почему силы воли мало, мы объясняем в тексте о самостоятельном выходе из зависимости. Специализированную помощь предлагают лечение лекарственной зависимости и терапия зависимостей. Цель лечения - не разовая отмена таблетки, а устойчивое изменение отношений с лекарством и возвращение к жизни без него.

Часто задаваемые вопросы

Вызывает ли трамадол зависимость? Через какое время?

Да, трамадол - это опиоид, и он может привести к зависимости, особенно при длительном приёме или дозах выше рекомендованных. Инструкция по применению указывает, что во время лечения могут развиться толерантность, а также психическая и физическая зависимость. Единого временного порога, после которого зависимость неизбежна, не существует - риск растёт с дозой, длительностью приёма и индивидуальной предрасположенностью, поэтому трамадол следует принимать в наименьшей эффективной дозе и как можно короче.

Вызывает ли зависимость безрецептурный кодеин?

Кодеин, принимаемый кратко и в терапевтических дозах, обычно не вызывает зависимости, но злоупотребление им может привести как к физической, так и к психической зависимости. По этой причине безрецептурную продажу препаратов с кодеином в Польше ограничивают фармацевты. Особенно подвержены риску люди, принимающие средства с кодеином ради опьяняющего эффекта, а не для лечения боли или кашля.

Могут ли парацетамол и ибупрофен вызывать зависимость?

Нет. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, не действуют на опиоидные рецепторы и не вызывают зависимости. Однако их регулярное злоупотребление вредно для печени, почек и желудка, поэтому и эти лекарства не следует принимать в избытке или дольше, чем необходимо.

Как безопасно отменить обезболивающие?

Опиоидное обезболивающее отменяют постепенно, снижая дозу по согласованному с врачом плану, а не за один день. Резкое прекращение усиливает абстинентный синдром и повышает риск срыва. Если приём лекарства вышел из-под контроля, самое безопасное решение - консультация у врача или в центре лечения зависимостей, где отмена проходит под наблюдением и с симптоматическим прикрытием.

Сколько длятся симптомы опиоидной абстиненции?

При опиоидах короткого действия острые симптомы начинаются через 6-36 часов после последней дозы, достигают пика на 1-3 сутки и проходят в течение 5-14 дней. Более лёгкие жалобы, такие как нарушения сна, сниженное настроение и тяга к лекарству, могут сохраняться дольше, иногда несколько месяцев, что является одной из причин срывов и аргументом в пользу продолжения терапии после детоксикации.